直抗陽(yáng)性導(dǎo)致交叉配血次側(cè)不合的腫瘤患者紅細(xì)胞輸注療效觀察

王娜，陳玉娟

（福建省腫瘤醫(yī)院輸血科，福建 福州350014）

·實(shí)驗(yàn)研究·

直抗陽(yáng)性導(dǎo)致交叉配血次側(cè)不合的腫瘤患者紅細(xì)胞輸注療效觀察

王娜，陳玉娟

（福建省腫瘤醫(yī)院輸血科，福建 福州350014）

目的 觀察微柱凝膠法直抗（DAT）陽(yáng)性交叉配血次側(cè)不合的腫瘤患者紅細(xì)胞輸注療效。方法 收集2014年1月-2015年12月期間我院交叉配血主側(cè)相合次側(cè)不合，DAT陽(yáng)性的25例輸血腫瘤患者作為實(shí)驗(yàn)組，隨機(jī)挑選100例同類型疾病但配血主次側(cè)均相合且DAT陰性的患者作為對(duì)照組，比較兩組白蛋白 （ALB）、球蛋白 （GLB）以及輸血前后的膽紅素（TBIL、DBIL、IBIL）、血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞壓積（Hct）、紅細(xì)胞（RBC）；并評(píng)估紅細(xì)胞輸注的臨床療效。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組輸血前后的Hb、Hct、RBC顯著性升高（P＜0.05），TBIL、DBIL、IBIL無(wú)明顯變化（P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組比對(duì)照組GLB顯著性升高（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組TBIL、DBIL、IBIL、ALB以及輸血前后血象的變化無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。實(shí)驗(yàn)組無(wú)效輸血率16%，與對(duì)照組無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。結(jié)論 紅細(xì)胞輸注對(duì)于DAT陽(yáng)性導(dǎo)致交叉配血次側(cè)不合的腫瘤患者是安全有效的。

交叉配血；次側(cè)凝集；直接抗人球蛋白試驗(yàn)；紅細(xì)胞輸注療效

直接抗人球蛋白試驗(yàn) （direct antiglobulin test，DAT）用于檢測(cè)在患者體內(nèi)致敏紅細(xì)胞的不完全抗體和（或）補(bǔ)體。引起DAT陽(yáng)性的疾病很多，如：自身免疫性疾病、新生兒溶血病、血液病、癌癥、藥物誘導(dǎo)引起的一些疾病等。癌癥患者發(fā)生貧血是癌細(xì)胞與患者機(jī)體相互作用的結(jié)果，治療腫瘤通常采用手術(shù)、化療或放療的方法，患者常因出血、骨髓抑制、外周血象持續(xù)降低等癥狀需要輸血［1］。由于疾病的特殊性，紅細(xì)胞輸注療效與其存在相關(guān)性，大量文獻(xiàn)討論輸血療效的相關(guān)因素［2-4］，卻鮮少將DAT陽(yáng)性導(dǎo)致交叉配血試驗(yàn)中次側(cè)不合因素卻納入討論范疇。筆者將對(duì)本院25例DAT陽(yáng)性腫瘤患者的輸血資料進(jìn)行回顧性分析，評(píng)價(jià)其輸血后的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　材料與方法

1.1臨床資料入選與排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴入選標(biāo)準(zhǔn)：選取微柱凝膠卡交叉配血實(shí)驗(yàn)主側(cè)相合次側(cè)不合，DAT陽(yáng)性，其凝集度均高于或等于次側(cè)凝集強(qiáng)度且紅細(xì)胞自身對(duì)照陰性的患者設(shè)定為實(shí)驗(yàn)組。選取本院輸血腫瘤患者中微柱凝膠卡交叉配血實(shí)驗(yàn)相合，直接抗球蛋白試驗(yàn)陰性的患者作為對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組不規(guī)則抗體篩查陰性，且輸血前及輸血后24h內(nèi)需查血常規(guī)，輸血后48h內(nèi)需查肝功。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：排除由于人為因素、纖維蛋白原含量過(guò)高和供者抗篩陽(yáng)性導(dǎo)致DAT陽(yáng)性的病例，不包括手術(shù)中出血、溶血性貧血和大量補(bǔ)液使血液稀釋以及消化道出血等內(nèi)科疾病需要輸血的患者，僅指手術(shù)前后以及放化療血紅蛋白下降需要調(diào)整Hb的輸血患者，剔除對(duì)膽紅素有直接影響的膽道疾病及臨床診斷排除自身免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anaemia，AIHA）疾病。

1.2一般資料收集2014年1月-2015年12月期間本院住院ABO、Rh（D）同型輸血病例作為研究對(duì)象。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)篩選、監(jiān)測(cè)和評(píng)估，總計(jì)25例微柱凝膠卡交叉配血實(shí)驗(yàn)主側(cè)相合次側(cè)不合，DAT陽(yáng)性，其凝集度均高于或等于次側(cè)凝集強(qiáng)度，而又有必要進(jìn)行輸血治療的病例入選實(shí)驗(yàn)組（男性13例，年齡53～85歲；女性12例，年齡34～73歲），其中胃癌8例，腸癌和淋巴瘤各2例、肺癌、卵巢癌和宮頸癌各3例，多發(fā)性骨髓瘤1例、其余3例。同時(shí)隨機(jī)抽取同時(shí)間段同病種且微柱凝膠卡交叉配血實(shí)驗(yàn)相合，DAT陰性的輸血患者100例作為對(duì)照組。

1.3儀器與試劑低離子微柱凝膠卡、微柱凝膠卡專用孵育器及離心機(jī)均由達(dá)亞美公司提供；不規(guī)則抗體篩查細(xì)胞、血型檢測(cè)卡由戴安娜公司提供；反定型紅細(xì)胞由江陰力博生物醫(yī)藥有限公司提供；聚凝胺試劑由上海血液生物醫(yī)藥有限公司提供。

1.4檢測(cè)方法腫瘤患者輸血前常規(guī)做ABO、Rh （D）血型復(fù)檢和不規(guī)則抗體篩查，微柱凝膠法交叉配血嚴(yán)格按達(dá)亞美配血系統(tǒng)使用說(shuō)明進(jìn)行操作，微柱凝膠法主側(cè)不凝集、次側(cè)凝集者做受血者直接抗人球蛋白試驗(yàn)、自身對(duì)照和供者的不規(guī)則抗體篩查。

1.5血液輸注及來(lái)源隨機(jī)選擇同型ABO、Rh（D）濾白懸浮紅細(xì)胞輸注，血液均來(lái)自福建省血液中心。

1.6檢驗(yàn)結(jié)果所有患者檢測(cè)輸血前后48h內(nèi)血清白蛋白（ALB）、球蛋白（GLB）、總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、間接膽紅素（IBIL）。

1.7輸血不良反應(yīng)觀察與紅細(xì)胞輸血療效評(píng)價(jià)所有患者輸血過(guò)程中及輸血后嚴(yán)密觀察輸血不良反應(yīng)；輸濾白懸浮紅細(xì)胞后24h內(nèi)復(fù)查Hb，并與輸血前最末次檢測(cè)相比如果Hb沒(méi)有升高到預(yù)期值，并在排除繼續(xù)失血、血液被稀釋等原因，且臨床未見溶血性輸血反應(yīng)體征后，視為紅細(xì)胞無(wú)效輸注［5］。

①以全血量為標(biāo)準(zhǔn)，各種紅細(xì)胞制劑折算為對(duì)應(yīng)全血量，供者Hb（g/L）為正常參考值的上限計(jì)算；②兒童按0.09L/kg計(jì)；③檢驗(yàn)誤差。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，同組內(nèi)輸血前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組樣品均數(shù)間的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1紅細(xì)胞輸注療效觀察實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組輸血前后Hb、Hct、RBC的比較見表1，2；實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組輸血無(wú)效率比較見表3。

表1　實(shí)驗(yàn)組Hb、Hct、RBC輸血前后的比較（±s）

表1　實(shí)驗(yàn)組Hb、Hct、RBC輸血前后的比較（±s）

輸血前輸血后t值P值Hb（g/L）　Hct（%）　RBC（×1012/L）68.72±10.58 81.04±10.68 -4.098 ＜0.05 21.55±3.50 24.51±3.04 -3.193 ＜0.05 2.52±0.61 2.93±0.58 -2.482 ＜0.05

表2　對(duì)照組Hb、Hct、RBC輸血前后的比較（±s）

表2　對(duì)照組Hb、Hct、RBC輸血前后的比較（±s）

輸血前輸血后t值P值Hb（g/L）　Hct（%）　RBC（×1012/L）67.63±15.04 77.82±15.31 -2.327 ＜0.05 20.82±4.10 23.66±4.27 -2.313 ＜0.05 2.49±0.47 2.81±0.49 -2.350 ＜0.05

表3　實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組輸血無(wú)效率比較

2.2輸血不良反應(yīng)觀察 觀察患者輸血后是否發(fā)生遲發(fā)型溶血性輸血反應(yīng)（包括發(fā)熱、黃疸及血紅蛋白尿），結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者均未發(fā)生發(fā)熱、黃疸、血紅蛋白尿，即無(wú)1例患者發(fā)生明確的遲發(fā)型溶血性輸血反應(yīng)?；颊咻斞昂髮?shí)驗(yàn)組和對(duì)照組輸血前后TBIL、DBIL和IBIL的比較見表4，5；實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組TBIL、DBIL、IBIL、ALB、GLB以及輸血前后Hb、Hct、RBC變化的比較見表6。

3　討論

雖然DAT陽(yáng)性是診斷AIHA的一個(gè)重要指標(biāo)，但是DAT陽(yáng)性并不意味一個(gè)人紅細(xì)胞存活期的縮短。醫(yī)院患者有10%，獻(xiàn)血員中有1：1000至1：9000的人會(huì)有陽(yáng)性的DAT，而沒(méi)有免疫溶血性的臨床表現(xiàn)。本研究發(fā)現(xiàn)DAT陽(yáng)性患者的ALB與對(duì)照組無(wú)顯著性差異，GLB含量卻明顯高于同類型病患者，且有1例多發(fā)性骨髓瘤患者GLB達(dá)到71g/L時(shí)，免疫球蛋白G（IgG）（74.1mg/L）相應(yīng)升高，主要是由于M蛋白病理性升高所致。雖然沒(méi)有對(duì)實(shí)驗(yàn)組統(tǒng)一檢測(cè)免疫球蛋白含量，但我們是否可以懷疑患者的免疫功能確實(shí)有改變？這些患者球蛋白增高是可能導(dǎo)致免疫球蛋白非特異性黏附于紅細(xì)胞上的原因之一［6］，且有18例DAT陽(yáng)性患者在50歲以上，老年人因人體自然衰老所致機(jī)體新陳代謝緩慢，當(dāng)血漿中某些蛋白質(zhì)尤其是纖維蛋白原和球蛋白增高時(shí)，可促使紅細(xì)胞表面電荷發(fā)生改變，引起細(xì)胞膜特定部位出現(xiàn)蛋白連接現(xiàn)象，形成檸檬狀紅細(xì)胞，蛋白連結(jié)是紅細(xì)胞黏性增高的最早跡象［7］。

表4　實(shí)驗(yàn)組輸血前后膽紅素比較（±s）

表4　實(shí)驗(yàn)組輸血前后膽紅素比較（±s）

輸血前輸血后t值P值TBIL（μmol/L）　DBIL（μmol/L）　IBIL（μmol/L）12.12±9.24 16.42±16.03 -1.161 ＞0.05 3.79±3.97 5.65±9.52 -0.902 ＞0.05 8.33±5.51 10.77±7.20 -1.343 ＞0.05

表5　對(duì)照組輸血前后膽紅素比較（±s）

表5　對(duì)照組輸血前后膽紅素比較（±s）

輸血前輸血后t值P值TBIL（μmol/L）　DBIL（μmol/L）　IBIL（μmol/L）15.00±9.30 18.54±12.28 -1.125 0.05 5.19±3.78 6.31±6.23 -0.754 0.05 9.82±6.41 12.23±7.09 -1.238 0.05

表6　實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組輸血前后Hb、Hct、RBC的變化以及TBIL、DBIL、IBIL、ALB、GLB的比較（±s）

表6　實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組輸血前后Hb、Hct、RBC的變化以及TBIL、DBIL、IBIL、ALB、GLB的比較（±s）

注：由于輸血量的差異，已將Hb上升值進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，即輸注每2U紅細(xì)胞24h內(nèi)Hb改變值=2*（輸注后Hb-輸注前Hb）/申請(qǐng)單紅細(xì)胞實(shí)際輸注量（簡(jiǎn)稱“2△Hb/U”），輸注每2U紅細(xì)胞24h內(nèi)Hct改變值簡(jiǎn)稱“2△Hct/U”，輸注每2U紅細(xì)胞24h內(nèi)RBC改變值簡(jiǎn)稱“2△RBC/U”。

2△Hb/U（g/L）2△Hct/U（%）　2△RBC/U （×1012/L）　TBIL（μmol/L）DBIL（μmol/L）IBIL（μmol/L）ALB（g/L）　GLB（g/L）實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t值P值12.32±4.73 10.19±7.59 1.171 ＞0.05 2.96±1.35 2.84±2.38 0.216 ＞0.05 0.42±0.19 0.32±0.25 1.049 ＞0.05 12.12±9.24 15.00±9.30 -1.089 ＞0.05 3.79±3.97 5.19±3.78 -1.262 ＞0.05 8.33±5.51 9.82±6.41 -0.871 ＞0.05 29.15±4.62 27.73±4.03 1.143 ＞0.05 34.61±11.1 26.85±7.57 2.849 ＜0.05

輸注紅細(xì)胞懸液是為了改善機(jī)體的缺氧狀況，從而提高了臨床治療效果。如果輸紅細(xì)胞后Hb的實(shí)際升高值并沒(méi)有達(dá)到預(yù)期升高值，那么輸血的主要目的就未達(dá)到，即為輸注無(wú)效。輸注無(wú)效不僅會(huì)耽誤患者的最佳治療時(shí)機(jī)，增加患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，還會(huì)造成嚴(yán)重的血液資源浪費(fèi)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于血容量正常的成年貧血患者輸注400ml全血或由此制備紅細(xì)胞可提高 Hb10g/L或Hct0.03，未達(dá)到此指標(biāo)者應(yīng)視為效果不佳［8］。本研究特別排除在輸血過(guò)程中有活動(dòng)性出血或大量補(bǔ)液使血液稀釋的病例，并且患者Hb值是每次輸血前最末次檢測(cè)與輸注后24h內(nèi)檢測(cè)結(jié)果，則該值能真實(shí)反應(yīng)患者輸血時(shí)貧血狀況，是紅細(xì)胞輸注效果主要標(biāo)識(shí)之一［9］，更有文獻(xiàn)認(rèn)為Hb/Hct作為一項(xiàng)客觀指標(biāo)用于評(píng)價(jià)受血者輸注紅細(xì)胞后的療效，具有較強(qiáng)指導(dǎo)意義［10］。實(shí)驗(yàn)組達(dá)到或接近達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)，且升高的Hb、Hct、RBC值與對(duì)照組相比無(wú)顯著性差異，說(shuō)明DAT陽(yáng)性的患者輸血大部分有效。但是仍有4次的無(wú)效輸血，分析其原因，發(fā)現(xiàn)其中1例放、化療病人骨髓Ⅳ抑制，由于多能干細(xì)胞及紅細(xì)胞前體細(xì)胞壞死，引起血液中促紅細(xì)胞生成素水平下降，影響紅細(xì)胞的生成，且該病人處于癌癥晚期，惡性腫瘤患者呈惡病質(zhì)狀態(tài)，機(jī)體呈現(xiàn)慢性消耗狀態(tài)，輸注的紅細(xì)胞也會(huì)迅速被破壞導(dǎo)致輸注效果不佳；2例處于術(shù)后感染階段；還有1例有多次輸血史。這與對(duì)照組20次輸血無(wú)效的原因類似。這說(shuō)明輸血無(wú)效與是否有輸血反應(yīng)、輸血次數(shù)、既往輸血量、妊娠次數(shù)等免疫因素可能有著密切的關(guān)系［11］。非免疫因素如發(fā)熱、感染、彌散性血管內(nèi)凝血、骨髓移植、肝脾腫大和藥物等也會(huì)導(dǎo)致紅細(xì)胞輸血療效下降［12］，因此DAT陽(yáng)性并不是導(dǎo)致輸血無(wú)效的真正原因。

對(duì)于DAT陽(yáng)性患者輸血時(shí)成分血的選擇，大多數(shù)醫(yī)生都選擇洗滌紅細(xì)胞，主要是為了減少輸異體血引起的溶血反應(yīng)，因此洗滌紅細(xì)胞適合AIHA患者，但是他們都忽略了洗滌紅細(xì)胞在洗滌過(guò)程中紅細(xì)胞發(fā)生機(jī)械性損傷、使紅細(xì)胞脆性增加，從而導(dǎo)致紅細(xì)胞壽命縮短，降低了輸血效果，再者由于洗滌紅細(xì)胞保存期只有24h，不適合于搶救用血［13］。本研究中DAT陽(yáng)性患者選擇輸注濾白懸浮紅細(xì)胞，同時(shí)我們把溶血性疾病最為敏感的指標(biāo)之一——膽紅素［14］，作為患者輸血前后溶血情況的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。在剔除對(duì)膽紅素有直接影響的膽道疾病的前題下，25例入選對(duì)象的研究發(fā)現(xiàn)，輸注濾白懸浮紅細(xì)胞前后的膽紅素均變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且均未發(fā)生發(fā)熱、黃疸、血紅蛋白尿，即無(wú)1例患者發(fā)生明確的遲發(fā)型溶血性輸血反應(yīng)。說(shuō)明輸注濾白懸浮紅細(xì)胞后沒(méi)有溶血不良反應(yīng)發(fā)生，輸入的血液是相合的。并且輸血后大部分?jǐn)y氧情況得到改善，因此DAT陽(yáng)性的非AIHA患者輸注普通紅細(xì)胞是安全有效的［15］。

對(duì)于腫瘤病人而言，輸血的負(fù)面影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于它的正面效應(yīng)。多種腫瘤臨床研究表明，輸血患者較不輸血患者預(yù)后差，腫瘤復(fù)發(fā)率高，且腫瘤復(fù)發(fā)率與輸血量呈正相關(guān)，進(jìn)而影響患者生存率。因此要求臨床醫(yī)生應(yīng)以積極治療原發(fā)病為主，聯(lián)合應(yīng)用紅細(xì)胞生成素，刺激造血生成以減少輸血次數(shù)也是降低致敏的策略之一，同時(shí)嚴(yán)格把控輸血指針，能不輸血的盡量不輸血，能少輸血的盡量不多輸血。

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Observation of RBC transfusion efficacy of tumor patients with hypo-side agglutination due to positive direct antiglobulin test in cross match blood test

Wang Na1，Chen Yujuan.Department of Blood Transfusion，F(xiàn)ujian Provincial Tumor Hospital.

Objective To observe RBC transfusion efficacy of tumor patients with hypo-side agglutination due to positive direct antiglobulin test（DAT）in cross match blood test.Methods 25 cases of tumor patients with positive DAT and hypo-side agglutination in cross matching with microcolumn gel assay were collected from Jan.2014 to Dec.2015 and set as study group.100 cases of routine transfusion patients with negative DAT and both sides matching in cross matching with microcolumn gel assay were set as control group.Parameters of ALB，GLB and TBIL，DBIL，IBIL，Hb，RBC count and Hct of all the patients in the two groups before and 24 hours after transfusion were detected and compared.Results The values of TBIL，DBIL，IBIL of the patients in study group showed no significant differences before and after transfusion（P＞0.05）.while Hb，RBC count and Hct showed significant differences（P＜0.05）.Comparing the two groups，GLB were significant different（P＜0.05）.TBIL，DBIL，IBIL，ALB and the indices of hemogram showed no significant differences before and after transfusion（P＞0.05）.and transfusion ineffective rate of the study group was 16%，which had no significant differences（P＞0.05），compared with the control group.Conclusion RBC transfusion efficacy of tumor patients with hypo-side agglutination due to positive DAT in cross match blood test is safe and effective.

Crossmatch；Hypo-side agglutination；Direct antiglobulin test；RBC transfusion efficacy

R446.62，R457.1

A

1674-1129（2016）04-0431-04

10.3969/j.issn.1674-1129.2016.04.007

王娜，女，1980年12月出生，主管技師，碩士，本科，主要研究方向：臨床輸血，E-mail：534138491@qq.com

（2016-04-07；

2016-06-30）