輸尿管鏡術(shù)后泌尿道感染發(fā)病率及其危險(xiǎn)因素

李衛(wèi)平，王 振，王施廣，張 斌，黃 創(chuàng)，王養(yǎng)民（蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院，甘肅蘭州 730050）

輸尿管鏡術(shù)后泌尿道感染發(fā)病率及其危險(xiǎn)因素

李衛(wèi)平，王 振，王施廣，張 斌，黃 創(chuàng)，王養(yǎng)民
（蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院，甘肅蘭州 730050）

目的 探討輸尿管鏡術(shù)后感染的發(fā)病率及其危險(xiǎn)因素。方法 回顧性分析2002—2011年某院接受輸尿管鏡檢查或輸尿管鏡下碎石術(shù)患者，收集其年齡、性別、既往史、合并癥、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、血常規(guī)、是否留置導(dǎo)尿管或輸尿管內(nèi)支架以及抗菌藥物的使用等臨床資料，對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。結(jié)果 輸尿管鏡術(shù)后泌尿道感染的發(fā)病率為3.77%（20/531），其中輸尿管鏡檢查術(shù)后泌尿道感染的發(fā)病率為5.84%（9/154），高于輸尿管鏡碎石術(shù)后的2.92%（11/377）（χ2=5.47，P=0.02）。術(shù)后感染患者以腎盂腎炎最常見（15例），分離主要病原菌為大腸埃希菌（6株）。預(yù)防性使用不同種類抗菌藥物者泌尿道感染發(fā)病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.185）。菌尿癥、腎積水、留置導(dǎo)尿管、術(shù)后無內(nèi)支架管置入、未預(yù)防性使用抗菌藥物患者泌尿道感染發(fā)病率較高（均P＜0.05）。結(jié)論 菌尿癥、腎積水、留置導(dǎo)尿管、術(shù)后無內(nèi)支架管置入、輸尿管鏡檢查術(shù)、未預(yù)防性使用抗菌藥物是輸尿管鏡術(shù)后泌尿道感染的危險(xiǎn)因素。

輸尿管；輸尿管鏡；泌尿道感染；并發(fā)癥；危險(xiǎn)因素

輸尿管鏡檢查術(shù)或輸尿管鏡下碎石術(shù)是檢查及治療上泌尿道疾病的常用方法，并且對泌尿道狹窄及腎積水嚴(yán)重程度有很好的評估作用。然而，上述操作可能會引起感染，進(jìn)而對手術(shù)療效產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響。預(yù)防性使用抗菌藥物在泌尿外科各種侵入性檢查及手術(shù)中被廣泛應(yīng)用，以預(yù)防手術(shù)部位感染，減少腎盂腎炎、前列腺炎、附睪炎及膿毒癥等并發(fā)癥的發(fā)生［1—3］。輸尿管鏡已廣泛應(yīng)用于臨床多年，但針對輸尿管鏡術(shù)后感染的研究報(bào)道較少，故進(jìn)一步探索其發(fā)病率和危險(xiǎn)因素對于此類感染的防治具有重要的意義。

1　對象與方法

1.1研究對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：2002—2011年在某三級甲等醫(yī)院泌尿外科行輸尿管鏡下檢查術(shù)或輸尿管鏡下碎石術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)前3 d內(nèi)體溫≥38℃或≤36℃；血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109/L或＜4 ×109/L；尿或血細(xì)菌培養(yǎng)陽性的泌尿道感染患者。

1.2 泌尿道感染（含膿毒血癥）診斷標(biāo)準(zhǔn) 輸尿管鏡術(shù)后1月內(nèi)出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛或寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腰背部疼痛、肋脊角壓痛或尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、血培養(yǎng)陽性或出現(xiàn)膿毒癥均被定義為感染性并發(fā)癥［4—5］。

1.3觀察指標(biāo) 收集患者的年齡、性別、既往史、合并癥、是否留置導(dǎo)尿管或輸尿管內(nèi)支架以及抗菌藥物的使用情況等資料。記錄患者各項(xiàng)指標(biāo)，包括患者的基本信息，術(shù)前術(shù)后患者的體溫、心率、尿培養(yǎng)、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)，手術(shù)時(shí)間以及抗菌藥物的使用情況。

1.4 危險(xiǎn)因素分層分類 患者年齡＞65歲為老年患者。腎小球?yàn)V過率＜60 mL/min/1.73 m2為腎功能不全。以Cietak等［6］的報(bào)道為參考劃分腎積水等級：尿路無擴(kuò)張（1級）；腎盂輕微擴(kuò)大但無變形（2級）；腎盂、腎盞同時(shí)呈中等程度擴(kuò)張（3級）；腎盂、腎盞嚴(yán)重?cái)U(kuò)張（4級），其中2級及以上為腎積水。菌尿癥為術(shù)前尿中菌落數(shù)＞104CFU/mL。1 h為手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間。預(yù)防性抗菌藥物的使用時(shí)間分為術(shù)前12～24 h、術(shù)前3～12 h及術(shù)前3 h內(nèi)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P ≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般資料 共納入531例患者，平均年齡59.07（32～83）歲，男性310例（58.38%），女性221例（41.62%）。

2.2輸尿管鏡術(shù)后感染發(fā)生情況 輸尿管鏡下碎石術(shù)377例（71.00%），輸尿管鏡檢查術(shù)154例（29.00%）。術(shù)后共發(fā)生泌尿道感染20例（3.77%），其中輸尿管鏡下碎石術(shù)11例（2.92%），輸尿管鏡檢查術(shù)后9例（5.84%），兩類手術(shù)術(shù)后泌尿道感染發(fā)病率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 5.47，P=0.02）。20例術(shù)后感染患者中急性腎盂腎炎15例（75.00%），急性前列腺炎1例（5.00%），急性附睪炎1例（5.00%），感染部位不明3例（15.00%）。分離病原菌8株，其中大腸埃希菌6株，腸球菌屬和金黃色葡萄球菌各1株。

2.3抗菌藥物使用種類與術(shù)后感染發(fā)病率 預(yù)防性使用不同種類抗菌藥物共5組（喹諾酮類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物、其他類抗菌藥物），各組患者術(shù)后感染發(fā)病率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.185）。見表1。

表1　輸尿管鏡患者預(yù)防性使用不同種類抗菌藥物術(shù)后感染發(fā)病率Table 1 Incidence of postoperative infection in patients undergoing ureteroscopy after receiving antimicrobial prophylaxis

2.4抗菌藥物使用時(shí)間與術(shù)后感染發(fā)病率 根據(jù)術(shù)前抗菌藥物不同使用時(shí)間，分為A組（術(shù)前12～24 h）、B組（術(shù)前＞3 h，且≤12 h）、C組（術(shù)前≤3 h），三組患者術(shù)后感染發(fā)病率分別為5.79%（7/ 121）、5.26%（2/38）和2.65%（9/340），各組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.06，P=0.22）。

2.5危險(xiǎn)因素分析 菌尿癥、腎積水、導(dǎo)尿管留置、檢查術(shù)后無內(nèi)支架管置入、碎石術(shù)后無內(nèi)支架管置入、未預(yù)防性使用抗菌藥物、輸尿管鏡檢查術(shù)（與碎石術(shù)相比）均是發(fā)生輸尿管鏡術(shù)后泌尿道感染的危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）。而以年齡、糖尿病、放射治療和化學(xué)治療（放化療）病史、腎功能不全、手術(shù)持續(xù)時(shí)間等因素分層的各組患者術(shù)后感染發(fā)病率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

表2　輸尿管鏡術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素分析Table 2 Risk factors of UTI following ureteroscopy

3　討論

感染是目前泌尿外科手術(shù)或操作術(shù)后的主要并發(fā)癥之一，預(yù)防性使用抗菌藥物通?？蓽p少術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生。泌尿道的手術(shù)操作包括：應(yīng)用于下泌尿道的導(dǎo)尿管置入、膀胱鏡檢查、尿動力學(xué)檢查、經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢，以及應(yīng)用于上泌尿道的逆行性腎盂造影、輸尿管鏡檢查術(shù)、輸尿管內(nèi)支架置入術(shù)及經(jīng)皮腎造口術(shù)。報(bào)道顯示，重癥監(jiān)護(hù)病房患者導(dǎo)尿術(shù)后泌尿道感染發(fā)病率為4.60%，膀胱鏡檢查術(shù)后并發(fā)泌尿道感染、發(fā)病率為2.20～7.80%［7—9］。研究［10—11］表明，預(yù)防性使用抗菌藥物可顯著降低經(jīng)直腸前列腺穿刺術(shù)后發(fā)熱、泌尿道感染的發(fā)病率。Rane等［12］報(bào)道，膀胱鏡檢查術(shù)后應(yīng)用單次抗菌藥物，泌尿道感染的發(fā)病率由21%下降至1%～5%。但是，有關(guān)輸尿管鏡術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物的療效卻鮮有報(bào)道。

在泌尿外科不同疾病的操作診治過程中，預(yù)防性使用抗菌藥物的臨床療效并不確定。Peschers等［13］認(rèn)為預(yù)防性使用抗菌藥物對尿失禁患者尿動力檢查術(shù)后的泌尿道感染卻無防治作用。一般認(rèn)為：若患者尿培養(yǎng)陰性，一些簡單的診斷性操作如膀胱鏡檢查、尿動力學(xué)檢查可不必預(yù)防性使用抗菌藥物；相反，對于既往有菌尿癥、導(dǎo)尿管置入及泌尿道感染病史的患者，預(yù)防性使用抗菌藥物則顯得尤為重要［14］。前列腺穿刺活檢則除外，所有患者必須預(yù)防性使用抗菌藥物。結(jié)合本次研究顯示，與圍手術(shù)期未預(yù)防性使用抗菌藥物相比較，預(yù)防性使用抗菌藥物可以降低輸尿管鏡術(shù)后泌尿道感染的發(fā)病率。

目前，輸尿管鏡檢查術(shù)及輸尿管鏡下碎石術(shù)被廣泛應(yīng)用。研究［15］表明，上泌尿道術(shù)后發(fā)生感染的患者較少，與本次研究相似。預(yù)防性使用抗菌藥物的效果尚未肯定，治療應(yīng)區(qū)分危險(xiǎn)因素較少的手術(shù)（輸尿管鏡檢查術(shù)、輸尿管鏡內(nèi)支架置入術(shù)）和危險(xiǎn)因素較多的手術(shù)（輸尿管近端的輸尿管碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)［16］）。診斷性輸尿管鏡檢查術(shù)后感染發(fā)病率較輸尿管鏡下碎石術(shù)高，其原因可能與輸尿管鏡檢查術(shù)常伴有組織活檢，引發(fā)出血、組織損傷等，增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。此外，若置入輸尿管內(nèi)支架，診斷性輸尿管鏡檢查術(shù)及輸尿管鏡下碎石術(shù)后的感染發(fā)病率均降低，這與內(nèi)支架置入后促進(jìn)尿液排泄有關(guān)。另外，研究［17—18］顯示，引起泌尿道感染的主要致病菌為大腸埃希菌，與本研究結(jié)果一致。

歐洲泌尿協(xié)會指南推薦，預(yù)防性使用抗菌藥物應(yīng)于術(shù)前2 h內(nèi)，最長不應(yīng)超過術(shù)前3 h。1992年Classen等［19］報(bào)道了預(yù)防性抗菌藥物使用時(shí)間與清潔或污染切口感染發(fā)病率之間的關(guān)系：術(shù)前2 h使用抗菌藥物，切口感染發(fā)病率最低（0.60%），術(shù)后3 h使用感染發(fā)病率高達(dá)2.40%。此外，術(shù)后3～24 h應(yīng)用抗菌藥物，感染發(fā)病率升至3.3%。術(shù)前2 ～24 h應(yīng)用抗菌藥物，感染發(fā)病率為3.80%，高于術(shù)前2 h感染發(fā)病率的6.7倍。本研究術(shù)前3 h及以內(nèi)使用抗菌藥物者泌尿道感染發(fā)病率為2.35%，而術(shù)前12～24 h、術(shù)前＞3 h且≤12 h給予抗菌藥物者發(fā)病率分別為5.79%、5.26%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量偏小相關(guān)。預(yù)防用藥組泌尿道感染發(fā)病率低于未預(yù)防用藥組，說明此類手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物可以降低感染的發(fā)生，因此有預(yù)防用藥的必要。另外，對于預(yù)防性使用不同抗菌藥物的患者而言，其術(shù)后泌尿道感染的發(fā)病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明使用不同種類敏感抗菌藥物對于預(yù)防感染的效果基本相同，但該結(jié)果仍需大樣本驗(yàn)證。

Grabe等［20］指出，菌尿癥、輸尿管內(nèi)支架、經(jīng)皮腎造口作為感染危險(xiǎn)因素具有明確的證據(jù)，但年齡、腎功能不全、手術(shù)時(shí)間、糖尿病及術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物等因素則無明確依據(jù)。Matsumoto等［15］則認(rèn)為，腎積水、菌尿癥為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素。結(jié)合本次研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)方式、術(shù)前菌尿癥、腎積水、導(dǎo)尿管留置、術(shù)后無輸尿管內(nèi)支架置入可作為感染的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，本研究表明輸尿管鏡檢查術(shù)后泌尿道感染的發(fā)病率高于輸尿管鏡下碎石術(shù)后感染的發(fā)病率。術(shù)前菌尿癥、腎積水、留置導(dǎo)尿管、術(shù)后無輸尿管內(nèi)支架置入、術(shù)前未預(yù)防性使用抗菌藥物是輸尿管鏡術(shù)后泌尿道感染的危險(xiǎn)因素。

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（本文編輯：周鵬程）

Incidence and risk factors of urinary tract infection after ureteroscopy

LI Wei-ping，WANG Zhen，WANG Shi-guang，ZHANG Bin，HUANG Chuang，WANG Yang-min（Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Command，Lanzhou730050，China）

Objective To evaluate the incidence and risk factors of urinary tract infection（UTI）following uret-eroscopy.Methods Patients undergoing ureteroscopy examination or ureteroscopic lithotripsy in a hospital between 2002 and 2011 were analyzed retrospectively，clinical data of patients were collected and analyzed，including age，sex，history，complication，urine routine test，urine culture，blood routine test，urethral catheterization，ureteral stent placing and antimicrobial use.Results Incidence of UTI following ureteroscopy was 3.77%（20/531），UTI fol-lowing ureteroscopy examination was higher than ureteroscopic lithotripsy（5.84%［9/154］vs 2.92%［11/377］）. Pyelonephritis was the main infection type（n=15），the main pathogen was Escherichia coli（n=6），there was no statistical difference in UTI among patients receiving different types of antimicrobial prophylaxis（P=0.185）. Patients with bacteriuria，hydronephrosis，urethral catheterization，without ureteral stent placing，and without re-ceiving antimicrobial prophylaxis had higher incidence of URI（all P＜0.05）.Conclusion Bacteriuria，hydronephro-sis，urethral catheterization，without postoperative ureteral stent placing，ureteroscopy examination，and without receiving antimicrobial prophylaxis are risk factors of UTI following ureteroscopy.

ureter；ureteroscopy；urinary tract infection；complication；risk factor ［Chin J Infect Control，2016，15（4）：246—249］

R693

A

1671—9638（2016）04—0246—04

10.3969/j.issn.1671-9638.2016.04.007

2015—06—28

全軍醫(yī)藥衛(wèi)生科研計(jì)劃資助項(xiàng)目（CLZ12J004）

李衛(wèi)平（1979—），男（漢族），甘肅省蘭州市人，副主任醫(yī)師，主要從事泌尿系結(jié)石研究。

王養(yǎng)民 E-mail：13919931420@163.com