臨床藥師干預(yù)Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用的效果評價(jià)

陶 敏，張?jiān)麦希某鞘械诙嗣襻t(yī)院，山東聊城 252600）

臨床藥師干預(yù)Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用的效果評價(jià)

陶 敏，張?jiān)麦?br/>（聊城市第二人民醫(yī)院，山東聊城 252600）

目的 評價(jià)臨床藥師干預(yù)Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用的效果。方法 對某院2014年1—12月收治的1 398例Ⅰ類切口手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中2014年1—6月收治的633例患者作為干預(yù)前組；2014年7—12月收治的765例患者作為干預(yù)后組（設(shè)置臨床藥師，加強(qiáng)對合理用藥的管理與控制），比較干預(yù)前后患者圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物情況。結(jié)果 干預(yù)前后兩組圍手術(shù)期患者抗菌藥物預(yù)防性使用率分別為56.71%和28.37%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=113.26，P＜0.05）。干預(yù)前、后兩組患者抗菌藥物品種選擇合理率分別為60.45%、89.86%，給藥時(shí)機(jī)合理率分別為49.58%、82.49%，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物療程≤24 h者分別為11.42%、29.95%，療程＞24 h者分別為88.58%、70.05%，聯(lián)合用藥比率分別為10.31%、0，干預(yù)前后比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。干預(yù)前后兩組患者Ⅰ類切口感染發(fā)病率分別為0.79%（5/633）、0.26% （2/765），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.255）。結(jié)論 通過臨床藥師對Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用干預(yù)，其使用率顯著下降，使該院抗菌藥物管理工作更加規(guī)范化、科學(xué)化和制度化。

臨床藥師；干預(yù)；圍手術(shù)期；Ⅰ類切口；抗菌藥物；合理用藥

［Chin J Infect Control，2016，15（4）：269—271，276］

圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用對預(yù)防手術(shù)部位感染、減少耐藥菌株的產(chǎn)生均具有重要意義。但目前臨床醫(yī)生用藥往往受到經(jīng)驗(yàn)局限、相關(guān)知識缺乏等各種因素影響，導(dǎo)致抗菌藥物濫用情況產(chǎn)生，故某院設(shè)置臨床藥師，通過使用專業(yè)知識，主動干預(yù)臨床抗菌藥物的使用，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后加強(qiáng)對合理用藥工作的管理與控制。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取某院2014年1—12月收治的Ⅰ類切口手術(shù)患者1 398例，其中Ⅰ類切口手術(shù)包括乳房切除術(shù)、甲狀腺切除術(shù)、腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)、顱腦手術(shù)、骨折內(nèi)固定術(shù)、骨折內(nèi)固定取出術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、皮膚軟組織手術(shù)等清潔手術(shù)。設(shè)定2014年1—6月收治的633例患者為干預(yù)前組，其中男性278例，女性355例；2014年7—12月收治的765例患者為干預(yù)后組，其中男性358例，女性407例。兩組患者間的性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、基礎(chǔ)疾病等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。詳見表1。

表1　干預(yù)前后兩組Ⅰ類切口手術(shù)患者一般資料比較Table 1 Comparison in general information between pre-and post-intervention groups of patients undergoing type I incisional surgery

1.2方法 采用回顧性調(diào)查方法，根據(jù)衛(wèi)生行政部門相關(guān)要求設(shè)計(jì)外科圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物調(diào)查表，對1 398例患者圍手術(shù)期抗菌藥物的使用情況：包括選藥合理性、給藥時(shí)間、用法與用量、使用療程、聯(lián)合用藥等進(jìn)行調(diào)查。

1.3判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（38號文件）以及《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等要求，結(jié)合該院實(shí)際情況，制定抗菌藥物合理應(yīng)用評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，從用藥指征、選藥品種、用法與用量、術(shù)前給藥、術(shù)后用藥，以及有無聯(lián)合用藥等方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)評價(jià)。

1.4統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料樣本率比較采用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1抗菌藥物預(yù)防性使用情況 干預(yù)前后兩組圍手術(shù)期患者抗菌藥物預(yù)防性使用率分別為56.71% 和28.37%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=113.26，P＜0.05）。詳見表2。

表2　干預(yù)前后兩組Ⅰ類切口手術(shù)患者圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用情況Table 2 Perioperative antimicrobial prophylaxis in pre-and post-intervention groups of patients undergoing type I incisional surgery

2.2抗菌藥物合理性使用情況 干預(yù)前、后兩組患者抗菌藥物品種選擇合理率、給藥時(shí)機(jī)合理率、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物療程合理率、聯(lián)合用藥比率比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

2.3Ⅰ類切口感染情況 干預(yù)前、后兩組患者Ⅰ類切口感染發(fā)病率分別為0.79%（5/633）和0.26% （2/765），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.255）。

表3　干預(yù)前后兩組患者圍手術(shù)期抗菌藥物的合理使用情況Table 3 Rational perioperative antimicrobial use in pre-and post-intervention groups of patients

3　討論

近年來，國家對抗菌藥物合理應(yīng)用問題越來越重視，也越來越意識到臨床藥師在抗菌藥物管理中發(fā)揮重要作用。2012年下發(fā)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號）［1］中，明確了藥師在醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用中的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，要求藥師提供支持、指導(dǎo)用藥、參與管理，對未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，造成嚴(yán)重后果的，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方等情況未進(jìn)行干預(yù)且無正當(dāng)理由的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其藥物調(diào)劑資格。

雖然經(jīng)過幾年綜合治理，但目前我國抗菌藥物濫用現(xiàn)象并未得到完全改善［2］?？咕幬锊缓侠響?yīng)用與臨床醫(yī)生抗菌藥物知識缺乏、合理用藥意識淡漠、利益驅(qū)使、使用監(jiān)管不力，以及患者等因素有關(guān)，臨床藥師可利用其特殊藥學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)和臨床“橋梁”身份，在使用過程監(jiān)管中發(fā)揮其重要作用［3］。國內(nèi)許多醫(yī)院對抗菌藥物的干預(yù)措施中均包含了臨床藥師參與管理內(nèi)容，雖然取得了一定效果［4—5］，但大多數(shù)醫(yī)院對抗菌藥物管理均為事后評價(jià)和兌現(xiàn)獎(jiǎng)罰，而對事前把關(guān)、過程監(jiān)管措施較少，未能對臨床藥師的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)進(jìn)行明確，未能建立強(qiáng)力有效的運(yùn)行機(jī)制，管理工作僅僅是以行政處罰為主，導(dǎo)致臨床醫(yī)生的依從性降低［6—7］。

早在20世紀(jì)80年代國際上就提出抗菌藥物管理概念，但由于各國醫(yī)療保健體系不同，所采取的具體管理措施也有所區(qū)別。多數(shù)國家采取以技術(shù)干預(yù)為主的抗菌藥物管理措施，此種管理方法被稱為抗菌藥物導(dǎo)向計(jì)劃（antibiotic stewardship program ASP）［8—9］。國外很多學(xué)者認(rèn)為，抗菌藥物臨床應(yīng)用管理目標(biāo)在于提高抗菌藥物應(yīng)用水平，遏制細(xì)菌耐藥發(fā)展勢頭，管理應(yīng)是基于技術(shù)規(guī)范行為［10］。美國感染病學(xué)會（IDSA）和美國醫(yī)療保健流行病學(xué)學(xué)會（SHEA）2007年聯(lián)合發(fā)布的指南［11］，在循證基礎(chǔ)上提出了ASP兩項(xiàng)核心策略：帶有干預(yù)和反饋的用藥后審核及限制策略。這兩項(xiàng)策略在促進(jìn)抗菌藥物合理使用和減少醫(yī)療費(fèi)用方面均有肯定效果，其中限制策略就包括在使用抗菌藥物前提出申請或?qū)懨骼碛桑ㄓ盟幥皩徍伺鷾?zhǔn)），專家審核后，可能批準(zhǔn)用藥或者提出更改意見。該策略的優(yōu)點(diǎn)是能夠在抗菌治療開始就起到控制作用，而且常常可以迅速節(jié)約抗菌藥物費(fèi)用［11］。限制策略已被證明為最直接和最有效的使抗菌藥物使用減少和費(fèi)用下降的策略。

該院采取臨床藥師干預(yù)控制抗菌藥物使用就是在借鑒國外限制策略的基礎(chǔ)上，聯(lián)合該院具體情況，重點(diǎn)加強(qiáng)術(shù)前抗菌藥物合理使用，加強(qiáng)臨床藥師管理權(quán)限。臨床藥師手術(shù)前一日對抗菌藥物使用醫(yī)囑進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)囑立即和主管醫(yī)生進(jìn)行溝通，要求主管醫(yī)生對不合格醫(yī)囑進(jìn)行更改或停止，若主管醫(yī)生不遵守執(zhí)行，臨床藥師有權(quán)利停止其手術(shù)；另外，還通過流程設(shè)計(jì)、信息技術(shù)干預(yù)等措施加強(qiáng)術(shù)中、術(shù)后抗菌藥物的監(jiān)管。將事后處罰變?yōu)槭虑爸笇?dǎo)干預(yù)，提高了依從性，較大程度上減少了圍手術(shù)期抗菌藥物不合理應(yīng)用的情況。圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率下降至28.37%，符合Ⅰ類切口預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物＜30%的標(biāo)準(zhǔn)；干預(yù)后患者抗菌藥物品種選擇合理率、給藥時(shí)機(jī)合理率、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物療程合理性均高于干預(yù)前，干預(yù)后未再出現(xiàn)聯(lián)合用藥現(xiàn)象，且干預(yù)前后Ⅰ類切口感染發(fā)病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，臨床藥師全程干預(yù)管理圍手術(shù)期抗菌藥物使用效果顯著。通過臨床藥師干預(yù)，強(qiáng)化了臨床藥師職能，增強(qiáng)了外科醫(yī)生合理應(yīng)用抗菌藥物意識，使該院抗菌藥物管理工作更規(guī)范化、科學(xué)化和制度化。

［1］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法［S］.北京，2012.

［2］ 高巍.監(jiān)管戰(zhàn)書［J］.中國醫(yī)院院長，2011，（7）：46—53.

［3］ 王效然，張舟.發(fā)揮臨床藥師作用促進(jìn)抗菌藥物合理使用［J］.山西醫(yī)藥雜志，2013，42（6）：706—707.

［4］ 買金榮，李煜.臨床藥師干預(yù)抗菌藥物使用強(qiáng)度控制的實(shí)踐體會［J］.新疆醫(yī)學(xué)，2013，43：137—140.

［5］ 于磊，張蕊，徐珽.臨床藥師通過PDCA模式干預(yù)外科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用管理［J］.中國藥業(yè)，2013，22（16）：62—63.

［6］ 李瀟，張衛(wèi)東，程立華.行政干預(yù)對住院患者抗菌藥物合理應(yīng)用的影響［J］.中國藥業(yè)，2013，22（21）：46—48.

［7］ 吳彬.采取干預(yù)措施前后抗菌藥物應(yīng)用分析［J］.中國感染控制雜志，2007，6（5）：351—352.

［8］ Duguid M，Crulckshank M.Antimicrobial stewardship in Australian hospital 2011［M］.Sydney：Australian Commission on Safety and Quality in Health Care，2011：15—25.

［9］ Ho PL，Wong SY.Reducing bacterial resistance with IMPACT［M］.4th Ed.Hongkong Hongkong：Hospital Authority，2005：87—102.

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［11］Owens RC Jr.Antimicrobial stewardship：concepts and strate-gies in the 21st century［J］.Diagn Microbiol Infect Dis，2008，61（1）：110—128.

（本文編輯：劉思娣）

Effectiveness of clinical pharmacists'intervention in antimicrobial prophylaxis in type I incisional surgery

TAO Min，ZHANG Yue-sheng（The Second People's Hospital of Liaocheng，Liaocheng252600，China）

Objective To evaluate effectiveness of clinical pharmacists'intervention in perioperative antimicrobial use in type I incisional surgery.Methods Clinical data of 1 398 patients undergoing type I incisional surgery in a hospital between January and December 2014 were analyzed retrospectively，633 patients who underwent surgery between January and June were as pre-intervention group，765 patients who underwent surgery between July and December were as post-intervention group（clinical pharmacists were assigned to strengthen the management and control of rational antimicrobial use），antimicrobial prophylaxis between pre-intervention group and post-interven-tion group were compared.Results In pre-and post-intervention groups，antimicrobial prophylaxis were 56.71% and 28.37%respectively（χ2=113.26，P＜0.05）.Rational selection rates of antimicrobial types were 60.45%and 89.86%respectively，rational rates of administration time were 49.58%and82.49%respectively，the rates of anti-microbial prophylaxis course≤24 hours were 11.42%and 29.95%respectively，＞24 hours were 88.58%and 70.05%respectively，combination antimicrobial use were 10.31%and 0respectively，the differences between before and after intervention were all statistically significant（all P＜0.05）.Incidence of surgical site infection in pre-and post-intervention groups were 0.79%（5/633）and 0.26%（2/765）respectively（P=0.255）.Conclusion Through clini-cal pharmacists'intervention in perioperative antimicrobial prophylaxis in type I incisional surgery，antimicrobial prophylax-is rate decreased dramatically，antimicrobial management is more standardized，scientific and systematic.

clinical pharmacist；intervention；perioperative period；type I incisional surgery；antimicrobial agent；rational drug use

R969.3

A

1671—9638（2016）03—0269—04

10.3969/j.issn.1671-9638.2016.04.013

2015—06—20

陶敏（1979—），女（漢族），山東省臨清市人，主管護(hù)師，主要從事醫(yī)院感染管理研究。

陶敏 E-mail：13676352277@163.com