集束化護(hù)理干預(yù)措施預(yù)防新生兒呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的效果

宗小敏，王?？ㄒ速e市第一人民醫(yī)院，四川宜賓 644000）

集束化護(hù)理干預(yù)措施預(yù)防新生兒呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的效果

宗小敏，王模奎
（宜賓市第一人民醫(yī)院，四川宜賓 644000）

目的 探討集束化護(hù)理干預(yù)措施對(duì)預(yù)防新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的效果。方法 選擇符合標(biāo)準(zhǔn)的新生兒80例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，兩組新生兒均給予常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上實(shí)施VAP防控集束化護(hù)理措施。比較兩組新生兒VAP發(fā)病率、平均住新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）時(shí)間、平均住院費(fèi)用等。結(jié)果 共監(jiān)測(cè)80例新生兒，試驗(yàn)組與對(duì)照組各40例。新生兒VAP發(fā)病率試驗(yàn)組為21.21‰，對(duì)照組為35.04‰；新生兒平均住NICU時(shí)間試驗(yàn)組（17.84±4.03）d，對(duì)照組（23.50±4.81）d；新生兒平均住院費(fèi)用試驗(yàn)組（26 200.71 ±389.45）元，對(duì)照組（38 506.36±582.13）元；試驗(yàn)組新生兒VAP發(fā)病率、平均住NICU時(shí)間、平均住院費(fèi)用與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論 集束化護(hù)理干預(yù)措施能有效預(yù)防VAP的發(fā)生，減少新生兒住NICU時(shí)間，降低住院費(fèi)用，提高護(hù)理質(zhì)量和滿意度。

集束化護(hù)理；護(hù)理干預(yù)；新生兒；機(jī)械通氣；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎；醫(yī)院感染

［Chin J Infect Control，2016，15（4）：266—268］

危重新生兒常需呼吸機(jī)輔助呼吸，可有效提高搶救成功率、改善生存狀態(tài)，但也帶來(lái)相應(yīng)并發(fā)癥，如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneu-monia，VAP），可導(dǎo)致新生兒機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加等［1］。2013年12月—2014年12月，本研究對(duì)新生兒VAP防控集束化護(hù)理措施進(jìn)行了效果評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選擇符合標(biāo)準(zhǔn)的新生兒80例，按照入院先后順序排序，單數(shù)劃為試驗(yàn)組，雙數(shù)劃為對(duì)照組，每組各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU），且經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣≥48 h；（2）機(jī)械通氣前未發(fā)生肺部感染；（3）監(jiān)護(hù)人同意進(jìn)入本研究且簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）機(jī)械通氣＜48 h者；（2）機(jī)械通氣前已發(fā)生肺部感染者；（3）因文化程度、聽(tīng)力或智力等因素，監(jiān)護(hù)人無(wú)法有效交流者。

1.2護(hù)理措施 兩組新生兒均給予常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上實(shí)施VAP集束化護(hù)理干預(yù)措施。

1.2.1常規(guī)護(hù)理 （1）無(wú)菌操作和手衛(wèi)生制度：醫(yī)護(hù)人員在接觸新生兒前后均應(yīng)按六步洗手法進(jìn)行手衛(wèi)生，治療過(guò)程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則［2］。（2）病房管理：保持病房?jī)?nèi)溫、濕度適宜，溫度22～24℃，濕度55%～65%；采用十萬(wàn)級(jí)層流凈化NICU病房，保持空氣培養(yǎng)菌落數(shù)≤4 CFU/平皿·15 min；嚴(yán)格探視制度，探視人員進(jìn)入病房前均要更換隔離衣等［3］。（3）鼻飼護(hù)理：鼻飼速度緩慢、均勻，一次性鼻飼量不能過(guò)大，減少胃內(nèi)潴留量和胃內(nèi)容物反流，以防吸入呼吸道。（4）呼吸道管理：加強(qiáng)呼吸機(jī)管路管理，及時(shí)傾倒呼吸機(jī)管路內(nèi)的冷凝水，每周更換一次呼吸機(jī)管路；新生兒呼吸道內(nèi)有痰鳴音或血氧飽和度突然降低時(shí)及時(shí)吸痰，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)10 s，盡量減少對(duì)新生兒呼吸道的機(jī)械性刺激，保護(hù)呼吸道黏膜的完整。

1.2.2集束化護(hù)理干預(yù)措施 （1）抬高床頭：若新生兒病情許可，則取半臥位（抬高床頭15～30°），以增加新生兒舒適度，防止食物反流與誤吸；每2 h翻身1次，促進(jìn)局部血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡發(fā)生。（2）聲門下吸引：應(yīng)用帶有聲門下吸引裝置的氣囊套管，有氣道分泌物時(shí)行聲門下吸引，通過(guò)負(fù)壓直接吸出積聚在氣囊上方的分泌物［4］。（3）程序化鎮(zhèn)靜：責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，并對(duì)其鎮(zhèn)靜程度和意識(shí)狀態(tài)定時(shí)評(píng)估，為醫(yī)生調(diào)整鎮(zhèn)靜劑的用量和維持時(shí)間提供依據(jù)。（4）預(yù)防消化道潰瘍：應(yīng)用呼吸機(jī)通氣治療期間，合理使用H2受體抑制劑和質(zhì)子泵抑制劑，預(yù)防消化道潰瘍的發(fā)生，有效避免胃內(nèi)容物反流。（5）口腔護(hù)理：每天8∶00、13∶00及20∶00，責(zé)任護(hù)士對(duì)新生兒口腔狀況進(jìn)行評(píng)估，并進(jìn)行口腔護(hù)理，有口腔感染者進(jìn)行口腔細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)致病菌種類選用合適的口腔護(hù)理溶液，如真菌感染者選用2% ～3%的碳酸氫鈉溶液，每日2～6次口腔護(hù)理，局部涂制霉菌素3次。

1.3新生兒VAP診斷標(biāo)準(zhǔn) 接受機(jī)械通氣治療48 h后及撤機(jī)、拔管48 h內(nèi)，滿足條件（1）及其他3項(xiàng)中2項(xiàng)即可診斷［5—6］：（1）胸部X線影像可見(jiàn)新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤(rùn)陰影；（2）發(fā)熱T＞38℃或＜36℃；（3）外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L或＜4× 109/L；（4）氣道、支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。

1.4新生兒VAP發(fā)病率計(jì)算方法 參照《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南》［6］，VAP發(fā)病率=VAP例數(shù)/使用呼吸機(jī)總?cè)諗?shù)×1 000‰。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般資料 共監(jiān)測(cè)80例新生兒，試驗(yàn)組與對(duì)照組各40例。試驗(yàn)組新生兒男性23例，女性17例，平均胎齡為（35.97±1.59）周，平均出生體重為（2 025.83±103.20）g；對(duì)照組新生兒男性25例，女性15例，平均胎齡為（32.83±1.35）周，平均出生體重為（2 020.93±112.60）g。兩組新生兒在性別、胎齡、出生體重、發(fā)病日齡及疾病類型方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），資料具有可比性。見(jiàn)表1。

表1　兩組新生兒一般資料比較Table 1 Comparison in general data of two groups of neo-nates

2.2VAP發(fā)病率、平均住NICU時(shí)間及住院費(fèi)用比較 試驗(yàn)組40例新生兒共計(jì)使用呼吸機(jī)613 d，13例新生兒發(fā)生VAP，發(fā)病率為21.21‰，對(duì)照組40例新生兒使用呼吸機(jī)685 d，24例發(fā)生VAP，發(fā)病率為35.04‰；試驗(yàn)組新生兒平均住NICU時(shí)間（17.84±4.03）d，對(duì)照組新生兒平均住NICU時(shí)間（23.50±4.81）d；試驗(yàn)組新生兒平均住院費(fèi)用（26 200.71±389.45）元，對(duì)照組新生兒平均住院費(fèi)用（38 506.36±582.13）元；試驗(yàn)組新生兒VAP發(fā)病率、平均住NICU時(shí)間、平均住院費(fèi)用與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表2　兩組新生兒VAP發(fā)病率、平均住NICU時(shí)間及住院費(fèi)用比較Table 2 Comparison of incidence of VAP，average length of NICU stay，and average hospitalization expense between two groups of neonates

3　討論

集束化護(hù)理是國(guó)外專科護(hù)理領(lǐng)域正在開(kāi)展的集一系列護(hù)理措施為一體的綜合護(hù)理方案，是實(shí)施“循證實(shí)踐指南”的一種有效方法［7—8］。VAP集束化護(hù)理干預(yù)措施主要包括抬高床頭、程序化鎮(zhèn)靜、預(yù)防消化道潰瘍、預(yù)防深靜脈栓塞和口腔護(hù)理5個(gè)方面，但循證醫(yī)學(xué)中推薦而未列入呼吸機(jī)集束化護(hù)理中的措施，對(duì)預(yù)防VAP也具有積極的作用［9］。本研究中試驗(yàn)組VAP發(fā)病率、平均住NICU時(shí)間、平均住院費(fèi)用均低于對(duì)照組，從而能減輕新生兒家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高家屬對(duì)新生兒治療的積極性，有利于新生兒治療。通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)，體位干預(yù)，即床頭抬高15～30°，有利于胃排空和食物消化，有利于食物依靠消化道自身動(dòng)力作用進(jìn)入小腸，能有效預(yù)防因床頭太低而產(chǎn)生嘔吐、誤吸和胃內(nèi)細(xì)菌逆向定植［10—11］。同時(shí)，床頭抬高能改善肺部功能，減輕心肺負(fù)擔(dān)。所以，半臥位是呼吸機(jī)集束化護(hù)理干預(yù)的必要措施之一。其次，實(shí)施程序化鎮(zhèn)靜可以減少呼吸機(jī)使用的平均日數(shù)，Kress等［12］研究指出，實(shí)施程序化鎮(zhèn)靜后平均呼吸機(jī)使用日數(shù)由原來(lái)的7.3 d減少至4.9 d。另外有學(xué)者提出了胃—肺感染路徑的學(xué)說(shuō)，即胃腸道的細(xì)菌可通過(guò)細(xì)菌移位后影響肺的防御機(jī)能，引起VAP［13］。新生兒極易發(fā)生胃食道反流，抑酸藥物應(yīng)用，能有效預(yù)防胃內(nèi)容物的反流、誤吸、細(xì)菌定植等?？谇磺鍧嵖梢杂行p少口腔細(xì)菌數(shù)量，防止口腔內(nèi)細(xì)菌移行，維持口腔的防御體系，降低VAP發(fā)病率。

綜上所述，以上集束化護(hù)理干預(yù)措施將理論與實(shí)踐相結(jié)合，充分將“循證醫(yī)學(xué)指南”轉(zhuǎn)化為實(shí)踐，將傳統(tǒng)的被動(dòng)護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)護(hù)理，能有效預(yù)防新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，減少住NICU時(shí)間，提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)新生兒康復(fù)。

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（本文編輯：曾翠）

Effect of care bundle on preventing neonatal ventilator-associated pneumonia

ZONG Xiao-min，WANG Muo-kui（The First People's Hospital of Yibin，Yibin644000，China）

Objective To evaluate effect of care bundle on preventing neonatal ventilator-associated pneumonia （VAP）.Methods Eighty neonates who met the inclusion criteria were selected and randomly divided into trial group and control group，two groups of neonates were both given routine nursing care，trial group were implemen-ted care bundle to prevent VAP on the basis of routine nursing care.Incidence of VAP，average length of neonatal intensive care unit（NICU）stay，and average hospitalization expense were compared between two groups of neo-nates.Results A total of 80 neonates were monitored，trial group and control group were both 40 cases.Incidence of VAP in trial group and control group were 21.21‰and35.04‰respectively（P＜0.05）；average length of NICU stay in trial group and control group were（17.84±4.03）d and（23.50±4.81）d respectively（P＜0.05）；average hospitalization expense in trial group and control group were（26 200.71±389.45）yuan and（38 506.36±582.13）yuan respectively（P＜0.05）.Conclusion Care bundle can effectively prevent the occurrence of VAP，reduce the length of NICU stay，decrease hospitalization expense，and improve nursing quality and satisfaction.

care bundle；nursing intervention；neonate；mechanical ventilation；ventilator-associated pneumonia；healthcare-associated infection

R181.3+2

A

1671—9638（2016）04—0266—03

10.3969/j.issn.1671-9638.2016.04.012

2015—07—10

宗小敏（1968—），女（漢族），四川省宜賓市人，副主任護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理管理研究。

宗小敏 E-mail：YBZongXM@163.com