益氣祛風(fēng)、宣痹化飲方治療過(guò)敏性鼻炎哮喘綜合征的臨床觀察*

史鎖芳　王德鈞　楊繼兵　祁永健　張小樸　尹碩淼（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

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益氣祛風(fēng)、宣痹化飲方治療過(guò)敏性鼻炎哮喘綜合征的臨床觀察*

史鎖芳王德鈞楊繼兵祁永健張小樸尹碩淼
（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

目的 觀察益氣祛風(fēng)、宣痹化飲方對(duì)過(guò)敏性鼻炎哮喘綜合征（CARAS）（風(fēng)痰哮）的臨床療效。方法120例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組兩組各75例，治療組運(yùn)用益氣祛風(fēng)、宣痹化飲方（湯劑），口服治療；對(duì)照組運(yùn)用沙美特羅氟替卡松粉吸入劑，吸入治療；孟魯司特鈉片口服。4周為1療程，觀察3個(gè)月。對(duì)比兩組治療前后癥狀積分、肺功能指標(biāo)、嗜酸粒細(xì)胞（EOS）、IgE。結(jié)果 兩組治療4周、3月后，兩組總有效率差別不大（P＞0.05）；治療3月后，治療組的臨床控制率84.00%優(yōu)于對(duì)照組的64.44%（P＜0.05）。治療4周、3月后，兩組與治療前比較，主要證候評(píng)分均改善（均P＜0.05），且治療組治療3月后主要證候評(píng)分改善均優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。治療4周、3月后，兩組與治療前比較，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均改善（均P＜0.05），且治療組治療4周、3月后FEV1%、EOS、IgE改善均優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。兩組治療前后肝腎功能、心電圖等安全指標(biāo)無(wú)異常變化。咽喉部不適感、清嗓的發(fā)生率，對(duì)照組有 22人次，占 48.89%；頭昏不適發(fā)生率，對(duì)照組有15人次，占33.33%，治療組未見(jiàn)明顯不適反應(yīng)。結(jié)論 益氣祛風(fēng)、宣痹化飲方治療過(guò)敏性鼻炎哮喘綜合征（CARAS）（風(fēng)痰哮證）療效可靠，安全性高。

過(guò)敏性鼻炎哮喘綜合征（CARAS）風(fēng)痰哮益氣祛風(fēng)、宣痹化飲方臨床療效

【Abstract】Objective：To observe the clinical effect of Yiqi Qufeng Xuanbi Huayin Decoction on combined allergic rhinitis and asthma syndrome（CARAS）.Methods：120 cases were randomly divided in to the treatment group and the control group，75 cases in each.The treatment group orally took Yiqi Qufeng Xuanbi Huayin Decoction，while the control group took salmeterol and fluticasone propionate powder，plus oral montelukast sodium tablets.The treatment course lasted for 4 weeks with 3 months′observation.Symptom score，lung function index，EOS and IgE were compared before and after treatment.Results：3 months after 4 weeks′treatment，there was little difference between the two groups in total effect rate（P＞0.05）；the clinical control rate of the treatment group was 84.00%，superior to that of the control group 64.44%（P＜0.05）.The main symptom score was improved in both groups，and the treatment group was superior to the control group（P＜0.05）.Compared with before treatment，the laboratory indexes were both improved（P＜0.05），and the improvement of FEV1%，EOS and IgE in the treatment group was superior to those of the control group（P＜0.05）.Before and after treatment，there were no abnormal changes in the security index，such as liver and kidney function and electrocardiogram.In the conrol group，there were 22 cases with throat discomfort and the incidence of throat clearing，accounted for 48.89%，and 15 cases with dizziness and discomfort，accounted for 33.33%，while there was no obvious adverse reaction in the treatment group.Conclusion：Yiqi Qufeng Xuanbi Huayin Decoction has a reliable effect on CARAS with high security.

【Key words】CARAS；Anemophlegmatic asthma；Yiqi Qufeng Xuanbi Huayin Decoction；Clinical effect

世界變態(tài)反應(yīng)組織（WAO）已經(jīng)正式提出過(guò)敏性鼻炎哮喘綜合征（CARAS）這一新的醫(yī)學(xué)診斷術(shù)語(yǔ)［1］，它是鼻部、支氣管的變態(tài)反應(yīng)性疾病，常常由過(guò)敏性鼻炎（AR）和支氣管哮喘（BA）同時(shí)并存，并相互影響。兩者除了臨床表現(xiàn)不同外，在病因?qū)W、發(fā)病機(jī)制和病理改變等方面均極為相似。近年來(lái)該綜合征的發(fā)病率逐年上升，已成為全球性健康問(wèn)題［2］。西醫(yī)主要采取對(duì)癥處理避免致敏原預(yù)防為主，而糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥、β2受體激動(dòng)劑等藥存在不良反應(yīng)多，停藥后易復(fù)發(fā)等弊端［3］。BA與AR分屬中醫(yī)學(xué)“哮病”“鼻鼽”范疇，中醫(yī)藥治療本病具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。本研究在長(zhǎng)期臨床觀察及對(duì)本綜合征病機(jī)證型探討的基礎(chǔ)上，倡導(dǎo)以肺氣虧虛為本，風(fēng)寒邪侵、痰飲滋生，致邪阻氣滯、鼻竅不利、胸陽(yáng)阻痹、肺氣膹郁、宣肅失司為患，主張采用益氣祛風(fēng)、宣痹化飲、肺鼻同治的整體療法治療本綜合征取得滿(mǎn)意療效［4］。現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)、病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組支氣管哮喘防治指南［5］以及WHO變應(yīng)性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［6］。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的風(fēng)痰哮證［7］。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、輕中度病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者；年齡18～70歲；BA病史≥1年，AR病史≥1年；知情同意；經(jīng)筆者所在醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn) （倫理批號(hào)：2011NL-040-02）。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：病情屬重度者；嚴(yán)重心肝腎功能不全；妊娠、哺乳期婦女；對(duì)本研究中任一藥物過(guò)敏；1個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過(guò)抗組胺藥、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑；重度感染性疾病；認(rèn)知功能障礙或意識(shí)不清，不能配合調(diào)查問(wèn)卷者。4）脫落、剔除標(biāo)準(zhǔn)：依從性差，或合并使用本方案禁用藥物及自行換藥加藥者；自然脫落、失訪(fǎng)者；不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤納入者。

1.2臨床資料選取2010年5月至2014年5月筆者所在醫(yī)院呼吸科門(mén)診治療的BA發(fā)作期合并AR患者135例，脫落、剔除15例，最終收集病例120例，中醫(yī)辨證屬風(fēng)痰哮證。采用隨機(jī)數(shù)字表法按1∶2的比例將患者分為治療組與對(duì)照組。治療組90例，脫落15例（因治療組中有15例患者在治療2周后加用了西藥，符合脫落、剔除標(biāo)準(zhǔn)，故作為脫落病例處理），資料完整者75例，男性34例，女性41例；年齡18～65歲，平均（39.75±12.33）歲；病程1～20年，平均（7.46±4.96）年；哮喘發(fā)作輕度27例，中度68例；過(guò)敏性鼻炎輕度40例，中度55例。對(duì)照組45例，男性15例，女性30例；年齡19～66歲，平均（40.49±11.93）歲；病程2～23年，平均（7.33±3.54）年；哮喘發(fā)作輕度12例，中度33例，過(guò)敏性鼻炎屬輕度15例，中度30例。兩組年齡、病程、病情程度等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3治療方法對(duì)照組予西藥治療。沙美特羅氟替卡松粉吸入劑（舒利迭，葛蘭素史克制藥有限公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20090240，批號(hào)H20140164，含50 μg沙美特羅和250 μg丙酸氟替卡松），吸入治療，每次1吸，每日2次；孟魯司特鈉片 （公司Merck Sharp& Dohme Australia Pty Ltd；生產(chǎn)廠(chǎng)Merck Sharp&Dohme Ltd；進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20120360），口服治療，每次10 mg，每日1次。治療組（75例）僅采用中醫(yī)益氣祛風(fēng)、宣痹化飲方治療：黃芪30 g，防風(fēng)10 g，辛夷6 g，麻黃5 g，杏仁10 g，瓜蔞皮10 g，薤白10 g，法半夏10 g，干姜5 g，細(xì)辛3 g，白芍15 g，地龍15 g，炙甘草15 g等。上藥加水適量，先用大火煎開(kāi)，改用小火慢煮45 min，去渣取汁，約300 mL。每次150 mL，分早、晚2次溫服。療程均為4周，隨訪(fǎng)3個(gè)月。

1.4觀察指標(biāo)1）臨床癥狀積分：分別于治療前、治療4周后、治療3個(gè)月后紀(jì)錄癥狀積分；2）肺功能（FEV1%）：分別于治療前、治療4周后、治療3月后，采用德國(guó)耶格Master Screen Diffusion肺功能儀進(jìn)行肺功能測(cè)定；3）嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（EOS）：分別于治療前、治療4周后、治療3月后，采用HE染色法檢測(cè)外周血EOS；4）血清總IgE：分別于治療前、治療4周后、治療3月后，采用ELISA法。5）安全性指標(biāo)：治療前，治療結(jié)束后分別檢測(cè)血常規(guī)、肝腎功、尿常規(guī)、大便常規(guī)、心電圖。并觀察兩組患者咽喉部不適感、清嗓以及頭昏乏力不適等癥的發(fā)生率。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)癥狀積分的減分率進(jìn)行評(píng)定。依據(jù)文獻(xiàn)［6］變應(yīng)性鼻炎癥狀分級(jí)記分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)噴嚏、流涕、鼻堵、鼻癢、鼻甲癥狀進(jìn)行記分；參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（試行）中哮病癥狀分級(jí)量化表［8］，根據(jù)喘息、咳嗽、咯痰等癥狀輕、中、重程度分別記為1、2、3分；各癥狀積分相加得總分，治療前、后各進(jìn)行1次。臨床控制：減分率≥95%。顯效：70%≤減分率＜95%。有效：30%≤減分率＜70%。無(wú)效：減分率＜30%。減分率=［（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分］×100%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組臨床療效比較見(jiàn)表1。兩組治療4周、3個(gè)月后，兩組總有效率差別不大（P＞0.05）。治療3個(gè)月后，治療組的臨床控制率優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1　兩組治療4周、3個(gè)月后臨床療效比較（n）

2.2兩組主要證候評(píng)分比較見(jiàn)表2。結(jié)果示，治療4周、3月后，兩組與治療前比較，主要證候評(píng)分均改善（均P＜0.05），且治療組治療3月后主要證候評(píng)分改善均優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。

2.2兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較見(jiàn)表3。結(jié)果示，治療4周、3月后，兩組與治療前比較，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均改善（均P＜0.05），且治療組治療4周、3月后FEV1%、EOS、IgE改善均優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。

2.3安全性評(píng)估兩組治療前后肝腎功能、心電圖等安全指標(biāo)無(wú)異常變化。咽喉部不適感、清嗓的發(fā)生率，對(duì)照組有22人次，占48.89%；頭昏不適發(fā)生率，對(duì)照組有15人次，占33.33%，而治療組未見(jiàn)明顯不適反應(yīng)。

表2　兩組治療4周、3個(gè)月后主要證候評(píng)分比較（分，±s）

表2　兩組治療4周、3個(gè)月后主要證候評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后同期比較，△P＜0.05。下同。

組別　時(shí)間治療組 治療前（n=75）治療4周后治療3個(gè)月后喘息　咳嗽　鼻塞　噴嚏、流清涕、鼻癢4.44±1.825　4.77±1.429　4.19±1.617　3.36±1.098 0.59±1.033*1.60±0.805*　1.19±0.989*　0.77±1.034*0.19±0.586*△0.40±0.805*△　0.61±0.928*△　0.16±0.546*△對(duì)照組 治療前　3.85±1.843　4.22±1.664　4.22±1.859　3.07±1.176 （n=45）治療4周后　0.49±0.869*　1.78±0.636*　1.47±0.894*　1.07±1.009*治療3個(gè)月后　0.58±0.917*1.51±1.359*　2.27±1.338*　0.58±1.011*

表3　兩組治療4周、3個(gè)月后FEV1%、EOS、IgE比較（±s）

表3　兩組治療4周、3個(gè)月后FEV1%、EOS、IgE比較（±s）

FEV1%　EOS（×109/L）　IgE（IU/mL）76.41±5.70　0.84±0.07　297.18±71.12 89.45±3.47*△　0.22±0.05*△　136.40±47.76*△95.61±4.51*△　0.17±0.08*△　77.68±26.85*△對(duì)照組 治療前　74.93±4.68　0.84±0.06　292.22±55.34 （n=45）治療4周后　86.24±3.85*　0.26±0.09*　161.09±48.75*治療3個(gè)月后　89.91±6.21*　0.23±0.12*　98.89±46.97*組別　時(shí)間治療組 治療前（n=75）治療4周后治療3個(gè)月后

3　討　論

3.1CARAS的臨床病理特征及西醫(yī)治療現(xiàn)狀研究認(rèn)為從鼻腔吸入的變應(yīng)原蔓延至支氣管是過(guò)敏性鼻炎發(fā)展到過(guò)敏性支氣管炎或過(guò)敏性鼻炎哮喘綜合征的關(guān)鍵。CARAS最主要特征是兼具過(guò)敏性鼻炎和哮喘的特征。部分患者還可能伴發(fā)其他過(guò)敏性疾病如過(guò)敏性結(jié)膜炎、過(guò)敏性咽炎和濕疹等。其病理學(xué)特征是包括上、下呼吸道以肥大細(xì)胞反應(yīng)、嗜酸細(xì)胞和T細(xì)胞浸潤(rùn)為主，伴有淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等參與調(diào)節(jié)的變應(yīng)性炎癥，該炎癥可致鼻黏膜和支氣管的反應(yīng)性增高，臨床上表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作打噴嚏、流清鼻涕、鼻塞、突然喘息、憋悶或陣發(fā)性咳嗽［1-2］。目前避免接觸變應(yīng)原是西醫(yī)基本防控措施，受制于過(guò)敏源識(shí)別能力及脫敏手段的限制，徹底擺脫過(guò)敏源仍存在困難。應(yīng)用白三烯拮抗劑、糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥、減充血?jiǎng)?、肥大?xì)胞穩(wěn)定劑、抗膽堿能藥等，癥狀可較快緩解但易反復(fù)，難根治，不良反應(yīng)較多［3］。新興的免疫療法不良反應(yīng)少，但變應(yīng)原較難確定，且起效慢療程長(zhǎng)，患者依從性較差。

3.2治法依據(jù)臨床觀察變應(yīng)性鼻炎常為哮喘先兆，至兩者同時(shí)出現(xiàn)階段的（過(guò)敏性鼻炎哮喘綜合征）臨床特征、病機(jī)特點(diǎn)與單純哮喘（哮?。┦怯袇^(qū)別的。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺主氣，司呼吸，肺開(kāi)竅于鼻，肺、鼻生理相連，病理相因。倘若肺氣匱乏功能失調(diào)，易遭風(fēng)寒邪侵，則鼻竅不利，反之，鼻竅壅塞不通，也會(huì)影響肺氣肅降。正如嚴(yán)用和《濟(jì)生方·鼻門(mén)》云鼻病皆由“肺臟不調(diào)，邪氣蘊(yùn)積于鼻，清道壅塞而然也”，“風(fēng)寒乘之，陽(yáng)經(jīng)不利，則為鼻塞，或?yàn)榍逄椤?。沈金鰲《雜病源流犀燭·卷二十三》云“又有鼻鼽者，鼻流清涕不止，有肺經(jīng)受寒而成也”。本病初起多有鼻塞、鼻癢、流清涕等癥，與上述文獻(xiàn)描述相合。正如巢元方《諸病源候論》云“肺氣通于鼻，其藏有冷，冷隨氣入乘于鼻，故使津液不能自收”。林佩琴《類(lèi)證治裁·卷之六》也說(shuō)“有流涕或鼻鼽者，肺受寒而成”。因此，本病病位在鼻，多與肺虛風(fēng)寒有關(guān)。由于肺氣虛乏，抗邪能力弱，風(fēng)為陽(yáng)邪，善行而速變，寒主收引，易于傷陽(yáng)，病久邪由鼻下移，風(fēng)寒襲肺，影響肺氣宣發(fā)布津之職，津停痰生，肺管不利，影響肺之宣肅之職，臨床往往出現(xiàn)兩種變端，一者風(fēng)與痰交結(jié)難解，易于出現(xiàn)風(fēng)痰阻肺證；另一方面寒與痰閉阻，則易產(chǎn)生寒痰伏肺證，不管風(fēng)痰、還是寒痰，皆易于閉阻胸陽(yáng)，出現(xiàn)胸陽(yáng)痹阻候，此時(shí)臨床易于出現(xiàn)“喘息、咳唾、胸部憋悶”的“胸痹候”［9］。因此，筆者認(rèn)為本綜合征的病機(jī)有明顯的特征。通過(guò)大量臨床觀察分析發(fā)現(xiàn)，本病有“肺氣匱乏”之本虛，又有“風(fēng)痰”“寒痰”以及“胸陽(yáng)痹阻”之標(biāo)實(shí)，肺氣虧虛是風(fēng)寒外束、鼻竅不利的發(fā)病條件，而風(fēng)寒侵襲，又是影響肺的宣發(fā)布津功能，產(chǎn)生痰邪留伏，引起肺失宣肅肺管不利、胸陽(yáng)閉阻的病理關(guān)鍵，由此諸因互為因果，導(dǎo)致鼻-肺梯遞病變，鼻鼽與喘息胸痹癥同時(shí)出現(xiàn)，這就需要采取鼻肺同治，標(biāo)本兼顧的肺鼻一體化治則。因此，筆者提出“補(bǔ)益肺氣、祛風(fēng)散寒、化飲宣痹”的治法，方選黃芪補(bǔ)益肺氣，防風(fēng)、辛夷祛風(fēng)通竅，麻黃溫宣散寒，共為君藥，配用杏仁肅肺降氣祛痰，與上述藥物共成宣肅之勢(shì)，旨在恢復(fù)肺的宣肅之職；伍以瓜蔞皮、薤白寬胸泄?jié)?、宣痹通?yáng)，以除胸痹候，更用干姜、細(xì)辛、法半夏溫肺化飲，共為臣藥；選用白芍、地龍緩急止痙平喘，是為佐藥，加用甘草，在本方中有4種寓意，一者取之與芍藥組成“芍藥甘草湯”以增緩急止痙作用；二者取之與干姜組成“甘草干姜湯”以達(dá)溫中復(fù)陽(yáng)之功，三者取之益氣安中之效以防麻黃等過(guò)于表散傷正；四者，甘草加大用量（15 g），取其“甘草酸”抗炎、抗過(guò)敏、抗變態(tài)反應(yīng)、免疫調(diào)節(jié)及其鹽皮質(zhì)激素樣作用［10-11］。整方補(bǔ)肺氣溫脾陽(yáng)，既祛風(fēng)散寒，又化痰祛飲；既針對(duì)發(fā)病因素“風(fēng)、寒、痰（飲）”，又對(duì)應(yīng)病理結(jié)果：鼻竅不利、胸陽(yáng)痹阻、肺失宣肅，更兼顧發(fā)病條件：肺氣不足?？芍^扶正祛邪、治病求本，共奏益氣補(bǔ)肺、通竅宣痹、宣肺降逆之功。

3.3結(jié)果分析治療4周后益氣祛風(fēng)、宣痹化飲方治療組與對(duì)照組臨床療效及主要證候評(píng)分相當(dāng)。治療3個(gè)月后治療組的臨床控制率、主要證候（喘息、咳嗽、鼻塞、噴嚏、流清涕、鼻癢）評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明中醫(yī)藥可以隨著療程的延長(zhǎng)整體狀況及臨床癥狀可以獲得明顯益處，且沒(méi)有出現(xiàn)西藥組“咽喉部不適感、清嗓、頭昏乏力不適”等癥。益氣祛風(fēng)、宣痹化飲方中藥治療組對(duì)EOS、IgE、FEV1%的作用較西藥對(duì)照組為優(yōu)。研究發(fā)現(xiàn)［12-15］，血清IgE、EOS水平與變態(tài)反應(yīng)性疾病的嚴(yán)重程度和氣道高反應(yīng)性相關(guān)，是呼吸道變應(yīng)性炎癥關(guān)鍵觸發(fā)因素，因此檢測(cè)血清總IgE及EOS可作為觀察過(guò)敏性鼻炎哮喘綜合征的指標(biāo)之一，控制血清總IgE 及EOS水平，有利于過(guò)敏性鼻炎哮喘綜合征的防治。本研究結(jié)果示，過(guò)敏性鼻炎哮喘綜合征患者服用益氣祛風(fēng)、宣痹化飲方可使患者血清總IgE及EOS水平不同程度下降，與治療前比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且服用中藥時(shí)間越長(zhǎng)，血清總IgE及EOS水平下降越明顯，表明本方在抗氣道炎癥方面的有效性。綜上所述，益氣祛風(fēng)、宣痹化飲方治療BA合并AR（風(fēng)痰哮）療效可靠，安全性高。

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B

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江蘇省中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才項(xiàng)目基金資助（LJ200909）

2015-12-09）