糖尿病腎病不同分期的甲狀腺功能分析

周強(qiáng)，干正琦，方立曙，郭如雅，邵一川，湯勝杰，俞丹璐（嘉興市第一醫(yī)院，浙江嘉興314000）

糖尿病腎病不同分期的甲狀腺功能分析

周強(qiáng)，干正琦，方立曙，郭如雅，邵一川，湯勝杰，俞丹璐
（嘉興市第一醫(yī)院，浙江嘉興314000）

目的分析糖尿病腎病不同分期的甲狀腺功能指標(biāo)。方法收集本院住院的2型糖尿病合并有糖尿病腎病患者共194例，按照分期標(biāo)準(zhǔn)，分為I期、II期、III期、IV期、V期糖尿病腎病。統(tǒng)計(jì)各組的甲狀腺功能指標(biāo)，觀察甲狀腺指標(biāo)與糖尿病腎病分期的關(guān)系。結(jié)果隨著糖尿病腎病分期增加，血液中T3、T4、FT3、FT4水平逐漸下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。TSH各分期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論隨著糖尿病腎病病情進(jìn)展，出現(xiàn)不同程度的甲狀腺激素水平降低，監(jiān)測甲狀腺功能變化，有助于評估糖尿病腎病病情。

糖尿病腎??；甲狀腺功能；尿蛋白

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）是糖尿病最主要的微血管慢性并發(fā)癥之一，是目前引起終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD）的首要原因［1］。我國糖尿病腎病的患病率呈快速增長趨勢，2009～2012年我國2型糖尿病患者的糖尿病腎病患病率在社區(qū)患者中為30%～50%［2-3］，在住院患者中為40%左右［4］。糖尿病腎病患者血漿白蛋白、血紅蛋白、尿蛋白等指標(biāo)多有異常，心功能及甲狀腺功能等指標(biāo)也發(fā)生改變。本文分析甲狀腺功能等指標(biāo)與腎病嚴(yán)重程度的關(guān)系，探究腎病治療中需要關(guān)注的指標(biāo)。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2009年1月～2015年8月在本院住院治療的2型糖尿病合并有糖尿病腎病患者共194例，年齡（62.1±8.2）歲，其中男96例，女98例。 按照Mogensen糖尿病腎病分期標(biāo)準(zhǔn)分組［1］，按尿白蛋白排泄率 （urinary albumin excretion rates，UAER）及血肌酐 （Cr）水平等將2型糖尿病患者分為5組，分期標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）Ⅰ期：為糖尿病初期，腎臟體積增大，腎小球?yàn)V過率升高，腎小球入球小動(dòng)脈擴(kuò)張，腎小球內(nèi)壓增加；（2）Ⅱ期：腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，UAER多數(shù)在正常范圍，或呈間歇性增高（如運(yùn)動(dòng)后）；（3）Ⅲ期：早期腎病，出現(xiàn)微量白蛋白尿，即UAER持續(xù)在20～200μg/ min；（4）Ⅳ期：臨床腎病，尿蛋白逐漸增多，UAER＞200μg/min，即尿白蛋白排出量＞300mg/24h，相當(dāng)于尿蛋白總量＞0.5g/24h，腎小球?yàn)V過率下降，可伴有水腫和高血壓，腎功能逐漸減退；（5）V期：尿毒癥，多數(shù)腎單位閉鎖，UAER降低，血肌酐、尿素氮升高，血壓升高。糖尿病腎病V期均為透析治療前剛確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）泌尿系感染、酮癥酸中毒、高血壓腎病、痛風(fēng)性腎病及腎小球腎炎等其他腎臟疾病所致尿蛋白升高；（2）合并有甲狀腺功能減退及甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等甲狀腺疾病史的患者。對各組間性別進(jìn)行配對，男女比例0.8～1.2，患者的一般資料見表1。

表1　不同分期糖尿病腎病患者一般資料比較

1.2方法采用美國飛利浦公司IE-IELTE彩超儀行雙腎彩超測腎臟大小、皮質(zhì)厚度，腎臟病膳食改良試驗(yàn)（MDRD）公式計(jì)算腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate，GFR）。檢查項(xiàng)目包括腎功能、24小時(shí)尿蛋白定量、總甲狀腺素（T4）、總?cè)饧谞钕僭彼幔═3）、游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）和促甲狀腺素（TSH）。生化指標(biāo)在羅氏Modular P800生化分析儀上檢測完成，采用化學(xué)發(fā)光法檢測甲狀腺功能。由本院檢驗(yàn)中心常規(guī)測定，均有內(nèi)標(biāo)控制質(zhì)量，批內(nèi)批間均設(shè)對照控制質(zhì)量。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料，以（x±s）的形式表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

糖尿病腎病IV期、V期與I期T3、T4、FT3水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），II期、III期與I期T3、T4、FT3水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P＞0.05）；V期與I期FT4水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），II期、III期、IV期與I 期FT4水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；II期、III期、IV期、V期與I期TSH水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P＞0.05）。隨著糖尿病腎病分期的升高，與糖尿病腎病I期比較，血液中 T3、T4、FT3水平不斷下降，到IV期時(shí)，均顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而FT4到V期時(shí)才有明顯變化，TSH未見明顯變化，見表2。

表2　不同分期糖尿病腎病患者甲狀腺功能比較（x±s）

3　討論

糖尿病是由多種原因引起的以高血糖為特征的慢性自身代謝紊亂性疾病。Radaideh等［5］報(bào)道，2型糖尿病患者中合并甲狀腺疾病的患病率較無糖尿病患者甲狀腺疾病的患病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國外流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，在908名糖尿病患者中，甲狀腺功能異常的患者是非糖尿病者的2～3倍，為12.5%～51.6%，尤其以亞臨床甲狀腺功能減退最常見［5-6］。腎臟在甲狀腺激素的生成、分泌及降解中起重要作用。有研究表明，慢性腎功能不全患者發(fā)生甲狀腺功能減退的風(fēng)險(xiǎn)性更大［7-9］。

慢性腎功能不全造成的內(nèi)環(huán)境改變也會(huì)同時(shí)直接或間接對甲狀腺的功能發(fā)生影響［10-12］，其主要原因可能是影響甲狀腺內(nèi)外環(huán)境和甲狀腺激素的合成，慢性腎功能衰竭的大量蛋白尿造成T3、T4與甲狀腺結(jié)合球蛋白復(fù)合物隨尿排出體外，致使T3、T4降低。有研究證實(shí)，T3的下降與大量尿蛋白具有相關(guān)性［13］。目前糖尿病腎病引起甲狀腺激素變化的機(jī)制尚不完全明確，可能原因有［8］：（1）糖尿病腎病時(shí)，白蛋白從尿中排出增多，導(dǎo)致5'-脫碘酶經(jīng)尿丟失，從而導(dǎo)致T3水平降低；（2）糖尿病腎病時(shí)，微量元素丟失增多，包括硒，5'-脫碘酶是含硒酶，故其活性降低；糖代謝紊亂可直接影響外周組織對5'-脫碘酶的活性，導(dǎo)致T3水平下降；（3）糖尿病時(shí)，還原型谷胱甘肽和還原型輔酶Ⅱ生成減少，肝臟等組織5'-脫碘酶活性下降；（4）糖尿病腎病時(shí)，大量白蛋白隨尿丟失的同時(shí)，甲狀腺結(jié)合球蛋白從尿中丟失也增多，因而造成甲狀腺激素合成障礙，尿中 T3、T4排泄也高于正常人；（5）糖尿病腎病患者出現(xiàn)下丘腦和垂體功能異常，導(dǎo)致TSH異常分泌［14］。

本文結(jié)果顯示，F(xiàn)T3、T3、T4在糖尿病腎病 I期、II期及III間未見明顯差異，而糖尿病腎病進(jìn)入IV期和V期上述各項(xiàng)指標(biāo)均有明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）；FT4在V期與I期相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。表明隨著糖尿病腎病的加重，甲狀腺激素的水平有下降趨勢。有Meta分析顯示，糖尿病合并有慢性并發(fā)癥時(shí)更容易出現(xiàn)亞臨床甲狀腺功能減退［9］。Furukawa等［15］研究顯示，糖尿病性腎病與亞臨床甲狀腺功能減退相關(guān)。Kim等［16］研究顯示，亞臨床甲狀腺功能減退與糖尿病性視網(wǎng)膜病變相關(guān)，與糖尿病性腎病未顯示相關(guān)性。TSH的變化目前尚無統(tǒng)一的定論，本文TSH在糖尿病腎病V期最高，但與I期相比較，未見明顯差異。

綜上所述，隨著糖尿病腎病的進(jìn)展，甲狀腺激素下降，包括T3、T4、FT3、FT4均有下降趨勢，TSH未見明顯差異，提示在糖尿病腎病患者中監(jiān)測甲狀腺功能變化，有助于評估糖尿病腎病病情。在全身情況許可的情況下，能否應(yīng)用甲狀腺素治療值得進(jìn)一步探討。

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