關(guān)節(jié)鏡下自體掌長肌腱移植治療7例慢性下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)

曹國永，鄧　淼，楊渝勇，曹　興，龍　毅，許滕飛，任林海，金竹海，李文博

(重慶武警總隊醫(yī)院骨科　400061)

?

關(guān)節(jié)鏡下自體掌長肌腱移植治療7例慢性下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)

曹國永，鄧淼△，楊渝勇，曹興，龍毅，許滕飛，任林海，金竹海，李文博

(重慶武警總隊醫(yī)院骨科400061)

目的觀察關(guān)節(jié)鏡輔助下取自體掌長肌腱解剖重建遠端橈尺韌帶治療慢性下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床療效。方法對7例保守治療無效的慢性下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者，腕關(guān)節(jié)探查明確診斷，然后取自體掌長肌腱解剖重建遠端橈尺韌帶；平均隨訪12個月，記錄患者手術(shù)前后的握力、腕關(guān)節(jié)活動度；采用視覺模擬評分(VAS)評估腕關(guān)節(jié)的疼痛狀況，利用MMWS評分和DASH評分評估腕關(guān)節(jié)的功能狀態(tài)。結(jié)果在腕關(guān)節(jié)活動時VAS評分從術(shù)前的(7±2)分恢復(fù)至術(shù)后的(3±3)分，MMWS評分為術(shù)前(50±9)分，術(shù)后(83±11)分， DASH評分從術(shù)前(37±15)分提升至術(shù)后(16±10)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；握力術(shù)前為84.5±16.0，術(shù)后93.4±11.0，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。腕關(guān)節(jié)屈伸活動度，術(shù)前為93.5%±6.0%,術(shù)后為96.4%±3.0%，旋前旋后活動度術(shù)前為92.6%±7.0%，術(shù)后為97.2%±5.0%，雖有增加，但差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論在關(guān)節(jié)鏡輔助下解剖重建遠端橈尺韌帶是治療慢性下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)的有效方法，短期隨訪效果滿意。

關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性；關(guān)節(jié)鏡；韌帶重建

慢性下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)常由于腕部骨折、創(chuàng)傷后未能進行時有效診斷和治療，導(dǎo)致腕部尺側(cè)出現(xiàn)疼痛、腫脹、旋轉(zhuǎn)受限、無力和關(guān)節(jié)內(nèi)彈響等癥狀，造成下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)的原因多為纖維三角軟骨復(fù)合體(triangular fibrocartilage complex，TFCC)損傷。其中遠端橈尺韌帶在下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定機制中扮演了重要角色，所以目前國際上多通過重建遠端橈尺韌帶以恢復(fù)下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[1]。解剖重建可以更好地恢復(fù)下尺橈關(guān)節(jié)的生物力學(xué)特性，所以多數(shù)學(xué)者建議解剖重建。對于慢性下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者，如經(jīng)過正規(guī)保守治療癥狀仍無緩解，就具有手術(shù)治療的指征，作者于2011年6月至2014年6月，在腕關(guān)節(jié)鏡輔助下，對7例患者取掌長肌腱進行遠端橈尺韌帶的重建，取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本院共收治療了7例慢性下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者，其中男5例，女2例，平均年齡(40±7)歲，摔傷5例，車禍傷2例；背側(cè)不穩(wěn)4例，背側(cè)和掌側(cè)雙向不穩(wěn)3例。本研究病例不含橈骨遠端骨折畸形愈合后的DRUJ不穩(wěn)、下尺橈關(guān)節(jié)出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎改變的患者。所有患者均進行了中立位、旋前位、旋后位的前臂正側(cè)位X線檢查，MRI檢查。患者的主要臨床癥狀為腕關(guān)節(jié)尺側(cè)疼痛、握力下降、腫脹、旋轉(zhuǎn)時有彈響。物理學(xué)檢查：琴鍵征陽性，壓力試驗陽性，尺骨凹試驗陽性?；颊叱醮问軅潦中g(shù)的時間為6個月至3年，期間均進行了長臂石膏固定、口服非甾體類鎮(zhèn)痛藥物，注射類固醇激素等治療，患者仍存在腕關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹等癥狀。

1.2手術(shù)方法患者取平臥位，采用臂叢麻醉?；颊呦刃袠锿箨P(guān)節(jié)鏡探查，本組病例采用無牽引技術(shù)，先用注射器于3、4入路注入3～5 mL生理鹽水擴張關(guān)節(jié)間隙，采用2.7 mm 30°關(guān)節(jié)鏡，主要從3、4入路進行關(guān)節(jié)鏡探查，6-R入路進行關(guān)節(jié)鏡下的操作，探查時行蹦床試驗和Hook試驗。關(guān)節(jié)鏡檢查的目的在于明確TFCC損傷的類型，同時清除增生的滑膜和肉芽組織。分別在腕部及前臂近端切開一長約1 cm的橫行切口，取掌長肌腱長約15～18 cm，兩端編織好，濕紗布包裹備用。

于第5、6伸肌間隔之間切開約4 cm的縱行切口，起自尺骨莖突水平，向近端延伸。找到并保護尺神經(jīng)手背感覺支，切開第5伸肌鞘管，向橈側(cè)牽拉小指伸肌腱，腕關(guān)節(jié)囊切開“L”型切口，水平支與背側(cè)橈尺韌帶平行，垂直支與乙狀切跡關(guān)節(jié)面平行。清除尺骨小凹處的肉芽組織，但要保留其殘存功能部分。注意尺側(cè)腕伸肌腱鞘不應(yīng)被切開。剝離乙狀切跡背側(cè)骨膜，距月骨窩和乙狀切跡關(guān)節(jié)面約5 mm處自背側(cè)向橈側(cè)打入直徑約2 mm的克氏針，C臂透視下確定其位置合適，然后以直徑5 mm的空心鉆頭制作骨隧道；同法從尺骨小凹處向尺側(cè)腕伸肌掌側(cè)尺骨頸部鉆出骨隧道。在腕關(guān)節(jié)掌側(cè)行長約3 cm的縱行切口，位于尺神經(jīng)血管束和指屈肌腱之間，分別向橈側(cè)和尺側(cè)牽拉，暴露隧道口的位置，將肌腱自背側(cè)向掌側(cè)導(dǎo)出，然后用止血鉗穿過掌側(cè)關(guān)節(jié)囊后將肌腱掌側(cè)支拉至背側(cè)，用縫線導(dǎo)向器將肌腱兩端從尺骨小凹拉至尺骨頸處；再次用止血鉗從背側(cè)穿過骨間膜，將掌側(cè)支繞過尺骨頸后拉至背側(cè)，背側(cè)支從尺側(cè)腕伸肌腱鞘下繞尺骨頸拉出，中立位拉緊后，兩端打結(jié)再以3-0不可吸收縫線縫合加固。分層縫合背側(cè)關(guān)節(jié)囊和伸肌支持帶。于尺骨頸隧道口下2 cm自尺側(cè)向橈側(cè)以1枚2 mm的克氏針固定(圖1～6)。

圖1 取自體掌長肌腱 圖2 行背切切口顯露尺骨小凹 圖3 C臂監(jiān)視下鉆橈骨和尺骨骨隧道

圖4 肌腱自橈骨隧道穿出后,掌側(cè)支經(jīng)掌側(cè)關(guān)節(jié)囊拉至尺骨小凹處圖5 肌腱兩端繞過尺骨頸打結(jié)縫合固定圖6 克氏針于中立位固定

1.3術(shù)后處理術(shù)后長臂石膏固定6周，6周后取出克氏針，同時換成前臂石膏托繼續(xù)固定4周。此時可進行腕關(guān)節(jié)的功能鍛煉及主動的前臂旋轉(zhuǎn)活動。4個月后允許患者主動的完全活動，6個月后允許負重。

1.4觀測指標采用視覺模擬評分(VAS)對腕關(guān)節(jié)疼痛進行評估，同時采用MMWS評分和DASH評分評估腕關(guān)節(jié)的疼痛和功能狀態(tài);用量角器測量腕關(guān)節(jié)活動度，握力計記錄手的握力，記錄和健側(cè)相比的百分值。術(shù)后下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性采用壓力試驗進行評估，所有患者術(shù)后均隨訪1年以上。

2　結(jié)　　果

通過3、4入路的關(guān)節(jié)鏡下檢查，發(fā)現(xiàn)5例Hook征陽性，2例反向Hook征陽性，蹦床征消失，尺骨側(cè)可見滑膜增生。VAS在腕關(guān)節(jié)活動時評分從術(shù)前的(7±2)分恢復(fù)至術(shù)后的(3±3)分，術(shù)前平均MMWS評分為(50±9)分，術(shù)后為(83±11)分， DASH評分從術(shù)前(37±15)分提升至術(shù)后(16±10)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；握力術(shù)前為84.5±16.0，術(shù)后為93.4±11.0；腕關(guān)節(jié)：屈伸活動度，術(shù)前為93.5%±6.0%,術(shù)后為96.4%±3.0%，旋前旋后活動度術(shù)前為92.6%±7.0%，術(shù)后為97.2%±5.0%；雖有增加，但差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。物理學(xué)檢查下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好。術(shù)后1例患者出現(xiàn)尺神經(jīng)手背支支配區(qū)麻木感，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)治療于術(shù)后6個月恢復(fù)。

3　討　　論

下尺橈關(guān)節(jié)為雙樞軸滑膜關(guān)節(jié)，由橈骨半圓形的乙狀切跡和尺骨頭圓柱狀關(guān)節(jié)面組成。兩個關(guān)節(jié)面曲率半徑不匹配，缺乏骨性限制，下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定依賴于內(nèi)源性和外源性機制。內(nèi)源性機制包括三角纖維軟骨，掌側(cè)和背側(cè)的橈尺韌帶，關(guān)節(jié)囊和尺側(cè)副韌帶；外源性機制包括靜態(tài)結(jié)構(gòu)如尺側(cè)腕伸肌腱鞘，骨間膜；動態(tài)結(jié)構(gòu)包括旋前方肌，前臂的伸屈肌群等。現(xiàn)在的研究表明橈側(cè)和背側(cè)的橈尺韌帶的深層纖維是下尺橈關(guān)節(jié)最重要的內(nèi)在穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)[2]，橈尺韌帶深層起源于橈骨乙狀切跡的邊緣，附著于尺骨小凹，這是解剖重建遠端橈尺韌帶深層以恢復(fù)下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的理論依據(jù)。

MRI與MRA對評價TFCC的完整性有重要的參考價值，但關(guān)節(jié)鏡仍然是診斷TFCC損傷的金標準[3]。關(guān)節(jié)鏡可以評估下尺橈不穩(wěn)的方向、撕裂的類型，并可以發(fā)現(xiàn)一些隱匿的撕裂，從而制訂有利的治療方案。需要指出的是遠端橈尺韌帶深層于尺骨小凹處的損傷，常規(guī)橈腕關(guān)節(jié)鏡不易發(fā)覺，需要進行Hook試驗[4]。Hook試驗為診斷TFCC深部尺骨小凹撕脫的可靠指標，當其為陽性時可不行下尺橈關(guān)節(jié)鏡探查。本組病例常規(guī)進行Hook試驗檢查，沒有進行下尺橈關(guān)節(jié)鏡探查，從而減少了手術(shù)難度和手術(shù)時間。筆者使用關(guān)節(jié)鏡檢查的目的也主要是佐證TFCC損傷的診斷，雖然鏡下進行TFCC的修復(fù)也有報道，但其主要應(yīng)用于急性的TFCC損傷，對合并有不能修復(fù)的韌帶損傷，還是需要進行開放的韌帶重建手術(shù)。

重建橈尺韌帶的目的是最大限度恢復(fù)下尺橈關(guān)節(jié)的功能，如果TFCC組織破壞嚴重?zé)o法修復(fù)，行韌帶重建就是較好的選擇。一些學(xué)者采用肌腱固定術(shù)，如利用尺側(cè)腕伸屈肌腱，但這種方法為間接的固定方法，效果不佳，且下尺橈關(guān)節(jié)的活動受到限制[5]?，F(xiàn)在越來越多的學(xué)者主張解剖重建遠端橈尺韌帶[6-7]，只有解剖重建才能獲得最好臨床效果，恢復(fù)下尺橈關(guān)節(jié)原始的生物力學(xué)狀態(tài)，保留下尺橈關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)和前后移動的功能。如果TFCC尺骨小凹附著處撕脫，而橈骨端附著完整，可以做單純的修復(fù)和重建[8-9]，但單純的修復(fù)縫線存在切割TFCC致其破裂，手術(shù)失敗的風(fēng)險；取肌腱穿過TFCC經(jīng)尺骨骨隧道固定手術(shù)技術(shù)要求高，操作困難，同樣存在TFCC破裂的風(fēng)險，且僅限于橈骨端附著完整的患者。Adams等[10]推薦的術(shù)式經(jīng)過1年多的隨訪取得了非常好的臨床效果，14例患者中12例不穩(wěn)定問題得以解決，腕關(guān)節(jié)活動度和握力較術(shù)前都有明顯恢復(fù)，而且該術(shù)式無論對何種類型的TFCC損傷都適合，手術(shù)失敗風(fēng)險低，操作相對容易。本組病例采用這一術(shù)式的1年隨訪結(jié)果也表明其臨床效果可靠。筆者認為采用該術(shù)式治療下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)的適應(yīng)證為：保守治療6個月以上無效，癥狀持續(xù)存在或加重者，但如系橈骨遠端骨折后存在畸形愈合者則不宜采用此術(shù)式。

下尺橈關(guān)節(jié)脫位或半脫位臨床上也經(jīng)常遇到，這種損傷以向背側(cè)脫位多見，受傷機制為前臂極度旋前和過伸，很容易誤診，且多發(fā)展成慢性損傷。治療慢性下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)是對醫(yī)務(wù)工作者的挑戰(zhàn)，由于下尺橈關(guān)節(jié)解剖復(fù)雜，對其診斷和治療目前也缺乏金標準，在開放之前先行關(guān)節(jié)鏡檢查，可以提高診斷的準確率，避免了手術(shù)的盲目性，因此筆者提倡有條件者先行關(guān)節(jié)鏡探查術(shù)。本研究的不足之處在于樣本量小，隨訪時間短，因此應(yīng)加強對該病種的資料收集和隨訪工作。

[1]Nakamura T,Yabe Y,Histological anatomy of the triangular fibrocartilage complex of the human wrist[J].Ann Anat 2000,182:567-572.

[2]Hagert CG.Distal radius fracture and the distal radioulnar joint--anatomical considerations[J].Handchir Mikrochir Plast Chir,1994,26(1):22-26.

[3]Bednar JM,Osterman AL.The role of arthroscopy in the treatment of traumatic triangular fibrocartilage injuries[J].Hand Clin,1994,10(4):605-614.

[4]Atzei A.New trends in arthroscopic management of type 1-B TFCC injuries with DRUJ instability[J].J Hand Surg Eur Vol,2009,34(5):582-591.

[5]Breen TF,Jupiter JB.Extensor carpi ulnaris and flexor carpi ulnaris tenodesis of the unstable distal ulna[J].J Hand Surg Am,1989,14(4):612-617.

[6]Seo KN,Park MJ,Kang HJ.Anatomic reconstruction of the distal radioulnar ligament for posttraumatic distal radioulnar joint instability[J].Clin Orthop Surg,2009,1(3):138-145.

[7]Atzei A,Luchetti R.Foveal TFCC tear classification and treatment[J].Hand Clin,2011,27(3):263.

[8]Atzei A,Luchetti R,Braidotti F.Arthroscopic foveal repair of the triangular fibrocartilage complex[J].J Wrist Surg,2015,4(1):22-30.

[9]Bain GI,Mcguire D,Lee YC,et al.Anatomic foveal reconstruction of the triangular fibrocartilage complex with a tendon graft[J].Tech Hand Up Extrem Surg,2014,18(2):92-97.

[10]Adams BD,Berger RA.An anatomic reconstruction of the distal radioulnar ligaments for posttraumatic distal radioulnar joint instability[J].J Hand Surgery,2002,27(2):243-251.

Reconstruction of distal radioulnar ligament by autologous tendon palmaris longus transplantation under arthroscopic assistance for treating chronic distal radioulnar joint instability

CaoGuoyong,DengMiao△,YangYuyong,CaoXing,LongYi,XuTengfei,RenLinhai,JinZhuhai,LiWenbo

(DepartmentofOrthopedics,ChongqingMunicipalArmedPoliceCorpsHospital,Chongqing400061,China)

ObjectiveTo investigate the clinical effect of distal radioulnar ligament reconstruction by autologous tendon palmaris longus transplantation under arthroscopic assistance in treating chronic instability of the distal radioulnar joint.Methods Seven patients with chronic instability of the distal radioulnar joint after failure of conservation therapy were definitely diagnosed by the wrist joint exploration.Then the autologous tendon palmaris longus was taken for conducting the anatomical reconstruction of distal radioulnar ligament;the average follow up was 12 months.The preoperative and postoperative grip strength and the motion of wrist joint were recorded;the pain status of the wrist joint was evaluated by using the visual analogue scale(VAS),and the wrist function status was evaluated by using the Disabilities of the Arm,Shoulder and Hand(DASH) and the Modified Mayo Wrist Score(MMWS).ResultsThe average VAS score of the rist joint motion was recovered from (7±2) points before operation to (3±3) points after operation,the MMWS score was improved from preoperative (50±9) points to postoperative (83±11) points,the DASH score was decreased significantly from preoperative (37±15) points to postoperative (16±10) points,the grip strength was improved from preoperative 84.5±16.0 to postoperative 93.4±11.0,the differences were statistically significant.The mean range of motion(ROM) in flexion/extension of the wrist was increased from preoperative 93.5%±6.0% to postoperative 96.4%±3.0%,the ROM in pronation/supination of the forearm was increased from preoperative 92.6%±7.0% to postoperative 97.2%±5.0%,but the differences were not statistically significant.ConclusionUnder arthroscopic assistance,the anatomical reconstruction of the distal radioulnar ligaments is an effective treatment method for treating chronic distal radioulnar joint instability,its short term follow up has satisfactory effect.

joint instability;arthroscopes;ligament reconstruction

曹國永(1975-)，主治醫(yī)師，博士，主要從事關(guān)節(jié)外科的基礎(chǔ)與臨床研究?！?/p>

，E-mail:dmyj_2000@sina.com。

R686

A

1671-8348(2016)20-2777-03

2016-01-11

2016-03-18)

論著·臨床研究doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.20.013