早發(fā)型重度子癇前期病例分析

喬　娜,李筱梅

(鄭州大學第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科　450014)

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早發(fā)型重度子癇前期病例分析

喬娜,李筱梅△

(鄭州大學第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科450014)

目的探討早發(fā)型重度子癇前期的病例特點及妊娠結局。方法回顧分析2013年3月至2015年3月鄭州大學第二附屬醫(yī)院收治的89例單胎早發(fā)型重度子癇前期患者(試驗組)、同期110例晚發(fā)型重度子癇前期患者(對照組)，比較兩組患者相關病史資料、輔助檢查結果、孕產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率、圍生兒并發(fā)癥發(fā)生率。結果試驗組孕產(chǎn)婦及新生兒住院時間、孕產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率及圍生兒并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、腹腔積液及眼底改變發(fā)病率及嚴重程度高于對照組(P<0.05)，眼底改變程度與疾病嚴重程度呈正比；試驗組圍生期保健率低于對照組(P<0.05)；試驗組臍動脈S/D值升高率高于對照組(P<0.05)；S/D值與新生兒出生體質(zhì)量呈負相關(sig=0.000,r=-0.984)；“是否圍生期保健”是試驗組孕產(chǎn)婦嚴重并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素(B=1.266,OR=3.546,sig=0.001，95%CI1.726～7.285)。結論早發(fā)型重度子癇前期孕產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率，圍生兒并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率均較高，并發(fā)癥發(fā)生率及嚴重程度大于晚發(fā)型；加強圍生期保健可減少孕產(chǎn)婦嚴重并發(fā)癥發(fā)生率；伴有S/D值升高的早發(fā)型重度子癇前期圍生兒結局不良。

重度子癇前期；早發(fā)型；眼底改變；臍動脈S/D值；并發(fā)癥

子癇前期是妊娠期特發(fā)的多系統(tǒng)疾病，全球發(fā)病率3%～8%，中國發(fā)病率3%～5%[1-2]。子癇前期常伴隨較高的孕產(chǎn)婦及圍生兒并發(fā)癥[3-4]，是世界范圍內(nèi)孕產(chǎn)婦發(fā)病和死亡的主要原因之一[5]，對孕產(chǎn)婦和圍生兒健康造成嚴重威脅，但迄今為止發(fā)病機制尚不清楚[1,6]。為方便研究，人們按嚴重程度將疾病分為輕度和重度。近年來Dadelszen提出的按發(fā)病時間不同進行分類的方法(早發(fā)型和晚發(fā)型)得到學術界重視[7]。 部分學者認為“早發(fā)型”和“晚發(fā)型”是兩種不同疾病，存在不同的病理基礎[6,8-9]。Valensise認為“早發(fā)型子癇前期”是起源于妊娠早期，因滋養(yǎng)細胞浸潤障礙導致胎盤淺著床而引起的胎盤相關性疾??；而“晚發(fā)型”更多的與母體因素(血糖、體質(zhì)量等)相關[10]；Lisonkova認為：早發(fā)型子癇前期和晚發(fā)型子癇前期對孕產(chǎn)婦和圍生兒影響不同，早發(fā)型子癇前期母兒死亡率、嚴重并發(fā)癥發(fā)生率均顯著高于晚發(fā)型[11]。為研究早發(fā)型重度子癇前期疾病特點，對本院199例重度子癇前期患者按發(fā)病孕周進行分組，對比分析患者一般臨床資料、輔助檢查結果及孕產(chǎn)婦和新生兒圍生期結局，為進一步加深疾病認識、更好地指導臨床實踐提供理論依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2012年3月至2015年3月2年間本院收治的89例單胎早發(fā)型重度子癇前期患者的病歷資料,作為試驗組，同期的晚發(fā)型重度子癇前期患者作為對照組。對照組110例患者年齡21.0～44.0歲，平均(29.8±4.8)歲；入院孕周238.0～285.0 d，平均262.0 d；終止妊娠孕周238.0～286.0 d，平均262.0 d；初產(chǎn)婦57例，經(jīng)產(chǎn)婦53例；收縮壓109.0～206.0 mm Hg，平均(155.8±15.6)mm Hg；舒張壓63.0～134.0 mm Hg，平均(98.4±12.4)mm Hg；學歷從小學至本科不等；孕產(chǎn)婦住院時間2.0～15.0 d，平均6.0 d；新生兒住院時間0～28.0 d；新生兒出生體質(zhì)量1 580.0～4 480.0 g，平均(2 828.5±635.9)g；試驗組89例患者年齡20.0～40.0 歲，平均(30.3±4.8)歲；入院孕周153.0～237.0 d，平均222.0 d；終止妊娠孕周156.0～259.0 d，平均226.0 d；初產(chǎn)婦52例，經(jīng)產(chǎn)婦37例；收縮壓135.0～238.0 mm Hg，平均(163.9±17.9)mm Hg；舒張壓68.0～140.0 mm Hg，平均(98.4±12.4)mm Hg；學歷從小學至本科不等；孕產(chǎn)婦住院時間3.0～40.0 d，平均10.0 d；新生兒住院時間0～81.0 d，平均16.0 d；新生兒出生體質(zhì)量380.0～3 235.0 g，平均(1 496.4±603.4)g。兩組患者年齡、孕產(chǎn)次、受教育水平方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，資料具有可比性。

1.2方法

1.2.1診斷標準《婦產(chǎn)科學》第8版“妊娠期高血壓疾病”章節(jié)中的相關標準。

1.2.2記錄及觀察指標孕產(chǎn)婦并發(fā)癥(低蛋白血癥、胎盤早剝、HELLP綜合征、肝腎功能損害、心力衰竭)發(fā)生情況；相關輔助檢查情況(眼底檢查、腹腔積液情況、臍動脈S/D值)；圍生兒一般情況(新生兒住院時間、出生體質(zhì)量、S/D值升高產(chǎn)婦的圍生兒死亡數(shù)，1 min Apgar評分)，新生兒嚴重并發(fā)癥發(fā)生情況(嚴重并發(fā)癥包括：新生兒肺透明膜病變、新生兒壞死性小腸結腸炎、新生兒硬腫、呼吸衰竭、新生兒感染、新生兒多臟器衰竭)；圍生兒胎死宮內(nèi)、死產(chǎn)，新生兒死亡，新生兒窒息情況。綜合兩組相關數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計處理，重點分析孕產(chǎn)婦并發(fā)癥及圍生兒結局。

表1　　子癇前期病史、圍生期保健情況、孕產(chǎn)婦住院時間、孕產(chǎn)婦相關檢查情況比較[n(%)]

#：P<0.01，*：P<0.05，與對照組比較。

表2　　孕產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

#：P<0.01，*：P<0.05，▲：P>0.05，與對照組比較。

表3　　新生兒出生體質(zhì)量、新生兒住院時間、圍生兒結局比較[n(%)]

#：P<0.01，*:P<0.05,與對照組比較。

續(xù)表3　　新生兒出生體質(zhì)量、新生兒住院時間、圍生兒結局比較[n(%)]

#：P<0.01，*：P<0.05，與對照組比較,新生兒出生體質(zhì)量使用t檢驗(Z)。

2　結　　果

2.1兩組患者既往子癇前期病史、圍生期保健情況及相關檢查情況比較試驗組子癇前期病史比例高于對照組，參與圍生期保健比例低于對照組；試驗組眼底改變、腹腔積液情況的發(fā)病率及程度均高于對照組(P<0.05),試驗組孕產(chǎn)婦住院時間長于對照組，低蛋白血癥發(fā)生率高于對照組(P<0.05)， 詳見表1。

2.2兩組患者并發(fā)癥比較試驗組HELLP綜合征(發(fā)病率6.0%)、肝腎損害(12.5%)、ICU入住率(14.0%)、嚴重并發(fā)癥發(fā)生率(32.6%)大于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；胎盤早剝和肝功能損傷發(fā)病率最高。胎盤早剝(8.5%)、心力衰竭(4.0%)、腎臟損害(6.5%)組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

2.3新生兒出生體質(zhì)量、住院時間及圍生兒并發(fā)癥及死亡情況的比較試驗組新生兒出生體質(zhì)量小于對照組，住院時間大于對照組。兩組共有29例圍生兒死亡，死亡率13.5%，試驗組胎死宮內(nèi)發(fā)病率、引產(chǎn)率、死產(chǎn)率、圍生兒死亡率大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；新生兒窒息發(fā)生率11.0%、NICU入住率20.6%、新生兒嚴重并發(fā)癥發(fā)生率23.6%，兩組間上述3種并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，試驗組高于對照組；試驗組早產(chǎn)比例100.0%，占全部早產(chǎn)兒的67.4%，對照組早產(chǎn)比例39.1%，占全部早產(chǎn)兒的32.6%，試驗組早產(chǎn)率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；試驗組產(chǎn)前胎兒臍動脈S/D比值升高率高于對照組；伴有S/D值升高患者中試驗組圍生兒死亡率高于對照組，1 min Apgar評分小于5分新生兒比例高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),詳見表3。

3　討　　論

3.1重度子癇前期孕產(chǎn)婦、圍生兒并發(fā)癥及結局

3.1.1Steegers認為子癇前期的發(fā)生與滋養(yǎng)細胞浸潤不良有關，它導致胎盤血管發(fā)育障礙、胎盤灌注不足，胎盤組織缺血缺氧釋放多種胎盤因子，廣泛激活母體內(nèi)皮細胞，造成孕產(chǎn)婦多系統(tǒng)器官功能受損[1,4]。本研究50.0%以上患者均存在2個以上器官系統(tǒng)受損癥狀、嚴重并發(fā)癥發(fā)生率高達32.6%，早發(fā)型重度子癇前期HELLP綜合征、肝腎損傷發(fā)病率，眼底改變、腹腔積液發(fā)病率、嚴重并發(fā)癥發(fā)生率高于晚發(fā)型。

3.1.2眼底改變對妊娠結局的影響Friederike認為40.0%～100.0%的妊娠高血壓婦女存在眼底改變，眼底改變程度和疾病嚴重程度呈正比[12]。 國內(nèi)學者肖玲等對382例子癇前期患者進行研究后認為視網(wǎng)膜病變發(fā)病率大于90.0%，眼底病變的程度和疾病嚴重程度呈正比[13]。本研究中患者眼底改變發(fā)病率21.4%，低于國內(nèi)外統(tǒng)計數(shù)字，可能與部分患者由于病情嚴重，需要立即終止妊娠而未能進行眼底檢查有關。數(shù)據(jù)說明試驗組眼底改變發(fā)病率及程度高均于對照組，支持眼底改變與疾病嚴重程度呈正比的觀點。

3.1.3腹腔積液程度及圍生期保健對病情的影響Hall等[14]報道18.0%的子癇前期患者合并腹腔積液，合并胸腔積液情況少見。國內(nèi)報道子癇前期腹腔積液發(fā)生率0.19‰～18.00‰[15]。龐小云等[16]認為，重度子癇前期患者合并胸腹腔積液可明顯增加圍生期母嬰死亡率及其他嚴重并發(fā)癥發(fā)生率。本研究腹腔積液發(fā)生率為22.1%、胸腔積液發(fā)生率為0.5%，試驗組腹腔積液量大于對照組，多因素回歸分析提示“腹腔積液程度”是“母體嚴重并發(fā)癥”危險因素(B=0.816，OR=2.261，sig=0.013，95%CI1.190～4.297)。支持腹腔積液情況與疾病嚴重程度正相關的觀點。此外，“是否進行圍生期保健”(B=1.266，OR=3.546，sig=0.001，95%CI1.726～7.285)B>1，即圍生期保健情況是“孕產(chǎn)婦嚴重并發(fā)癥”發(fā)生與否的獨立危險因素。 因此臨床醫(yī)師不僅要重視有無腹腔積液，還需重視腹腔積液量；加強圍生期保健可改善孕產(chǎn)婦圍生期結局。

3.2圍生兒結局及臍動脈S/D值的臨床價值

3.2.1有學者認為重度子癇前期病情重、胎盤功能不良，母胎物質(zhì)交換障礙，胎兒生長受限、早產(chǎn)、低體質(zhì)量兒發(fā)病率高；胎兒耐受缺氧能力差，易發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫甚至圍生兒死亡，發(fā)病時間越早新生兒的預后越差[11,17]。本研究圍生兒死亡率13.5%，93.1%的死亡發(fā)生在試驗組。試驗組圍生兒100.0%早產(chǎn)，占全部早產(chǎn)兒的67.4%，胎死宮內(nèi)發(fā)病率、引產(chǎn)率、圍生兒死亡率、新生兒窒息率、新生兒嚴重并發(fā)癥發(fā)生率、NICU入住率均高于對照組，試驗組新生兒住院時間明顯長于對照組，新生兒出生體質(zhì)量低于對照組。充分說明早發(fā)型重度子癇前期圍生兒死亡率較高，圍生期結局較晚發(fā)型更差。相關分析提示新生兒出生體質(zhì)量和“終止妊娠孕周”(sig=0.000，r=0.897)、“入院孕周”均呈正相關(sig=0.000，r=0.880)。多因素回歸分析提示“發(fā)病孕周”是早發(fā)型重度子癇前期“圍生兒嚴重并發(fā)癥”的獨立危險因素(B=-2.887，OR=0.056，95%CI0.02～0.157)，分娩孕周與新生兒嚴重并發(fā)癥呈負相關(sig=0.000，r=-0.474)，說明發(fā)病孕周和終止妊娠孕周與圍生兒結局密切相關。

3.2.2近年來的產(chǎn)前超聲檢查中臍動脈超聲血流檢測作為一種篩查產(chǎn)前高危兒、診斷胎盤缺血性疾病的有效方法得到了臨床的高度重視，Bhide等[18]認為異常的超聲血流改變提示孕婦妊娠結局不良。本研究提示早發(fā)型重度子癇前期臍動脈S/D升高比例高于晚發(fā)型，S/D升高情況與新生兒出生體質(zhì)量呈負相關(sig=0.000，r=-0.984)；S/D升高的早發(fā)型重度子癇前期中1 min Apagr評分小于5分新生兒比例大于對照組，試驗組S/D升高的患者中52.9%的圍生兒死亡。說明早發(fā)型重度子癇前期患者胎盤缺血率大于晚發(fā)組，S/D值升高的重度子癇前期患者圍生兒結局不良。

綜上所述，早發(fā)型重度子癇前期具有發(fā)病早，病情復雜，累及多臟器，進展迅速、并發(fā)癥多，母兒結局不良，嚴重威脅母兒健康的特點。雖然病因和發(fā)病機制不清楚，預防和治療存在較大困難。但臨床工作者可以通過對疾病病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查的分析，更好地認識疾病，并通過普及產(chǎn)婦教育、強化圍生期保健等措施改善母兒結局。

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喬娜(1983-)，碩士，主要從事婦產(chǎn)科圍產(chǎn)醫(yī)學方面的研究。△

,E-mail：waitwlpw.student@sina.com。

R714.24+5

B

1671-8348(2016)20-2850-03

2016-03-10

2016-05-02)

·經(jīng)驗交流·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.20.039