單操作孔電視胸腔鏡在肺結(jié)核瘤診治中的應(yīng)用

李　輝，魏　蘭*，黃文峰，張曉娜，周艷杰，齊科雷

(1.河北省胸科醫(yī)院胸外科，河北 石家莊 050041； 2.河北省疾病預(yù)防控制中心，河北 石家莊 050020)

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·論著·

單操作孔電視胸腔鏡在肺結(jié)核瘤診治中的應(yīng)用

李輝1，魏蘭1*，黃文峰1，張曉娜2，周艷杰1，齊科雷1

(1.河北省胸科醫(yī)院胸外科，河北 石家莊 050041； 2.河北省疾病預(yù)防控制中心，河北 石家莊 050020)

[摘要]目的探討單操作孔電視胸腔鏡(uniportal video-assisted thoracoscopic surgery，UVATS)手術(shù)在肺結(jié)核瘤診治中的應(yīng)用價值和效果。方法將76例結(jié)核瘤患者隨機分為2組各38例，對照組采用傳統(tǒng)開胸方法手術(shù)，觀察組采用UVATS手術(shù)，比較2組手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后帶管時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后帶管時間均少于對照組(P<0.05)；觀察組術(shù)后無切口脂肪液化感染者，對照組術(shù)后發(fā)生脂肪液化感染6例(15.8%)，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，2組胸腔積液發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 UVATS 是一種安全有效的診斷與治療肺結(jié)核瘤的手術(shù)方式,且對于所有孤立性肺結(jié)節(jié)患者均可提供可靠診斷。

[關(guān)鍵詞]結(jié)核瘤；單操作孔胸腔鏡；診斷；治療

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.07.012

目前肺結(jié)核病是一個嚴重危及全球人群健康的問題,在非洲及亞洲地區(qū)結(jié)核發(fā)病狀況尤為嚴重，是全球人群死亡的重要原因之一。近幾十年來,由于人口遷移的增加以及免疫缺陷疾病的增多,結(jié)核病的發(fā)病率有進一步增多的趨勢。2006年,在全球范圍內(nèi),共有920萬新發(fā)病例,而170萬人死于結(jié)核病[1]。我國是結(jié)核感染高負荷國家[2],結(jié)核病一直以來都是國內(nèi)疾病譜的主要死亡原因之一。由于部分肺結(jié)核瘤診斷不明確，或雖診斷明確但經(jīng)內(nèi)科治療后效果不佳,故手術(shù)切除對于結(jié)核瘤的診斷及后續(xù)治療是有價值的。近10年來,全胸腔鏡(complete video-assisted thoracoscopic lobectomy，cVATS)肺葉切除術(shù)以其安全、可行、局部復(fù)發(fā)和生存率不劣于開放手術(shù)的特點而得到業(yè)界的廣泛認可。電視胸腔鏡用于孤立性結(jié)節(jié)(包括結(jié)核瘤病變)診斷和治療，已經(jīng)發(fā)展成為一種微創(chuàng)、痛苦小、安全有效的工具。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2006年6月—2015年6月河北省胸科醫(yī)院收治的肺結(jié)核瘤患者76例,隨機分為對照組與觀察組各38例。觀察組男性23例，女性15例；年齡9～61歲，平均(32.3±2.5)歲；結(jié)核瘤部位為左側(cè)21例，右側(cè)15例。對照組男性26例，女性12例；年齡9～62歲，平均(31.9±2.1)歲；結(jié)核瘤部位為左側(cè)20例，右側(cè)18例。2組性別、年齡、病變部位等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法術(shù)前對所有患者行影像學(xué)檢查，以確定病變的部位及大小。肺結(jié)核瘤常以孤立性結(jié)節(jié)或多發(fā)結(jié)節(jié)出現(xiàn)，部分帶有棘突，甚至有的表現(xiàn)為邊緣帶有毛刺狀結(jié)節(jié)，與肺癌影像學(xué)表現(xiàn)非常類似，很難鑒別診斷，如果病變周圍伴隨衛(wèi)星病灶的結(jié)節(jié)，相對來講對結(jié)核的診斷提供了有利的證據(jù)。按照CT定位決定手術(shù)方案及切除范圍。

1.2.1實驗室檢查所有入組患者除了行常規(guī)開胸術(shù)前檢查外，還需行紅細胞沉降率、結(jié)核菌素試驗、血培養(yǎng)、結(jié)核桿菌DNA(TB-DNA)等結(jié)核相關(guān)檢查，如有陽性結(jié)果，則術(shù)前需正規(guī)抗結(jié)核治療2周。

1.2.2手術(shù)方法觀察組采用單操作孔電視胸腔鏡(uniportal video-assisted thoracoscopic surgery，UVATS)手術(shù)，麻醉方法全部選擇為雙腔氣管插管復(fù)合麻醉，麻醉成功后取左或右側(cè)臥位。部分病變由于病變位于雙肺的上葉后段或下葉背段及內(nèi)側(cè)段，靠近縱隔面，此時患者采用左前斜或右前斜臥位。常規(guī)于腋后線第7或8肋間作一長約1.5 cm的切口為觀察孔，置入30 °胸腔鏡，探查病變部位及胸腔內(nèi)情況，如無閉鎖性胸腔，則于腋前線第3、4肋間或第5肋間作3～5 cm切口，不作輔助操作孔。部分患者直接自腋前線第3、4肋間或第5肋間作3～5 cm切口，自切口處直接探查。用傷口保護器保護切口，不撐開肋骨。如胸腔內(nèi)有粘連，但是不影響操作及術(shù)后肺膨脹，則粘連不予處理，如粘連影響病變切除或術(shù)后肺膨脹，應(yīng)用電鉤、電刀或超聲刀游離粘連。病變一般采用腔內(nèi)直線切割縫合器楔形切除。對照組應(yīng)用傳統(tǒng)開胸方式作一長5～10 cm切口，探查病變，鉗夾切除病變絲線縫合殘端或應(yīng)用腔內(nèi)直線切割縫合器切除病變。術(shù)后常規(guī)置入28號胸腔引流管引流。記錄術(shù)后是否有漏氣情況、引流液數(shù)量及性質(zhì)等，以術(shù)后引流量<50 mL/d,無漏氣后拔出胸腔引流管，并詳細記錄拔管時間以及引流液的數(shù)量。

1.2.3藥物治療對術(shù)后病理診斷為肺結(jié)核的患者，均給予異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗結(jié)核治療2個月后，根據(jù)病情繼續(xù)應(yīng)用異煙肼、利福平抗結(jié)核治療10～12個月。

1.3觀察指標(biāo)觀察2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后帶管時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。患者術(shù)后并發(fā)癥主要有胸腔積液及切口感染等。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 18.0軟件來進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.12組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后帶管時間比較觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后帶管時間均少于對照組(P<0.05)，見表1。

2.22組術(shù)后并發(fā)癥比較觀察組術(shù)后無切口脂肪液化感染者，對照組術(shù)后發(fā)生脂肪液化感染6例(15.8%)，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，2組胸腔積液發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表12組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后帶管時間比較

組別手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后帶管時間(d)觀察組55.26±23.57121.00±59.604.42±1.75對照組99.05±35.66156.84±45.6310.03±2.95t6.3152.94310.082P0.0000.0430.000

表2　2組術(shù)后并發(fā)癥比較Table 2　Comparison of postoperative complications between two groups　(n=38，例數(shù)，%)

3　討　　論

結(jié)核病在近幾十年曾經(jīng)是我國疾病死亡的主要原因,隨著人民生活水平的提高、有效抗結(jié)核藥物(如異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利福噴丁、喹諾酮類抗菌素等)的出現(xiàn)，以及抗結(jié)核方案的完善，肺結(jié)核病在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率和病死率均明顯減少。但是有資料顯示仍有5%左右的肺結(jié)核患者需要外科手術(shù)治療[3]。肺結(jié)核的外科治療在我國開展已有近70年的歷史,隨著新抗結(jié)核藥物的廣泛應(yīng)用、手術(shù)方法改進和創(chuàng)新以及醫(yī)療設(shè)備的現(xiàn)代化,肺結(jié)核手術(shù)的適應(yīng)證和手術(shù)方法發(fā)生了巨大變化[4]。

結(jié)核瘤是結(jié)核病的一種表現(xiàn)形式,少數(shù)是有原發(fā)性結(jié)核吸收不完全發(fā)展而來，大多數(shù)是由繼發(fā)性肺結(jié)核病灶未予以治療或治療效果不好而形成團塊狀病變。若少量、毒力弱的結(jié)核分枝桿菌感染人體，且此時機體特異性變態(tài)反應(yīng)低、免疫力強,炎癥很快被局限化,其邊緣會形成纖維組織增生,進而形成一層較薄的纖維包膜，而其內(nèi)部壞死組織逐漸演變?yōu)楦衫倚詨乃?最終形成球形干酪灶,通常結(jié)核瘤的直徑≥2 cm。

肺結(jié)核瘤在影像學(xué)上常表現(xiàn)為位于肺實質(zhì)內(nèi)一個或多個密度不均的結(jié)節(jié)或腫塊，伴或不伴有肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大，肺結(jié)核瘤是肺部最常見的良性結(jié)節(jié)之一,占所有肺切除孤立性肺結(jié)節(jié)的25%左右[5]。

由于結(jié)核瘤常表現(xiàn)為孤立性結(jié)節(jié)影，CT對孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷敏感度、特異度均差，而PET/CT對病變較小和分化程度較高的病變，同時對一些葡萄糖代謝較高的疾病如急性炎癥、活動性肺結(jié)核等也可出現(xiàn)假陽性結(jié)果[6]。目前，隨著高分辨率螺旋CT及PET/CT的臨床應(yīng)用，早期肺癌的篩查率越來越高。但對于肺內(nèi)<1.0 cm小結(jié)節(jié)性病變，影像學(xué)難以作出明確診斷，而經(jīng)皮穿刺活組織檢查也會有較大困難，存在診斷假陰性概率[7]。

以往對孤立性肺結(jié)節(jié)常用的診治手段是開胸探查，但是由于其創(chuàng)傷較大，所以心肺功能差、并發(fā)癥多的患者常為禁忌。隨著腔鏡技術(shù)在近幾年突飛猛進的發(fā)展，其具有的創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、患者痛苦小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少，住院時間短等優(yōu)點，易于被患者及家屬接受。并且腔鏡下可進行全面探查，準確地切除結(jié)節(jié)并送冰凍檢查。電視胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)對肺部小結(jié)節(jié)診斷的準確率為100%[8]。如果其為良性病變手術(shù)后既得到明確的診斷，又得到完整切除，同時又最大限度地保留了肺功能。因此，電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracic surgery,VATS)以其微創(chuàng)推動了結(jié)核外科與先進技術(shù)接軌[9]。使不能耐受開胸手術(shù)的肺功能較差、并發(fā)癥較多的肺結(jié)核患者能夠接受外科治療,也使很多高齡患者重新獲得手術(shù)機會。

近十幾年來，cVATS手術(shù)在胸外科疾病的臨床應(yīng)用上得到了長足的發(fā)展，已經(jīng)成為胸外科常規(guī)手術(shù)，大有代替?zhèn)鹘y(tǒng)開胸手術(shù)之勢。傳統(tǒng)的胸腔鏡“三孔法”有其不足之處，主要是背部的副操作孔常經(jīng)由第7或第8肋間腋后線進入，此處肋間隙窄，肌肉層次多，血供豐富，臨床實踐中常出現(xiàn)切口出血，甚至?xí)蔀樾g(shù)后二次開胸止血的一個原因；另外，由于副操作孔內(nèi)套管反復(fù)旋轉(zhuǎn)、壓迫肋間神經(jīng)與上、下肋骨造成術(shù)后患者疼痛[10]。隨著cVATS手術(shù)操作技術(shù)的提高及各種手術(shù)器械的進步及更新，更是為了探索更加微創(chuàng)的方法，許多學(xué)者開始嘗試UVATS手術(shù)[11]，即減少一個副操作孔，全部操作均由術(shù)者經(jīng)主操作孔完成。Gonzalcz-Rivas等[12]報道UVATS的手術(shù)時間、術(shù)中出血量和淋巴結(jié)清掃的徹底性與傳統(tǒng)VATS并無明顯差異。只要具備充分的開胸手術(shù)經(jīng)驗，完備的手術(shù)器材，有經(jīng)驗的醫(yī)師指導(dǎo)，以及一定程度上的腔鏡訓(xùn)練，在熟練運用腔鏡下技術(shù)操作以后，開展單操作孔全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療早期肺癌是可行的。在開展初期手術(shù)時間可能會過長，但不影響手術(shù)效果[13]。

UVATS手術(shù)在操作中經(jīng)常需要2～3個器械同時由主操作孔進入，器械之間難免會造成相互干擾。增加了操作的難度?？朔姆椒ň褪鞘褂脤Ｓ玫碾p關(guān)節(jié)腔鏡器械或通過改良切口設(shè)計，同時要求術(shù)者熟練掌握各器械之間的配合[14]。

通常單操作孔觀察孔的位置選擇腋中線第7或第8肋間。但也不宜太低，如果太低術(shù)后引流管會刺激膈肌，引起劇烈疼痛。操作孔一般選擇在第4或第5肋間腋前線或腋后線之間的位置，女性患者盡量避開乳房。由于胸腔鏡手術(shù)切口較少，操作孔要與病變有一定的距離，以利于內(nèi)鏡切割吻合器的操作。如果過于接近病變，操作空間反而會縮小，從而增加了手術(shù)的難度，操作不當(dāng)甚至?xí)写艘鹬車M織器官的損傷，甚至引起大出血。

從微創(chuàng)的理論上來說操作孔越小越好，但是從實際情況來看，有時操作孔稍微大一點，哪怕是增加1 cm,器械就會得到更大的活動空間[15]。從第4或第5肋間腋后線至腋前線之間胸壁肌肉層次少，肋間隙較其他間隙稍寬，應(yīng)用長的、短的、直的和彎的器械交叉使用，尤其是雙關(guān)節(jié)器械的發(fā)明創(chuàng)造，各種器械在不同的平面進行操作，更有利于單操作孔技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)一段時間雙手協(xié)調(diào)配合的鍛煉，操作熟練后手術(shù)時間及治療效果與傳統(tǒng)三孔手術(shù)相似或更好[16]，卻可減少一個肋間切口，實現(xiàn)更加微創(chuàng)的目的。

如果胸腔粘連嚴重，如全胸腔粘連或肺與胸壁呈胼胝樣粘連，尤其是胸膜頂部的粘連，不必盲目堅持，否則不僅僅會造成麻醉及手術(shù)時間明顯延長，甚至有可能會因解剖層次不清而造成重要的臟器或神經(jīng)的損傷，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也會明顯增高，從而使腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢抵消[17]。

手術(shù)切除結(jié)核瘤一方面可以明確診斷，確定進一步的治療策略，另一方面由于切除了病變組織,可以減少進一步抗結(jié)核化療的劑量和療程[18]。

VATS手術(shù)對于所有孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷及治療均提供了一個不錯的選擇。胸腔鏡手術(shù)技術(shù)及相關(guān)器械的的愈發(fā)完善，其被越來越多的應(yīng)用于肺部病變的診斷及切除手術(shù)中,在一些適合病例中有逐漸取代傳統(tǒng)開胸手術(shù)的趨勢[19]。

傳統(tǒng)開胸手術(shù)一般需切斷胸壁的多層肌肉及肋間肌，還需要應(yīng)用肋骨撐開器撐開肋間，造成患者術(shù)后疼痛明顯。且開胸過程中由于切口較大，切開的肌肉層次較多，出血量會增加。但是開胸手術(shù)對于粘連較重的患者及處理術(shù)中出現(xiàn)大出血等意外患者，可以直視下分離粘連或止血，較胸腔鏡具有很大優(yōu)勢。

本研究結(jié)果顯示，觀察者組與對照組相比，明顯縮短手術(shù)時間(P<0.01)，出血量也明顯減少(P<0.01)，術(shù)后帶管時間明顯縮短(P<0.01)，并且術(shù)后并發(fā)癥更少,更容易為患者所接受。因此，胸腔鏡單操作孔手術(shù)是安全可靠治療肺結(jié)核瘤的方式?？傊?肺結(jié)核瘤在影像學(xué)上很難與惡性腫瘤鑒別[20],UVATS手術(shù)切除病變，不僅可以提供可靠的診斷和治療方法選擇,通過本研究也證明該手術(shù)方法安全有效。

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(本文編輯：許卓文)

[收稿日期]2016-03-24；[修回日期]2016-04-06

[基金項目]河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點課題(20150144)

[作者簡介]李輝(1976-)，男，河北藁城人，河北省胸科醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事胸外科疾病診治研究。 *通訊作者。E-mail：1134979643@qq.com

[中圖分類號]R521.9

[文獻標(biāo)志碼]A

[文章編號]1007-3205(2016)07-0789-04

Clinical analysis of uniportal video-assisted thoracoscopic surgery in the diagnosis and treatment of pulmonary tuberculoma

LI Hui1， WEI Lan1*， HUANG Wen-feng1， ZHANG Xiao-na2， ZHOU Yan-jie1， QI Ke-lei1

(1.Department of Thoracic Surgery， the Chest Hospital of Hebei Province, Shijiazhuang 050020, China;2.Hebei Province Center for Disease Control and Prevention, Shijiazhuang 050020, China)

[Abstract]ObjectiveTo evaluate the application value of uniportal video-assisted thoracoscopic surgery(UVATS) in the diagnosis and treatment of pulmonary tuberculoma. MethodsSeventy-six patients with tuberculoma were chosen as the research object, and were randomly assigned to two groups, with 38 cases in each. The 38 patients with pulmonary tuberculoma undergoing UVATS resection and 38 patients with pulmonary tuberculoma undergoing thoracotomy resection were comparatively analyzed. the observation group using single port thoracoscopy surgery, observation group 2 duration of operation time, intraoperative bleeding volume, postoperative with time and postoperative complications after. Postoperative complications of patients with pleural effusion and wound infection, etc. ResultsThere were shorter in operative time and less blood loss between the two groups, and the duration of drainage was significantly shorter in the single utility port VATS surgery group than the thoracotomy group with statistically significant difference(P<0.05). ConclusionUVATS is a safe and effective method in the treatment and dianosis of patients with pulmonary tuberculomas, and it can also provide a reliable diagnosis for all patients with solitary pulmonary nodule.

[Key words]tuberculoma; uniportal video-assisted thoracoscopic surgery; diagnosis； treatment