貫穿導(dǎo)絲在深靜脈血栓后遺癥中的應(yīng)用

彭喜濤+袁啟東+方宏超+崔明哲

【摘要】 目的 探討貫穿導(dǎo)絲在深靜脈血栓后遺癥中的應(yīng)用效果。方法 78例下肢深靜脈血栓后遺癥患者均在導(dǎo)絲貫穿法行下腔靜脈和髂股靜脈成形術(shù)治療， 觀察其治療效果。結(jié)果 78例患者均在導(dǎo)絲貫穿法引導(dǎo)下行下腔靜脈及髂股靜脈成形術(shù)， 手術(shù)順利， 成功率為100%。所有患者圍手術(shù)期給予低分子肝素抗凝， 后給予華法林口服， 國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)比值控制于2～3， 維持口服2年， 堅(jiān)持穿彈力襪行快速行走或慢跑運(yùn)動(dòng)。5年隨訪無(wú)一例出現(xiàn)再次血栓阻塞， 僅1例患者因下肢動(dòng)脈狹窄而出現(xiàn)行走時(shí)疼痛。結(jié)論 導(dǎo)絲貫穿法行下腔靜脈和髂股靜脈成形術(shù)成功率高， 術(shù)后效果確切， 值得在臨床中推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 深靜脈血栓后遺癥；貫穿導(dǎo)絲引導(dǎo)；效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.20.088

近年來(lái)國(guó)內(nèi)有關(guān)深靜脈血栓后遺癥的介入治療研究的報(bào)道文獻(xiàn)很多， 介入治療已經(jīng)逐漸成為深靜脈血栓后遺癥首選方法。但事實(shí)上， 在日常工作中仍然可以見(jiàn)到一些較為復(fù)雜的病例， 例如髂靜脈閉塞合并下腔靜脈下段閉塞、髂股靜脈長(zhǎng)段閉塞、髂靜脈嚴(yán)重閉塞時(shí)常規(guī)的方法中球囊往往難以順利通過(guò)。為進(jìn)一步提高下肢靜脈閉塞的治療成功率， 本院一直探索在導(dǎo)絲貫穿法引導(dǎo)行下肢靜脈閉塞后成形術(shù)的臨床效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2010年1月～2015年1月收治的78例下肢深靜脈血栓后遺癥患者為研究對(duì)象， 其中13例為疑難復(fù)雜病例。包括下腔靜脈下段合并雙側(cè)髂靜脈閉塞2例， 左髂-股靜脈長(zhǎng)段閉塞9例， 左髂總靜脈嚴(yán)重閉塞導(dǎo)致球囊無(wú)法順利通過(guò)2例。

1. 2 方法 下肢靜脈造影方法使用經(jīng)足背或股靜脈穿刺和經(jīng)右頸靜脈插管雙向造影， 具體過(guò)程如下：采用足背靜脈或股靜脈穿刺造影明確下肢靜脈閉塞部位和長(zhǎng)度， 評(píng)估入路。采用股靜脈穿刺或者大隱靜脈穿刺， 部分患者通過(guò)腘靜脈穿刺進(jìn)行。術(shù)前通過(guò)超聲了解股靜脈及大隱靜脈情況。穿刺方法：①緊貼股動(dòng)脈搏動(dòng)內(nèi)側(cè)穿刺， 針尖指向肚臍方向；②術(shù)中經(jīng)足背靜脈穿刺造影， 透視下穿刺；③術(shù)中超聲引導(dǎo)穿刺。穿刺成功后， 置入動(dòng)脈鞘；對(duì)于股總靜脈閉塞， 動(dòng)脈鞘置入困難的患者， 穿刺成功后， 通過(guò)穿刺針直接置入“035”軟泥鰍導(dǎo)絲， 旋轉(zhuǎn)置入， 后沿導(dǎo)絲置入動(dòng)脈鞘。頸內(nèi)靜脈一般選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈， 導(dǎo)絲配合導(dǎo)管通過(guò)上腔靜脈、右心房、下腔靜脈到達(dá)髂靜脈開(kāi)口， 造影確認(rèn)病變位置。一般情況下， 由股靜脈置入軟泥鰍導(dǎo)絲通過(guò)；④椎動(dòng)脈導(dǎo)管或者僅能通過(guò)裸導(dǎo)絲， 路途及骨性標(biāo)志引導(dǎo)下， 自下而上可以通過(guò)閉塞段血管送達(dá)下腔靜脈。貫穿導(dǎo)絲的引出過(guò)程：①如果導(dǎo)絲能夠配合椎動(dòng)脈導(dǎo)管通過(guò)閉塞段， 可以在X線透視下導(dǎo)絲送達(dá)鞘管端口處， 延伸過(guò)程中不斷旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲遠(yuǎn)端并將導(dǎo)絲直接送入鞘管內(nèi)， 注意邊退鞘管邊將導(dǎo)絲引出體外， 或者在鞘內(nèi)留置較粗的導(dǎo)管（6F）， 導(dǎo)絲即可由導(dǎo)管內(nèi)旋出。②導(dǎo)絲對(duì)折套取法：將引入導(dǎo)管鞘的短導(dǎo)絲對(duì)折后， 以血管鉗于對(duì)折根部輕輕夾持， 使其緊密， 可以經(jīng)導(dǎo)管鞘順利插入， 對(duì)折端出鞘管后自然彈開(kāi)， 軟頭由血管鉗夾持， 輕推硬頭， 導(dǎo)絲即可張開(kāi)， 形成比較大的圓圈， 遠(yuǎn)端導(dǎo)絲即可輕易選入圈內(nèi)， 收緊短導(dǎo)絲， 將貫穿導(dǎo)絲經(jīng)導(dǎo)管鞘引出體外， 遠(yuǎn)端導(dǎo)絲進(jìn)入圈內(nèi)導(dǎo)絲不可過(guò)長(zhǎng)， 否則兩導(dǎo)絲對(duì)折后很難牽出。然后由頸內(nèi)靜脈導(dǎo)絲置入血管鞘， 操作通路已經(jīng)建立。球囊可以由兩端置入擴(kuò)張閉塞段血管。根據(jù)血管直徑置入支架。球囊擴(kuò)張后導(dǎo)絲即可拔出。操作過(guò)程中， 建議非操作端， 衣紗布襯墊后以小彎鉗鉗夾， 避免操作過(guò)程中失誤拔出， 影響手術(shù)效率。

2 結(jié)果

72例患者均順利實(shí)施導(dǎo)絲貫穿法行下腔靜脈和髂股靜脈成形術(shù)， 全部通過(guò)頸內(nèi)靜脈-股靜脈通路貫通， 未發(fā)生心律失常， 經(jīng)頸內(nèi)靜脈通路避免過(guò)度牽拉髂靜脈分叉處造成損傷， 成功率為100%。介入治療成功后， 所有患者圍手術(shù)期給與低分子肝素抗凝， 后給與華法林口服， 國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)比值控制于2～3， 維持口服2年， 堅(jiān)持穿彈力襪行快速行走或慢跑運(yùn)動(dòng)。5年隨訪發(fā)現(xiàn)全部病例未使用腔靜脈濾器， 無(wú)肺栓塞發(fā)生；所有患者無(wú)一例出現(xiàn)再次血栓阻塞， 僅1例患者因下肢動(dòng)脈狹窄而出現(xiàn)行走時(shí)疼痛。

3 討論

隨著各個(gè)專業(yè)對(duì)深靜脈血栓疾病認(rèn)識(shí)的增加， 近幾年深靜脈血栓的檢出率越累越高， 而且通過(guò)腔內(nèi)治療下肢深靜脈血栓后遺癥特別是主髂閉塞性已經(jīng)成為主要手段[1]。如何順利的開(kāi)通閉塞血管、提高治療成功率一直是介入治療科醫(yī)生的重要任務(wù)之一， 這一點(diǎn)也是介入領(lǐng)域研究和關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題之一。作者之前的研究中已經(jīng)成功的實(shí)施了髂靜脈閉塞成功術(shù)， 在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步研究了其他靜脈血栓的介入治療方法， 如下腔靜脈和股靜脈閉塞的治療。實(shí)施的方法稱之為“導(dǎo)絲貫穿法”， 并已經(jīng)在肝靜脈和副肝靜脈閉塞的治療中獲得了成功， 這一過(guò)程可以理解為將導(dǎo)絲從體表一端進(jìn)入并在體內(nèi)的生理性管道行走后從體表另一處穿出[2， 3]。

本研究中所有患者經(jīng)彩超檢查均發(fā)現(xiàn)髂靜脈出現(xiàn)大量血栓并出現(xiàn)閉塞導(dǎo)致導(dǎo)絲難以通過(guò)閉塞處， 因此不能直接從此處穿刺通過(guò)， 而改為從患側(cè)靜脈的上段靜脈穿刺， 這時(shí)候往往不能像正常靜脈穿刺時(shí)順利抽取出靜脈血， 可以先進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺并插入導(dǎo)絲， 參考股三角正常的解剖結(jié)構(gòu)并以此為坐標(biāo)在內(nèi)測(cè)約0.5 cm處進(jìn)行穿刺即可確保進(jìn)入股靜脈。此外還可以采用順行靜脈造影， 即在當(dāng)正常股淺靜脈充盈對(duì)比劑后再穿刺患側(cè)的股淺靜脈并建立導(dǎo)絲通路。由于左髂靜脈和股靜脈側(cè)支循環(huán)較為豐富， 穿刺時(shí)謹(jǐn)慎操作放置誤入周圍的側(cè)枝靜脈， 此時(shí)可以先使用0.035英寸寬的超滑導(dǎo)絲仔細(xì)探查并緩慢置入導(dǎo)管內(nèi)， 在確定導(dǎo)管正確進(jìn)入下腔靜脈主干內(nèi)后再插入導(dǎo)絲。該過(guò)程中的關(guān)鍵在于正確使用導(dǎo)絲抓捕器并成功捕獲導(dǎo)絲成立患側(cè)-健側(cè)靜脈導(dǎo)絲軌道， 最終達(dá)到由健側(cè)向患側(cè)置入鞘管的目的[4， 5]。本研究中作者所使用的抓捕器是自行研制的， 具體在于將超滑導(dǎo)絲插入4F單彎導(dǎo)管內(nèi)， 導(dǎo)絲頭端彎曲用普通手術(shù)縫線綁定于導(dǎo)管外壁， 預(yù)留手術(shù)線要長(zhǎng)于導(dǎo)管， 關(guān)鍵在于預(yù)防“抓捕”過(guò)程中綁定處松脫， 同時(shí)保證手術(shù)線和導(dǎo)管及導(dǎo)絲一同撤出體外。采用導(dǎo)絲捕獲技術(shù)建立鞘管工作導(dǎo)絲通路， 小心配合球囊導(dǎo)管拉栓， 在短時(shí)間內(nèi)將深靜脈主干內(nèi)的血栓清除干凈， 大大縮短手術(shù)時(shí)間， 技術(shù)上完全可行， 并獲得了良好的臨床效果。但本研究尚未接收大規(guī)模的臨床驗(yàn)證， 其遠(yuǎn)期效果還有待進(jìn)一步研究。

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[收稿日期：2016-04-11]