巨結腸經(jīng)肛門根治術后排便功能研究

馮大軍

【摘要】 目的 探討分析經(jīng)肛門巨結腸根治術治療先天性巨結腸（HD） 術后排便功能。方法 38例經(jīng)肛門巨結腸根治術治療HD患兒， 來院復查36例。對來院復查患兒術后控便能力使用Krickenbeck國際分類標準中大便控制評分進行評價。結果 大便控制優(yōu)28例， 良2 例， 差5 例。3例患兒有持續(xù)性便秘， 1例存在經(jīng)常性污糞， 1 例出現(xiàn)腸炎?！?個月患兒排便功能優(yōu)秀率（90.9%）高于>2個月患兒（72.0%）， 但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 應用經(jīng)肛門巨結腸根治術治療HD， 術后多數(shù)患兒排便控制功能良好， 應重視近期并發(fā)癥的預防和治療， 但早期手術并不能提高近期肛門功能。

【關鍵詞】 先天性巨結腸；外科手術；排便功能

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.20.059

嬰幼兒較常會出現(xiàn)的先天性巨結腸是消化道較多的病變反應， 發(fā)病率為1：2000～5000， HD遠端腸壁沒有神經(jīng)節(jié)細胞的存在， 遠端腸壁狹窄， 使之處于一種痙攣的狀態(tài)， 排便功能受到嚴重影響甚至會喪失， 本病多需要手術來治愈， 經(jīng)肛門巨結腸一期根治術治療巨結腸， 手術創(chuàng)傷相對較小， 無瘢痕在腹部出現(xiàn)， 效果顯著[1]。為探討影響術后排便功能等因素， 本院對先天性巨結腸不同年齡的患兒行經(jīng)肛門巨結腸根治術， 并分析比較手術后控便等功能?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2008 年1月～2015年9月期間收治的38例巨結腸患兒， 均行肛巨結腸根治術， 平均年齡11.7個月（0～6歲）。入組的患兒術前臨床上均腹脹以及頑固型便秘等病史， 經(jīng)檢查鋇灌腸后， 全部確診為巨結腸。38例患兒中獲得完整隨訪資料者36例， 男女比例23∶13， 1例合并Downs 綜合征。4例短段型， 32 例常見型， 術前合并小腸結腸炎1 例。術后無死亡病例， 術后因巨結腸復發(fā)再手術1例。

1. 2 手術方法 氣管插管麻醉， 取截石位， 留置導尿管， 縫特制鋼圈暴露肛門術野；直腸黏膜下注入1：200000腎上腺素鹽水2 ml， 予齒狀線上0.5～1.5 cm（呈前高后低）環(huán)切直腸黏膜一周， 分離至腹膜反折處環(huán)切漿肌層一周， 進入腹腔， 殘留肌鞘后壁呈“V”形切開。直視下鉗夾、離斷、結扎結腸系膜， 下拖結腸至正常腸管， 取全層腸壁送快速冰凍切片， 回報肌壁內(nèi)見神經(jīng)節(jié)細胞， 于其近端切斷結腸， 斷端與齒狀線切緣間斷全層縫合一周。

1. 3 觀察指標與療效評定標準 術后進行為期6個月的隨訪， 觀察并記錄患者術后6個月的恢復情況、排便情況、有無并發(fā)癥等情況， 并填寫術后隨訪問卷。常規(guī)復診行肛診檢查。參照2005 年Krickenbeck 國際分類標準[1]， 都大便控制進行臨床評分， 以自主控便、污糞、便秘等作為指標， 將污糞和便秘各分1、2、3 度， 3 分為1 度， 2 分為2 度， 1 分為3 度；將累計分數(shù)在5～7分之間作為優(yōu)， 將累計分數(shù)在3～4 分之間作為良， 累計分數(shù)≤2 分為差。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 總體排便情況 隨訪36例患兒， 3例有持續(xù)性便秘， 1例存在經(jīng)常性污糞， 1例出現(xiàn)腸炎。大便控制Krickenbeck評分優(yōu)28 例， 良2 例， 差6例。

2. 2 排便情況和手術年齡關系 ≤2個月患兒排便功能優(yōu)秀率90.9%高于>2個月患兒優(yōu)秀率72.0%， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2. 3 排便情況和切除腸管長度關系 36例中2例切除腸管長度>35 cm， 其中1例術后有頑固便秘， 評分差， 34例切除腸管≤35 cm， 3例持續(xù)性便秘， 2例存在經(jīng)常性污糞， 2例出現(xiàn)腸炎。

3 討論

巨結腸經(jīng)肛門根治術后患兒排便功能的影響目前尚不十分清楚， 但術后發(fā)生污糞、便秘、大便失禁及腸炎等并發(fā)癥尚待解決， 如何客觀的評價經(jīng)肛門巨結腸根治術后的排便功能至關重要， 客觀準確的評價有利于對影響手術效果的因素（如手術年齡、切除腸段等）做出準確的評估， 從而指導進行合適的手術時機、手術方式等的選擇， 將術后并發(fā)癥的發(fā)生率降到最低水平， 改善患兒術后生活質量。

不同的學者對肛門功能的評價標準不一樣， Dyossman將便秘定義為大便次數(shù)<3次/周， 而Loening Baucke認為即使排便>3次/周， 但是直腸內(nèi)或腹部觸及糞塊以及在排便時有疼痛感， 也可定義為便秘。肛門功能的評價受不同臨床評分方法影響， 如Moore分別采用Kelly、Wingspread以及Holschneider 3種評分法對同一組病例進行肛門功能評分， 結果55.0%， 70.0%和60%分別為三種評分下的肛門功能正常者的比例[2]。國內(nèi)多采用李氏、Kelly等評分法對術后肛門排便功能進行了多項研究， 國內(nèi)外均得出經(jīng)肛門巨結腸根治術半年后肛門排便功能良好， 排便功能隨術后隨訪時間的延長而改善， 切除腸管長度長排便障礙發(fā)生率高等結論[3， 4]。2005年通過的Krickenbeck國際分類標準中大便控制評分是較為客觀全面的評分方法[5]， 以自主控便、污糞、便秘等作為指標， 將污糞和便秘各分1、2、3 度， 3 分為1 度， 2 分為2 度， 1 分為3 度；將累計分數(shù)在5～7分作為優(yōu)， 將累計分數(shù)在3～4 分作為良， 累計分數(shù)≤2分為差。

國內(nèi)對嬰幼兒施行經(jīng)肛門巨結腸根治術的年齡說法不一。有學者提出先天性巨結腸可用此術式進行根治， 4個月前手術無術后近期并發(fā)癥， 認為此術式近期療效良好， 適用于新生兒和小嬰兒常見型先天性巨結腸[6]。國內(nèi)外得出切除腸管長度長排便障礙發(fā)生率高等結論， 本研究中僅有2例患者切除長度>35 cm， 樣本小， 需要在今后的工作中積累后總結比較。

本研究還存在一些不足之處：樣本量偏小；隨訪時間較短， 時間僅6 個月， 患兒遠期排便功能不明確， 需要在進一步的研究中明確。

參考文獻

[1] 黃焱磊， 鄭珊， 肖現(xiàn)民. 先天性巨結腸經(jīng)肛門Soave Ⅰ期拖出術后功能隨訪. 中華小兒外科雜志， 2007， 28（2）：98-101.

[2] Teitebaum， Cilley RE， Sherman NJ， et al. A decade of experience with the primary pull-through for Hirschsprung， s disease in the newborn period a multicenter analysis of outcomes. Ann Surg， 2000， 232（3）：372-380.

[3] EI-Sawaf MJ， Drongowski RA， Chamberlain JN， et al. Are the long-term results of the transanal pull-through equal to those of the transabdcminal pull-through？ A comparison of the 2 approaches for Hirschsprung， s disease. J Pediatr Surg， 2007， 42（1）：41-47.

[4] 張樹成， 王維林， 白玉作， 等. 經(jīng)肛巨結腸根治術后肛腸功能評價. 中華小兒外科雜志， 2006， 27（3）：132-136.

[5] Holschneider A， Hutson J， Pena A， et al. Preliminary report on the international Conference for the Development of Standards for the Treament of Anorectal Malfomations. J Pediatr Surg， 2005， 40（10）：1521-1526.

[6] 孫小兵， 李殿國， 張麗， 等. 先天性巨結腸Soave 術后大便失禁的評價和治療先天性巨結腸. 中華小兒外科雜志， 2011， 32（8）： 565-567.

[收稿日期：2016-04-27]