尿CTGF檢測對早期糖尿病腎病的診斷意義及保元膠囊的干預(yù)作用*

趙雯紅，田俊麗，楊一民，辛海利，李彥竹，張國瑛

（1.石家莊市中醫(yī)院腎內(nèi)科，石家莊　050051；2.石家莊四藥有限公司職工醫(yī)院，石家莊　050021）

尿CTGF檢測對早期糖尿病腎病的診斷意義及保元膠囊的干預(yù)作用*

趙雯紅1，田俊麗2，楊一民2，辛海利1，李彥竹1，張國瑛1

（1.石家莊市中醫(yī)院腎內(nèi)科，石家莊050051；2.石家莊四藥有限公司職工醫(yī)院，石家莊050021）

［目的］通過檢測1～3期糖尿病腎?。―N）患者尿結(jié)締組織生長因子（CTGF）水平變化，探討其對早期DN的診斷意義，及保元膠囊早期防治DN的可能作用機(jī)制。［方法］選擇本院門診或住院的1～3期DN患者為研究對象，并設(shè)正常對照組。治療3個月后，檢測用藥前后各組患者尿CTGF、尿白蛋白排泄率（UAER）、血清肌酐（SCr）、尿肌酐（Ccr）水平變化。［結(jié)果］與1期DN組比較：2期DN組患者尿CTGF、SCr水平均明顯升高（P＜0.05）、而UAER水平無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），3期DN組患者尿CTGF、UAER、SCr水平均明顯升高（P＜0.01），兩組Ccr水平均明顯降低（P＜0.01）。2、3期DN組患者治療后，尿CTGF、UAER水平均明顯降低（P＜0.01），Ccr水平均明顯升高（P＜0.01）。［結(jié)論］尿CTGF的檢測對診斷早期DN具有重要價值，保元膠囊可降低DN患者尿CTGF水平，這可能是其對早期DN患者腎功能保護(hù)作用的機(jī)制之一。

尿結(jié)締組織生長因子；早期糖尿病腎??；保元膠囊

在當(dāng)今世界范圍內(nèi)，糖尿病腎?。―N）仍舊是導(dǎo)致終末期腎?。‥SRD）的最重要原因［1］。在國內(nèi)隨著人們生活水平的提高和人口的老齡化，DN發(fā)病率呈逐年迅速上升趨勢［2］，給人民的生命健康帶來嚴(yán)重危害，因此，預(yù)防DN的發(fā)生發(fā)展，提高DN早期診斷水平為目前DN研究的重點(diǎn)。大量研究證實(shí)，在DN患者中，尿結(jié)締組織生長因子（CTGF）與蛋白尿和腎小球率過濾（GFR）均密切相關(guān)［3-4］，且其出現(xiàn)更早［5］。本研究通過檢測1～3期DN患者尿CTGF水平變化，探討其診斷早期DN的臨床意義，及應(yīng)用中成藥“保元膠囊”干預(yù)后，DN患者尿CTGF等指標(biāo)的變化，旨在探討“保元膠囊”早期防治DN的可能作用機(jī)制。

1　資料與方法

1.1病例篩選納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2004年美國糖尿病學(xué)會糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)及Mogenson分期標(biāo)準(zhǔn)：I期：尿白蛋白排泄率（UAER）：＜10 μg/min；II期：UAER 10～20 μg/min；III期：UAER 20～200 μg/min，且腎功能正常（血肌酐小于133 μmol/L）。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并高血壓性腎病等其他繼發(fā)性腎病及原發(fā)性腎小球疾病、急性感染、酮癥酸中毒、急性腎損傷、腫瘤、已應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻斷劑（ARB）類藥物、嚴(yán)重心腦血管疾病的患者。嚴(yán)格按照以上納入排除標(biāo)準(zhǔn)，選擇本院門診或住院的1～3期DN患者，各期30例，其中1期DN患者男17例、女13例，年齡43～71歲，平均（56.93±8.54）歲，病程2～5 a，平均（3.53±1.14）a，2期DN患者男15例、女15例，年齡52～78歲，平均（62.03±7.80）歲，病程5～10 a，平均（7.03±1.87）a，3期DN患者男12例、女18例，年齡59～75歲，平均（67.90±4.65）歲，病程5～10 a，平均（7.10±1.75）a；隨機(jī)選擇與之年齡相匹配的健康者20例為對照組，男10例，女10例，年齡50～72歲，平均（63.40± 7.58）歲。入組患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2分組及治療

1.2.1分組選擇本院門診或住院的1～3期DN患者（各期30例）為1～3期DN組，健康者20例為正常對照組。

1.2.2治療方法

1.2.2.1一般治療低鹽低脂優(yōu)質(zhì)低蛋白糖尿病飲食，蛋白質(zhì)攝入小于每日1.0 g/kg，根據(jù)患者個體情況應(yīng)用相應(yīng)胰島素或藥物嚴(yán)格控制血糖、血壓及血脂水平，空腹血糖：6～7 mmol/L，餐后2 h血糖：9～10 mmol/L，血壓：130～140/80～90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，下同），血脂：總膽固醇＜5.8 mmol/L、甘油三酯＜1.7 mmol/L，使各組患者應(yīng)用藥物治療前后血糖、血壓及血脂水平無明顯變化。

*基金項(xiàng)目：石家莊市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計劃項(xiàng)目（12146893）。

作者簡介：趙雯紅（1980-），女，博士，副主任醫(yī)師，主要從事腎臟病的臨床及實(shí)驗(yàn)研究工作。

1.2.2.2中藥治療1～3期DN組在一般治療方法基礎(chǔ)上口服保元膠囊（黃芪、生地、山萸肉、冬蟲夏草、丹參、益母草、白花蛇舌草、生山楂等），5粒，每日3次。保元膠囊由本院制劑室制備，每粒0.3g。治療3個月。

1.3指標(biāo)檢測

1.3.1尿標(biāo)本的收集及CTGF的測定收集各組患者連續(xù)24 h的尿液，混勻，取10 mL，以3 000 r/min離心10 min，取上清液2 mL于-80℃冰箱中保存，備用。采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）方法測定尿CTGF的濃度。嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作，取3次結(jié)果的平均值。由于標(biāo)本經(jīng)鹽酸和氫氧化鈉預(yù)處理，為了減少尿液稀釋或濃縮對結(jié)果的影響，尿CTGF測定結(jié)果以其與尿肌酐的比值（CTGF/Cr）表示。

1.3.2腎功能、尿白蛋白排泄率測定采用全自動生化分析儀（美國貝克曼公司）檢測各組血清肌酐（SCr）水平，并按照cockcroft公式計算內(nèi)生肌酐清除率（Ccr），Ccr（mL/min）=（140-年齡）×體質(zhì)量（kg）× 0.85（女性）/72×血肌酐（mg/dL）。放免法檢測各組24 h尿蛋白定量，并換算成UAER（μg/min），取3次結(jié)果的平均值。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。自身前后比較采用配對t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較若方差齊采用LSD法，若方差不齊采用Dunnett's T3法，相關(guān)性判斷采用Pearson相關(guān)性分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1各組患者尿CTGF/Cr、UAER、SCr、Ccr水平比較由表1可見，與正常對照組比較，1期DN組患者SCr水平降低，余各項(xiàng)指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），2期DN組患者尿CTGF水平明顯升高（P＜0.01）、Ccr水平明顯降低（P＜0.01）、而UAER和SCr水平無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），3期DN組患者尿CTGF、UAER、SCr水平均明顯升高（P＜0.05）、Ccr水平明顯降低（P＜0.01）。與1期DN組比較，2期DN組患者尿CTGF、SCr水平均明顯升高（P＜0.05）、Ccr水平明顯降低（P＜0.01）、而UAER水平無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），3期DN組患者尿CTGF、UAER、SCr水平均明顯升高（P＜0.01）、Ccr水平明顯降低（P＜0.01）。與2期DN組比較，3期DN組患者尿CTGF、UAER、 SCr水平均明顯升高（P＜0.05）、Ccr水平明顯降低（P＜0.05）。

表1各組患者尿CTGF/Cr、UAER、SCr、Ccr水平比較（±s）Tab.1　Comparison of CTGF/Cr，UAER，SCr and Ccr in urine of patients in each group（±s）

表1各組患者尿CTGF/Cr、UAER、SCr、Ccr水平比較（±s）Tab.1　Comparison of CTGF/Cr，UAER，SCr and Ccr in urine of patients in each group（±s）

注：與正常對照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與1期DN組比較，#P＜0.05，##P＜0.01；與2期DN組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

組別　例數(shù)　尿CTGF/Cr（μg/mg）　UAER（μg/min）正常對照組　20　3.38±1.96　7.15±2.23 1期DN　30　5.54±0.95　8.27±0.96 2期DN　30　24.81±3.30**##　16.60±2.53 3期DN　30　119.90±39.95**##△△　113.47±45.62**##△△組別　例數(shù)　SCr（μmol/L）　Ccr（mL/min/1.73 m2）正常對照組　20　75.94±11.50　106.76±9.99 1期DN　30　68.82±10.58*　107.82±9.85 2期DN　30　76.58±8.15##　91.33±7.90**##3期DN　30　81.97±11.09*##△　86.17±11.34**##△△

2.2各組患者治療前后尿CTGF/Cr、UAER、SCr、Ccr水平的比較由表2可見，1期DN組患者治療前后，UAER水平明顯降低（P＜0.01），余指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；2期DN組患者治療前后，尿CTGF、UAER水平均明顯降低（P＜0.01），Ccr水平明顯升高（P＜0.01），SCr水平無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；3期DN組患者治療前后，尿CTGF、UAER、SCr水平均明顯降低（P＜0.01），Ccr水平明顯升高（P＜0.01）。

2.3尿CTGF/Cr與UAER、SCr及Ccr相關(guān)性分析110例觀察對象（正常對照組、1～3期DN組）Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，尿CTGF/Cr與UAER顯高度相關(guān)（r=0.977，P＜0.01）、與SCr呈低度相關(guān)（r=0.296，P＜0.01），與Ccr呈中度相關(guān)（r=-0.533，P＜0.01）。

3　討論

目前臨床普遍以微量白蛋白尿作為DN診斷的早期線索，然而研究表明，尿微量白蛋白對腎小球硬化的預(yù)后不敏感，且可能受其他疾病的影響而干擾診斷［6］，所以尋找與腎臟病理改變相關(guān)性更高的，且更早出現(xiàn)的新的診斷指標(biāo)是DN臨床研究廣泛關(guān)注的熱點(diǎn)問題。CTGF屬于CCN家族成員，被認(rèn)為是轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）的下游效應(yīng)分子，但有報道CTGF也可以不依賴TGF-β獨(dú)立發(fā)揮作用［7］。DN的病理特征主要表現(xiàn)為系膜細(xì)胞基質(zhì)（ECM）的抗張及基底膜的增厚，而CTGF可促進(jìn)成纖維細(xì)胞增生，誘導(dǎo)ECM的合成和抑制ECM的降解，從而參與了DN腎臟的纖維化過程［8］。研究表明，微量蛋白尿的患者尿CTGF增加10倍，而大量蛋白尿患者則增加100倍［9］，故尿中的CTGF可作為腎臟纖維化的早期診斷指標(biāo)。大量研究證實(shí)，在DN患者中，尿CTGF與蛋白尿和GFR均密切相關(guān)［10-12］。可見，尿CTGF的檢測在評估DN患者的早期腎損害及預(yù)后方面更有價值。

表2各組患者治療前后尿CTGF/Cr、UAER、SCr、Ccr水平的比較（±s）Tab.2Comparison of CTGF/Cr，UAER，SCr and Ccr in urine of patients in each group before and after treatment （±s）

表2各組患者治療前后尿CTGF/Cr、UAER、SCr、Ccr水平的比較（±s）Tab.2Comparison of CTGF/Cr，UAER，SCr and Ccr in urine of patients in each group before and after treatment （±s）

注：自身前后比較，*P＜0.05，**P＜0.01，#P＞0.05。

組別　例數(shù)　尿CTGF/Cr（ng/mg）　UAER（μg/min）1期DN治療前　26　5.54±0.95　8.27±0.96 1期DN治療后　26　5.58±1.06#　7.55±1.23** 2期DN治療前　30　24.81±3.30　16.60±2.53 2期DN治療后　30　20.78±3.23**　14.43±2.31** 3期DN治療前　27　119.90±39.95　113.47±45.62 3期DN治療后　27　72.88±27.44**　89.03±34.70**組別　例數(shù)　SCr（μmol/L）　Ccr［mL/（min·1.73 m2）］1期DN治療前　26　68.82±10.58　107.82±9.85 1期DN治療后　26　68.57±10.77#　106.90±7.83#2期DN治療前　30　76.58±8.15　91.33±7.90 2期DN治療后　30　75.55±7.74#　95.89±5.38** 3期DN治療前　27　81.97±11.09　86.17±11.34 3期DN治療后　27　78.66±8.88**　95.03±7.43**

有關(guān)DN的防治，目前尚缺乏針對性較強(qiáng)的特效手段，主要是控制血糖、血壓及對癥治療，且需多種藥物聯(lián)合應(yīng)用及存在一定的不良反應(yīng)，與西藥的單一作用靶點(diǎn)不同，中醫(yī)中藥可根據(jù)患者的自身臨床表現(xiàn)辨證施治，各種中藥經(jīng)過合理配伍，在患者體內(nèi)可對多系統(tǒng)、多靶點(diǎn)發(fā)揮藥效，最終達(dá)到整體治療的目的，故可彌補(bǔ)西藥治療的不足，甚至在綜合治療效果方面更具優(yōu)勢［13-14］。國內(nèi)多項(xiàng)研究顯示單味或復(fù)方中藥具有降低DN患者蛋白尿，改善腎功能的作用［15-17］。中醫(yī)認(rèn)為DN的病因病機(jī)主要為氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)，日久形成“癥積”［18］，即腎臟纖維化，故治療原則多以活血化瘀為主，兼顧滋陰補(bǔ)氣等治法。本課題所用保元膠囊具有活血通絡(luò)、補(bǔ)氣滋陰的功效，臨床應(yīng)用近20年，患者反應(yīng)良好。臨床及動物實(shí)驗(yàn)研究表明，保元膠囊能夠降低尿蛋白、血肌酐等，并對轉(zhuǎn)移生長因子-β1（TGF-β1）/ Smads通路具有干預(yù)作用［19-20］，從而保護(hù)腎功能，延緩DN進(jìn)展。

本研究結(jié)果表明1期DN組患者腎小球僅處于高灌注、高濾過狀態(tài)，纖維化過程不明顯。與正常對照組比較，從2期DN組患者開始，尿CTGF便顯著升高，而UAER無顯著變化，3期DN組患者UAER才明顯升高，且組間比較，尿CTGF顯著升高亦較早，并與SCr呈顯著正相關(guān)，與Ccr呈顯著負(fù)相關(guān)，故尿CTGF在DN患者尚無明顯微量蛋白尿時就可提示腎損傷，從而對診斷早期DN具有重要價值。應(yīng)用保元膠囊治療后，2、3期DN患者尿CTGF、UAER水平均顯著下降，Ccr明顯升高（P＜0.01），腎功能保護(hù)作用顯著，相比之下，ACEI或ARB類藥物雖能降尿蛋白，但降低GFR，使其臨床應(yīng)用受到限制，這正是中藥多靶點(diǎn)、多途徑作用的優(yōu)勢所在。鑒于CTGF為轉(zhuǎn)移生長因子（TGF-β）的下游效應(yīng)分子，提示保元膠囊防治DN與TGF-β1/CTGF通路受抑密切相關(guān)，這與本課題組的前期研究結(jié)果相一致，亦豐富了保元膠囊保護(hù)DN患者腎功能的作用機(jī)制研究。再者，DN患者應(yīng)用保元膠囊后尿CTGF含量下降，由此推斷保元膠囊可能干預(yù)了由CTGF誘導(dǎo)的腎臟的纖維化過程，提示保元膠囊的活血通絡(luò)、補(bǔ)氣滋陰的藥物配伍改善了“癥積”的形成，體現(xiàn)了“方證一致”的原則，今后需以保元膠囊與CTGF作用相關(guān)的各種基質(zhì)膠原蛋白、酶類及信號分子等表達(dá)的相關(guān)性為研究方向，甚至應(yīng)用“組學(xué)”技術(shù)闡釋其作用機(jī)制，當(dāng)然保元膠囊的遠(yuǎn)期療效及對DN患者生活質(zhì)量的影響尚待進(jìn)一步研究。

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（本文編輯：滕曉東，高杉）

Diagnostic value of the detection of urinary connective tissue growth factor to early diabetic nephropathy and intervention effect of Baoyuan capsules

ZHAO Wen-hong1，TIAN Jun-li2，YANG Yi-min2，XIN Hai-li1，LI Yan-zhu1，ZHANG Guo-ying1
（1.Renal Department of Internal Medicine，Traditional Chinese Medicine Hospital of Shijiazhuang，Shijiazhuang 050051，China；2.The Worker Hospital of ShijiazhuangSiyao Co.，Ltd.，Shijiazhuang 050021，China）

［Objective］To discuss the diagnostic value of the detection of urinary connective tissue growth factor to early diabetic nephropathy and the intervention effect of Baoyuan capsules.［Methods］To choose stage 1～3 diabetic nephropathy（DN）patients from our hospital for study and establish the normal control group.In the third month，the levels of urinary CTGF，UAER，SCr and Ccr were detected before and after treatments in each group.［Results］As compared to the stage 1 DN patients，the levels of urinary CTGF and SCr were elevated significantly in the stage 2 DN patients（P＜0.05），but no significant differences about the level of UAER between the two groups（P＞0.05），and the levels of urinary CTGF，UAER and SCr were elevated significantly in the stage 3 DN patients（P＜0.01）and the levels of Ccr in both of them were decreased significantly（P＜0.01）.After the treatments in the stage 2 and 3 DN patients，the levels of urinary CTGF and UAER were decreased significantly（P＜0.01）and that of Ccr were improved significantly（P＜0.01）.［Conclusion］It has the important value to detect the level of urinary CTGF for diagnostic the early DN.Baoyuan capsules could decrease the level of the urinary CTGF，that may be one of the renal protection mechanisms to early DN.

urinary connective tissue growth factor；early diabetic nephropathy；Baoyuan capsule

R587.2

A

1672-1519（2016）06-0335-04

10.11656/j.issn.1672-1519.2016.06.05

2016-01-28）