陸小左教授辨舌論治小兒咳嗽*

溫　蕾，楊　琛，劉　媛，陸小左

（天津中醫(yī)藥大學，天津　300193）

陸小左教授辨舌論治小兒咳嗽*

溫蕾，楊琛，劉媛，陸小左

（天津中醫(yī)藥大學，天津300193）

簡介：陸小左（1951-），男，天津中醫(yī)藥大學中醫(yī)藥工程學院院長、博士生導師，中醫(yī)診斷學科帶頭人，世界中聯(lián)中醫(yī)診療儀器分會會長，中華中醫(yī)藥學會中醫(yī)診斷學分會副主委，世界中聯(lián)中醫(yī)診斷分會副會長，中國生物醫(yī)學學會中醫(yī)工程專業(yè)委員會副主委，長期從事臨床與科研工作，主持研制脈象模擬儀、中醫(yī)證候模擬人，計算機舌脈證綜合統(tǒng)計分析系統(tǒng)，“心腦血管疾病舌脈客觀化神經網(wǎng)絡辨證系統(tǒng)”、舌診儀、脈診儀、甲診儀等，申請國家專利11項，從事中醫(yī)臨床、教學、科研40余年，在中醫(yī)藥繼承與創(chuàng)新方面積累了豐富的經驗，熟練運用中藥、針灸、推拿按摩、刮痧、走罐、割治等多種中醫(yī)藥傳統(tǒng)技能，堅持“形神兼治，針藥并施”的治療原則，他倡導的“辨病辨證中醫(yī)藥多維立體療法”在心腦血管病、失眠、頸肩腰腿病、月經病、呼吸系統(tǒng)疾病以及牛皮癬等皮膚病方面療效顯著。

小兒稚陰稚陽之體易被外邪所擾，肺氣不實，常易引發(fā)咳嗽。小兒咳嗽是臨床上常見的疾病，陸小左教授在臨床上治療多年小兒咳嗽的病例，積攢了豐富的理論經驗，并對通過舌象的演變進行論治有獨到的見解。

小兒咳嗽；病因病機；辨證論治；舌診

清代吳鞠通概括小兒的生理特點為“稚陽未充，稚陰未長”，其陰陽理論形象描繪了小兒生理期的特點：小兒形體嬌嫩，腎氣尚弱，脾氣不足，筋骨不實，臟腑之氣尚未充盈，對疾病的易感性高，如不好好養(yǎng)護，病邪漸進，容易留下病根。冰凍三尺，非一日之寒，在疾病初起時抓住病邪的本質，隨證治之，是極其重要的。陸小左教授對四診尤其舌診運用嫻熟，針對小兒咳嗽，通過舌象的演變來臨證加減用藥有獨到見解。

1　小兒咳嗽病因病機

咳嗽是常見的疾病，小兒和大人皆易感，尤其在冬春換季的時候多見。教科書上小兒咳嗽分為外感型和內傷型。陸教授臨證時，多將小兒咳嗽分為表證型和里證型。《醫(yī)宗金鑒·幼科心法要訣》［1］論咳嗽：“肺病咳嗽有痰聲，有聲無痰咳之名，有痰無聲謂之嗽，為病寒熱食與風?！毙嚎人杂懈煽扰c痰咳之分，干咳咳聲多發(fā)自咽喉部，多因吸入冷空氣或刺激性氣體，喉嚨發(fā)癢從而引發(fā)咳嗽。痰濕咳嗽咳聲多深沉，位置在咽喉部之下，因痰邪聚于肺系，咳時痰動，常可聽到呼嚕聲。

1.1表證咳嗽小兒表證咳嗽病因多為感受外邪，尤以風邪多見?！队卓普壑浴罚?］言：“夫肺居至高之上，主持諸氣，屬金而畏火者也。清虛高潔覆蓋五臟，干金之象，外主皮毛，司腠理開合，護衛(wèi)一身，如天之覆物體之至輕清者也?！币蛐悍闻K比大人更加嬌嫩，肺氣宣發(fā)肅降能力皆不健全，加之后天之本脾氣不足，營衛(wèi)之氣皆虛，衛(wèi)表不實，邪氣易從皮毛口鼻而入，風邪上受，首先犯肺，引發(fā)咳嗽。又風為百病之長，可間夾寒、熱、燥邪，故小兒患病癥狀多樣，臨證時需要明辨證型。

1.2里證咳嗽小兒“腎常虛”，稟賦于父母的先天之精尚未充盛，氣血化生不足，抗病力弱，易于感受各種邪氣。加之“脾常不足”，脾胃之氣尚未健全，如萬全《幼科發(fā)揮》［3］中提到的：“且小兒脾胃，本自嬌嫩，易于傷積?！奔议L擔心小兒生產發(fā)育落后，常喂養(yǎng)不當，飲食失節(jié)，脾胃相協(xié)，脾運化受阻，痰熱內蘊，胃受納腐熟亦受累，常常出現(xiàn)傷食，累及犯肺。陸教授在臨床上觀察，求醫(yī)者多因外感咳嗽初起時輸液不當，失治誤治，延誤病情，轉而求助中醫(yī)，此時患兒表證已除，咳嗽仍在，亦應歸納于里證咳嗽一類。

*基金項目：國家十二五支撐計劃課題（2012BAI25B05）。

作者簡介：溫蕾（1991-），女，碩士在讀，主要從事中醫(yī)診療儀器研發(fā)工作。

通訊作者：陸小左，E-mail：13702093979@163.com。

1.3表里證咳嗽當患兒表證尚未解除，卻入里化熱，灼傷肺津，煉液成痰；或本身肺脾氣虛，感于外邪，都會引起表里證咳嗽。

2　從舌象演變論小兒咳嗽

《幼科概論》中言：“其疾病癢，不能自言，旁人又不能代言，全恃醫(yī)之意揣之，揣之不合，殺人易如反掌。即揣得當，而小兒純陽之體，易虛易實，藥一過分，變幻百端?！眿胗變旱难哉Z功能尚未發(fā)育完全，小兒也不懂用言語表達自己的痛苦，所以許多病情的情況需要醫(yī)者向大人問診中獲得。但通過醫(yī)者細心觀察患兒舌象，確定病情性質，往往起到事半功倍的效果?，F(xiàn)如今臨床上許多中醫(yī)醫(yī)師開始一味的關注化驗檢查結果，而忽略了古人留給醫(yī)生四診的寶貴財富，筆者認為這是萬萬不可的，好的中醫(yī)需要傳承，更應該重視四診的運用。陸教授在臨床上診病時重視舌脈問診，對于小兒，舌診應用尤其重要。正如楊云峰在《臨證驗舌法》［4］中所言：“幼稚之病，往往聞之無息，問之無聲，而惟有舌可以驗?！?/p>

2.1察舌質以驗陰陽虛實正常小兒舌質柔潤，顏色淡紅。若為新生兒，舌色往往偏鮮紅。若舌質淡紅，咳嗽，發(fā)熱或不發(fā)熱，痰少或黏，咳聲偏上，咽癢多為表證咳嗽；若舌質紅，則為表證風熱咳嗽。若舌質淡，咳嗽，無發(fā)熱表現(xiàn)，僅有痰，或多或少，痰色白，為里寒證咳嗽；舌質紅，痰黏或多而黃稠，則為里熱證咳嗽。或表里證共見，根據(jù)舌色可驗陰陽寒熱。若小兒舌嫩淡胖，往往又有脾虛水濕之邪的存在。幼兒咳痰往往吐不出，缺少痰色的辨別，更需參考舌象定寒熱。

2.2審舌苔以知寒熱深淺正常小兒舌苔為薄白苔，新生兒可無苔。表寒證咳嗽舌苔一般為白苔，若表熱證，雖可出現(xiàn)黃苔，但一般小兒仍為白苔。里寒癥咳嗽一般苔白而厚膩，為痰濕阻肺或痰濕蘊脾之象，化熱出現(xiàn)里熱證咳嗽時苔為黃，痰多咳聲重一般苔為黃膩。若苔白濕潤而厚膩，往往提示濕邪滯留。同時觀察舌苔的薄厚程度也可判斷邪氣的深淺，配合聽咳聲或肺部聽診便可知道病變部位。

2.3評舌象改變以測預后患兒的舌色由淡或鮮紅轉淡紅皆為邪退的表現(xiàn)，臨床上，舌色的反應不如舌苔明顯。若患兒舌苔厚膩或黃膩，若藥對其證，往往三劑后舌苔就會轉薄，證明效方對證。如若之前苔薄，服藥后舌苔轉厚，可能因過早斂肺，邪氣無法外達或內傷脾胃，水濕上泛于肺所致，此時要明辨正邪性質，以免犯虛虛實實之過。

3　小兒咳嗽證治心得

3.1臨床用藥心得錢乙在《小兒藥證直訣》［5］中提到治療小兒咳嗽的大法：“盛即下之，久即補之，更量虛實，以意增損?！标懡淌谥委熜嚎人?，以止嗽散作為基礎方加減。止嗽散是臨床上常用的治療咳嗽的方劑，無論成人小兒皆可運用，兒童用量宜輕。荊芥芳香解表，百部、白前降氣潤肺，桔梗宣肺祛痰，陳皮、紫菀化痰止咳，諸藥同用，不寒不熱，溫潤平和，既能宣肺祛止咳，又不至于過于發(fā)散，是臨床治療咳嗽的平和之劑。若有寒熱之分，只需隨癥加減即可。若有表熱存在，舌色紅，苔白或黃者，可加金銀花、魚腥草；若肺熱壅盛，舌紅苔黃者，加桑白皮、地骨皮，取瀉白散之意；若久咳，為避免耗傷正氣，可加米殼，如王麗梅［6］提到的久咳宜補斂并用；若喘，加地龍。臨床上小兒外感咳嗽出現(xiàn)后，多因護理、喂養(yǎng)不當入里，往往還有積食的現(xiàn)象存在，鄧雪梅等［7］認為小兒咳嗽食積為本，咳嗽為標，食積去則痰自消；張波等［8］也認為小兒咳嗽絕不可僅從肺來論治，應當辨別是否存在食積。陸教授臨床上常配伍三子養(yǎng)親湯共同治療，而此時患兒舌苔往往是偏厚膩的。三子養(yǎng)親湯組成為紫蘇子、萊菔子、白芥子，這三子養(yǎng)親湯按照字面理解多宜于老年人服用，但臨床應用顯示也適用于小兒咳嗽有痰。其中蘇子長于降氣，芥子長于豁痰，萊菔子長于消食，三藥與止嗽散配伍，共奏祛痰止咳之功。若小兒免疫力差，正氣虛弱，容易反復外感者，常配伍紅景天。紅景天性寒而甘，能夠補氣清肺而不上火，益智養(yǎng)心，收澀止血活血而不留瘀。臨床用藥觀察，若病情遷延難愈，加入紅景天治療后，取得的效果往往比前方好，并且顯效較快，舌色淡白胖大有齒痕者可用，若舌色紅有熱者，亦可以使用。

3.2重視輔助療法陸教授臨床治療小兒咳嗽，尤其重視對刮痧、拔罐輔助療法的應用。因小兒耐受力不如成人，故一般取背部兩側第一膀胱經，小兒刮痧手法宜快，先輕后重，順經刮拭，以出痧為宜，不宜刮透，每周1次，直到病邪祛除。刮痧有很好的疏通經絡，清熱去火，活血化瘀的作用，對于小兒咳嗽治療效果十分顯效，往往患兒刮痧1次，病邪可祛一半。刮痧后應配合拔火罐治療，位置同為膀胱經第一側線，拔火罐也有很好的通經活絡、祛風散邪、活血祛瘀的療效。王紹杰等［9］認為走罐可以去肺部濕羅音，可以平陰陽，降喘咳。治療小兒咳嗽，刮痧、拔罐是很好的輔助療法，應在臨床上推廣使用。

4　小兒咳嗽治療典型病例

患兒男性，1歲零7個月，于2014年9月23日來診?；純阂?014年8月外感風寒后發(fā)熱，于天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院住院治療，X線片示支氣管肺炎。退熱后出院，1周后咳嗽仍在，因天氣轉涼咳嗽加劇。來診時患兒咳嗽，有痰難咯，夜間更甚。查體舌紅，舌尖尤甚，苔黃，小兒指紋顏色紫紅，顯于氣關。處方：金銀花15 g，魚腥草10 g，白前8 g，紫菀8 g，百部5 g，陳皮8 g，荊芥穗8 g，桔梗5 g，甘草5 g，桑白皮8 g，地骨皮8 g，白芥子5 g，蘇子8 g，萊菔子8 g，紅景天6 g，服7劑，另囑患者刮痧、拔罐。1周后復診患兒咳嗽癥狀基本消失，納可寐安，二便調。舌淡紅，苔薄黃。二診處方加防風8 g，白術8 g，黃芪15 g，刮痧拔罐。服3劑后癥狀基本痊愈。

5　小兒咳嗽的護理

小兒咳嗽期間，飲食宜清淡，一定要禁食涼食。冷飲、涼的食物及水果會閉邪于內，損傷肺臟，肺氣失于宣降，則加重咳嗽，正如《難經·四十九難》［10］中提到的：“形寒飲冷則傷肺。”且過涼食物還會損傷脾陽，“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，同樣會加重病情。同時要禁食油膩的食物及甜食、牛奶，這些都有助濕生痰的作用。陸教授在臨床上觀察，有許多患兒食橘子之后會出現(xiàn)咳嗽加重的情況，因橘肉與橘皮雖同出一物，但其作用皆然相反，橘皮可行氣祛痰，但橘肉卻有生痰聚飲的作用。如不了解，誤以為橘肉可祛痰，則會起到南轅北轍的作用。

［1］劉弼臣.醫(yī)宗金鑒·幼科心法要訣白話解［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1963：48.

［2］傅景華.幼科折衷醫(yī)驗大成［M］.北京：中醫(yī)古籍出版社，2000：23.

［3］楊云峰.中國醫(yī)學大成［M］.大東書局，國民25年初版：9.

［4］萬全.幼科發(fā)揮［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1957：35.

［5］錢乙.小兒藥證直訣［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1991：13.

［6］王麗梅，李祥.淺述小兒咳嗽的中醫(yī)辨證治療［J］.陜西中醫(yī)，2009，30（7）：908-909.

［7］鄧雪梅，陳鳳媚.小兒咳嗽從食積論治［J］.新中醫(yī)，2003，35（3）：76.

［8］張波，武玉杰，趙愛榮，等.從食積論治小兒咳嗽［J］.現(xiàn)代中醫(yī)臨床，2006，13（1）：34.

［9］王紹潔，ZHAO WH，孫小迪.走罐療法治療小兒咳嗽50例［J］.中醫(yī)外治雜志，2008，17（4）：48.

［10］郭靄春.八十一難經集解［M］.天津：天津科學技術出版社，1984：18.

（本文編輯：馬英，高杉）

Professor LU Xiao-zuo's tongue diagnosis on the treatment of children with cough

WEN Lei，YANG Chen，LIU Yuan，LU Xiao-zuo
（Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China）

Children with juvenile Yin Yang body is easy to be disturbed by external evil.It's often easy to cause cough because the lung-Qi is not solid.Pediatric cough is a common clinical disease.Professor LU Xiao-zuo has accumulated rich experience in clinical treatment for many years，who has a unique insight of evolution of the tongue as a theory of treatment.

children cough；etiology and pathogenesis；syndrome differentiation；tongue diagnosis

R725.6

A

1672-1519（2016）06-0325-03

10.11656/j.issn.1672-1519.2016.06.02

2016-01-17）