辨病護理干預在先天性心臟病手術中的效果觀察

郭建英

（河北省邯鄲市第一醫(yī)院，河北 邯鄲 056000）

?

辨病護理干預在先天性心臟病手術中的效果觀察

郭建英

（河北省邯鄲市第一醫(yī)院，河北 邯鄲 056000）

【摘要】目的 探討辨病護理對先天性心臟病手術患者預后的影響。方法 選取河北省邯鄲市第一醫(yī)院心外科自2012年1月至2015年1月收治的100例先天性心臟病患者為研究對象，2012年1月至2013年6月期間的50例患者為對照組，采用常規(guī)護理方法；2013年7月至2015年1月50例患者為觀察組，采用辨病護理模式，比較兩組護理效果及滿意程度。結果 觀察組患者住院天數(shù)、術后臥床時間與住院費用均顯著低于對照組患者，均有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。觀察組的患者及患兒家長滿意程度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率16%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為40%，觀察組顯著低于對照組，有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。結論 護士在護理工作中了解先天性心臟病的特點，掌握其觀察及護理要點，采用辨病護理的護理方式，對于醫(yī)師的診治、減少患者并發(fā)癥的發(fā)生均有重要意義。

【關鍵詞】辨病護理；先天性心臟??；觀察；護理

先天性心臟病是指先天發(fā)育異常而未能自愈的一組心臟病，臨床上將先天性心臟病分為發(fā)紺型和非發(fā)紺型兩大類［1］。發(fā)紺型先天性心臟病是靜脈血液通過心腔內(nèi)異常通道從右心向左心分流，未經(jīng)氧合的靜脈血與動脈血相混，使體循環(huán)血液中氧含量減少，臨癥狀，在造口開放后進行擴肛；術后要保持有效的胃腸減壓，防止腹脹，扎緊腹帶、防止脫出；適當調(diào)整飲食結構，增加膳食纖維，多飲水，鼓勵患者下床活動，促進腸蠕動；⑤患者出院前再次詢問患者對造口術后護理的了解程度，確?；颊哒莆赵炜诖氖褂门c更換，告知患者復診的時間和禁忌。

1.3療效評價［3］：①比較兩組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率；②對患者進行術后隨訪，評價患者出院后對造口的自我管理能力。評價內(nèi)容：a.可以控制排便；b.可以正確順利更換造口袋；c.患者具有正確的飲食習慣；d.可以對造口出現(xiàn)的問題判斷并正確處理；e.活動時可以正確處理造口袋；本次評分以10分為最高，7～10分基本掌握；6～4分部分掌握；3～1分為掌握不好；0分為沒有掌握造口袋能力。

1.4統(tǒng)計學方法：通過SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以（x-±s）表示，采用t檢驗進行比較，數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1兩組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率對比：觀察組患者各類術后并發(fā)癥的總出現(xiàn)率為4.35%，顯著低于對照組的28.26%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率對比［n（%）］

2.2兩組患者對造口的自我管理能力對比：兩組患者出院時對造口的自我管理能力差異不顯著，但是出院后2、4、6個月對造口的自我管理能力評分顯著高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者對造口的自我管理能力對比［（x-±s），分］

3 討 論

目前，大腸癌手術是治療大腸癌的首選方法。結腸造口是指為了治療某些腸道疾病而在腹壁上所做的開口，并將一段腸管拉出開口外，翻轉縫于腹壁，從而形成了腸造口，其作用就是代替原來的肛門行使排便功能，實際上就是糞便出口的改道。研究表明，常規(guī)護理對大腸癌手術的預后效果不明顯，術后并發(fā)癥較多，因此整理并制定一套有針對性的護理十分必要。

在本次研究中，通過對我院部分患者實施重點針對護理并與常規(guī)護理組進行對比，發(fā)現(xiàn)觀察組患者各類術后并發(fā)癥的總出現(xiàn)率為4.35%，顯著低于對照組的28.26%，提示重點針對護理能有效降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率。究其原因，可能是重點針對護理是在常規(guī)護理的基礎上進行的改進，主要是對造口并發(fā)癥以及相關事項，目的明確，具有針對性。同時在保持造口處的皮膚清潔，利用凡士林或生理鹽水紗布保護，可以有效降低造口的感染率；適當調(diào)整飲食結構，鼓勵患者多下床運動則促進了患者排便；對患者進行造口知識的介紹與普及以及對造口袋的更換進行指導和訓練直接的降低了造口并發(fā)癥的發(fā)生率。此外，兩組患者出院時對造口的自我管理能力差異無統(tǒng)計學意義，但是出院后2、4、6個月對造口的自我管理能力評分顯著高于對照組患者，說明重點針對護理對造口袋以及造口知識的傳播更深入人心，患者在出院后對于造口的自我管理能力更好。這是因為重點針對護理對于造口袋的使用與更換進行了更為徹底的指導，確保每位患者在出院后均能熟悉地進行造口袋以及糞袋的更換和管理，有利于病情的恢復；生活也更自如。

綜上所述，在常規(guī)護理的基礎上進行重點針對護理對大腸癌手術患者的預后效果更好，能有效降低術后并發(fā)癥的出現(xiàn)率，加強患者出院后對造口的自我管理能力，實用性強，安全性高，值得臨床推薦。

參考文獻

［1］ 劉琦，馬蕊.護理干預對直腸癌根治術并行造口術患者排便自我管理能力的影響研究［J］.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2014，35（6）:878-879.

［2］ 李鷗，朱諜，蒲琳，等.集束化護理干預對大腸癌患者術后生活質(zhì)量的影響［J］.齊魯護理雜志，2015，21（18）:4-6.

［3］ 張莉娜.大腸癌患者的優(yōu)質(zhì)護理體會［J］.中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2015，7（23）: 253-254.床上出現(xiàn)發(fā)紺癥狀。以法洛四聯(lián)癥（TOF）最常見，其次有：法洛三聯(lián)癥、大動脈轉位（TGA）、三尖瓣閉鎖、肺靜脈異位引流、右室雙出口（DORV）、Eisenmenger綜合征等［2］。非發(fā)紺型先天性心臟病較常見，心內(nèi)外無明顯分流或合并左向右分流即左心的氧合血通過心臟異常通路流入右心。常見的有動脈導管未閉、房間隔缺損、先天性心臟病、肺動脈瓣狹窄、主動脈瓣狹窄、主動脈縮窄等［3］。嚴重的先天性心臟病往往不能自愈，需要手術治療。不同疾病的治療方式不同，同時護理方式也應該不同，護理方式不能千篇一律，基于此認識，筆者設計了本研究，通過辨病護理的方式，針對不同的先天性心臟病采取針對性的護理措施［4］。我院自2013年7月采用辨病護理模式對收治的先天性心臟病患者進行干預，并與之前采用常規(guī)護理模式的對照組進行對比，取得了滿意的結果，現(xiàn)將結果報道如下。

表1　兩組患者護理效果比較（x-±s）

表2　兩組患者心臟并發(fā)癥對比

表3　兩組滿意度對比

1 資料與方法

1.1臨床資料：回顧自2012年1月至2015年1月河北省邯鄲市第一醫(yī)院心外科治療的100例先天性心臟病患者的臨床資料，所有的患者均經(jīng)過臨床的查體、超聲心動圖、心臟正側位片等輔助檢查方法確診為先天性心臟病。100例患者根據(jù)入院順序分為兩組。2011年1月至2013年6月期間的50例患者為對照組，2013年7月至2015年1月的60例患者為觀察組，采用辨病護理模式，觀察組50例，其中男27例，女23例，年齡2～34歲，平均年齡（12.17±2.15）歲。對照組50例，其中男29例，女21例，年齡3～35歲，平均年齡（11.29±2.48）歲，入院后完善各項檢查。兩組患者的一般情況經(jīng)過統(tǒng)計學分析，無顯著差異，具有可比性（P＞0.05）。

1.2方法：護理先天性心臟病患者不僅需要護士掌握熟練的先天性心臟病護理常規(guī)，還需要對患者實施嚴密的病情觀察，隨時掌握病情變化，及時進行對癥護理，配合醫(yī)師為患者爭取最佳的治療效果。本研究對照組患者給予常規(guī)的護理措施，主要包括生命體征的觀察與記錄，輸液護理，用藥護理，圍手術期常規(guī)護理等措施。觀察組患者針對比同的疾病進行辨病護理。

1.2.1動脈導管未閉（PDA）：動脈導管在胎兒發(fā)育時期是胎兒血液循環(huán)的主要通道，一般在出生后數(shù)小時動脈導管即開始功能性關閉，多數(shù)嬰兒在出生4周后導管逐漸閉合，12周后如不能閉合，則形成PDA。壓力高的主動脈血流通過導管分流到壓力低的肺動脈內(nèi)，增加了肺循環(huán)血量。左心室為維持全身血液循環(huán)，需增加心排血量2～4倍，左心負荷增加，致左心室肥大，甚至左心衰竭。導管細小者癥狀常不明顯，可有反復呼吸道感染、肺炎、呼吸困難甚至心衰竭?？捎|及震顫。晚期重度肺動脈高壓患者輕度活動即可出現(xiàn)氣促和發(fā)紺。針對PDA的護理觀察：嚴密監(jiān)測血壓，預防反跳性高血壓發(fā)生，手術并發(fā)癥有喉返神經(jīng)麻痹、乳糜胸、膈神經(jīng)麻痹。

1.2.2房間隔缺損：在胚胎時期原只有一個心房，約在第4周末，心房開始變成雙葉狀，在雙葉之間有一新月形嵴由心房壁的后上方向前下方生長，為原發(fā)房間隔，如房間隔發(fā)育不全則形成兩心房間通路。嬰幼兒期，左右心房壓力接近，分流量小，臨床癥狀不明顯，隨著年齡增長，使右心房、右心室及肺動脈血流增加，致右心房、右心室肥大，甚至心衰竭。合并肺動脈高壓產(chǎn)生逆向分流時，臨床上可出現(xiàn)發(fā)紺。臨床表現(xiàn)一般到青年期才出現(xiàn)明顯癥狀：勞累后心悸、氣促、心房顫動、易于疲勞；新生兒患者可出現(xiàn)發(fā)紺，多見于巨大房缺患者，啼哭時發(fā)紺加重；患者多無明顯發(fā)育異常，叩診可發(fā)現(xiàn)心濁音界擴大。護理應嚴密觀察心率、心律變化，預防房性心律紊亂的發(fā)生。

1.2.3室間隔缺損：胚胎期室間隔發(fā)育不全，左右心室間形成異常通道，稱室間隔缺損（VSD）。在胚胎發(fā)育過程中，心室原只有一個腔，約在第4周，心室兩側擴大，中有一嵴，即原始室間隔，由下向上生長和心內(nèi)膜墊向心室生長的部分對合，成為心室間隔，如果此隔發(fā)育不全，就成形左、右心室間的通路。缺損小可無臨床癥狀，多在查體時發(fā)現(xiàn)心臟雜音而疑診。2歲后癥狀好轉，但活動后出現(xiàn)心悸、氣促、生長發(fā)育滯后、心前區(qū)隆起，易患肺炎。當發(fā)生肺動脈高壓時，雜音可由全收縮期而顯著變短，甚至完全消失，可出現(xiàn)發(fā)紺和右心衰竭。辨病護理：有肺動脈高壓患者，術前宜做心導管檢查，嚴格掌握手術適應證?？刂品蝿用}高壓可靜脈持續(xù)小劑量應用硝普鈉、前列腺素E、芬太尼等藥物。術前注意預防呼吸道感染。VSD合并嚴重肺高壓者伴有肺小血管梗阻病變而導致氣體彌散功能不全，肺順應性下降，因此術后做好呼吸道護理是關鍵。①術后應用呼吸機采用同步間歇指令通氣加壓力支持通氣（SIMV+PSV）模式；②氣道濕化和及時清除呼吸道分泌物是保持呼吸道通暢的重要手段；③吸痰前后均需用人工呼吸囊純氧加壓吸入1～2 min，防止缺氧而引起心搏驟停。

1.2.4法洛四聯(lián)癥：右室流出道狹窄使右心排血受阻，右心室壓力上升（同時主動脈向右側騎跨，右心室靜脈血直接進入主動脈）。患兒早期即出現(xiàn)發(fā)紺，尤其哭鬧時顯著，喂養(yǎng)困難，且逐年加重。喜蹲踞是TOF的特征姿態(tài)。發(fā)育遲緩。護理干預：術前發(fā)紺嚴重或有暈厥史者應每日吸氧3～4次，防止患兒哭鬧，喂奶、吃飯時勿過飽、過急，避免缺氧性發(fā)作。TOF患者紅細胞增多，尤其是有發(fā)熱、腹瀉或天熱多汗情況下，更需補充液體，以免引起血管栓塞。TOF術后最常見的并發(fā)癥即低心排綜合征。臨床上出現(xiàn)血壓低、心率快、脈細弱、末梢皮膚濕冷、蒼白、花紋、尿少、心排指數(shù)＜2.0 L/（min·m2）。有些TOF患者由于側支循環(huán)豐富，易并發(fā)肺部感染，且體外循環(huán)灌注后，易出現(xiàn)肺水腫等肺部并發(fā)癥，故加強肺部護理很重要。

1.3觀察指標：統(tǒng)計兩組患者的住院天數(shù)、術后臥床時間、住院費用、術后并發(fā)癥及患者家長滿意度等指標，滿意度采用問卷調(diào)查表的方式，分為非常滿意、滿意、不滿意與非常不滿意、滿意率=（非常滿意人數(shù)+滿意人數(shù)）/總人數(shù)×100%［5］。對于年齡太小的患兒，由患兒家長代替進行滿意度的調(diào)查。

1.4統(tǒng)計學處理：采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件，住院天數(shù)、術后臥床時間與住院費用采用（均數(shù)±標準差）表示，組間比較采用t檢驗，并發(fā)癥與滿意度組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為檢驗標準。

2 結 果

2.1護理效果：觀察組患者住院天數(shù)、術后臥床時間與住院費用均顯著低于對照組患者，均有統(tǒng)計學差異，具體見表1。

2.2并發(fā)癥對比：100例患者中均沒有死亡病例。觀察組出現(xiàn)心律失常、發(fā)熱及其他并發(fā)癥的發(fā)生率為16%，明顯少于對照組40%，有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），具體見表2。

2.3兩組滿意度對比結果：在患者滿意度方面，觀察組患者滿意度達96.00%，明顯高于對照組78.00%，具有顯著性差異，P＜0.05，見表3。

3 討 論

在臨床護理工作中，先天性心臟病的發(fā)病率在心外科較高，其病情變化快、致病重，加上患者的年齡及自身特點，醫(yī)護人員對患者的病情觀察和護理顯得極其重要，也是診斷和治療的關鍵環(huán)節(jié)［6］。心臟體征的特別是先天性心臟病的主要癥狀，因此在護理過程中要求護理人員對心臟表現(xiàn)的特點及伴隨癥狀進行細致地觀察［7］。針對患者的年齡特點，還要特別重視如何能最大限度地與患者溝通，取得最客觀、詳細、有價值的診斷資料。護理先天性心臟病患者時，要求護理人員充分認識其特殊性，必須做到觀察細致、準確，不能忽視任何疾病危險信號，避免誤診及并發(fā)癥的發(fā)生［8］。

對于先天性心臟病的護理，預防并發(fā)癥的發(fā)生尤為重要。術前已存在心律失常（如房顫、室早等）者，術后大多仍然存在。另外，術前有明顯心肌肥厚者，術后也易出現(xiàn)室性心律失常。術后缺氧、低血鉀、低鎂、堿中毒、血容量不足等均可以導致心律失常［9］。成人心率在160次/分以上或兒童心率在180次/分以上可選用異搏定2～5 mg稀釋后靜脈注射。持續(xù)動態(tài)心電監(jiān)護：術后早期72 h內(nèi)常規(guī)持續(xù)動態(tài)心電監(jiān)護。備齊各類抗心律失常藥：對臨床上常用的抗心律失常藥物要備足，并要熟練掌握常用抗心律失常藥物的劑量、給藥途徑和方法，必要時預先配好待用。備好搶救儀器和物品：術中放置心外膜起搏導線。保證靜脈通路：術后早期應至少保證二條（或以上）可靠的靜脈通路，必要時留置靜脈套針或置管，用輸液泵控制抗心律失常藥的輸入速度［10］。

嚴密觀察患者生命體征及血液動力學指標，特別詳細觀察呼吸頻率、幅度、缺氧的客觀表現(xiàn)，并注意觀察患者神志、意識、表情的變化。使用呼吸機時，設定和調(diào)整呼吸機基本參數(shù)和報警范圍，使呼吸機合拍，出現(xiàn)報警，及時查找原因處理，以保證患者的氧供。定時做血氣分析，及時糾正酸堿失衡。去除病因，控制感染，預防心力衰竭、心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生。急性腎功能衰竭是心血管外科術后早期嚴重的并發(fā)癥，常合并其他重要臟器的功能衰竭，大多為多尿型，少數(shù)為少尿或無尿型，后者病死率較高，必須加強預防和早期發(fā)現(xiàn)。監(jiān)測腎功能。每天2次做血液生化檢測，及時了解電解質(zhì)及尿素、肌酐值的變化。加強利尿在尿量減少的早期常用速尿100～300 mg加入250 mL液體中靜脈滴注或速尿100～200 mg靜脈注射，維持尿量≥1 mL/（kg·h）［11］。

腦損傷是指心臟手術后并發(fā)大腦器質(zhì)性損害所致的神經(jīng)、精神癥狀。高壓氧治療：有腦氣栓及缺氧性腦昏迷者，盡早進入高壓氧艙治療。病情觀察：密切觀察血壓、心率，意識等變化及其對治療的反應。保證氧供：保持呼吸道通暢，保證氧療效果［12］。鎮(zhèn)靜、控制抽搐：選用安定、魯米那、氯丙嗪等，并防止患者墜床或碰傷。對有偏癱及肢體癱瘓患者，加強基礎護理，協(xié)助拍背咳痰、翻身和肢體功能鍛煉，防止褥瘡等護理并發(fā)癥。心理護理：對神志清醒者，加強護患交流，做好解釋、安慰工作，鼓勵患者，促進早日康復［13］。

通過本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者住院天數(shù)、術后臥床時間與住院費用方面均顯著低于對照組患者，均有統(tǒng)計學差異，由此可見，辨病護理能夠縮短患者的住院時間，減少住院花費。觀察組的患者家長滿意程度明顯高于對照組，觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率為16%，觀察組顯著低于對照組，因此，對先天性心臟病護理中應用辨病護理模式，通過調(diào)動患者及患兒家長的護理能力，從而提高了護理的效果，通過辨病護理，使患者及患兒家長盡快進入治療狀態(tài)，積極配合治療從而使病情得到盡快的控制，減少不良預后發(fā)生率。

［1］ 陳芳.實施辨病護理提高護理質(zhì)量［J］.中國醫(yī)藥導報，2013，4（4）: 71-72.

［2］ 張鴻毅，馬新平.小型先天性心臟病自然閉合的探討［J］.中國心血管病研究雜志，2009，7（6）:187-189.

［3］ 孫晶，孫錕.先天性先天性心臟病自然閉合機制及臨床研究［J］.中華兒科雜志，2008，46（12）:955-957.

［4］ 馬紅，郭好學，楊麗娟，等.先天性心臟病封堵術后左心功能的超聲評價［J］.實用醫(yī)學影像雜志，2004，5（2）:101-103.

［5］ 中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科分會先心病工作委員會.常見先天性心臟病介入治療中國專家共識［J］.介入放射學雜志，2011，20（2）:87-92.

［6］ 林源，周蕾，孔祥清，等.超聲心動圖評價先天性心臟病封堵術后心臟功能變化的隨訪研究［J］.南京醫(yī)科大學學報（自然科學版），2010，30（7）:985-988.

［7］ 嚴琳.臨床辨病護理路徑在消化性潰瘍急性大出血患者中的應用［J］.中國實用護理雜志，2012，38（8）:25-26.

［8］ Erdem S，Ozbarlas N，Kucukosmanoglu O，et al.Long term followup of 799 children with isolated ventricular septal defects［J］.Turk Kardiyol Dern Ars，2012，40（7）:22-25.

［9］ 劉曉東，夏蕾，張迎春，等.兒童先天性心臟病自然閉合影響因素探討［J］.中國實用兒科雜志，2007，22（10）:758-760.

［10］ 張鴻毅，馬新平.小型先天性心臟病自然閉合的探討［J］.中國心血管病研究，2009，11（3）:187-189.

［11］ 孫潔群，李祖媚，林順意.臨床護理路徑在先天性心臟病微創(chuàng)修補術患者中的應用及效果觀察［J］.齊魯護理雜志，2011，17（14）:19-20.

［12］ 張鴻毅，馬新平.小型先天性心臟病自然閉合的探討［J］.中國心血管病研究雜志，2009，7（6）:187-189.

［13］ 黃雪汝.辨病護理在先天性心臟病介入封堵術患者中的效果觀察［J］.中國基層醫(yī)藥，2014，21（1）:154-156.

中圖分類號：R473.5

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）04-0237-03