剖宮產(chǎn)術(shù)中三種不同麻醉方式的臨床比較

陸 瑤

（河南洛陽市第六人民醫(yī)院麻醉科，河南 洛陽 471003）

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剖宮產(chǎn)術(shù)中三種不同麻醉方式的臨床比較

陸 瑤

（河南洛陽市第六人民醫(yī)院麻醉科，河南 洛陽 471003）

【摘要】目的 觀察剖宮產(chǎn)術(shù)中選用單純硬膜外麻醉（EA）、腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉（CSEA）和靜脈麻醉（IA）的臨床療效及其不良反應(yīng)。方法 選取2013年1月至2015年1月于我科進(jìn)行剖宮產(chǎn)孕婦300例，隨機(jī)分成三組，每組100例，A組為EA組、B組為CSEA組、C組為IA組。觀察三組麻醉起效時(shí)間、阻滯效果、血壓、不良反應(yīng)及新生兒Apgar評(píng)分。結(jié)果 A組麻醉起效慢、阻滯效果不太理想（P＜0.05）；B組低血壓發(fā)生率較其他兩組高（P＜0.05）；C組新生兒Apgar評(píng)分較其他兩組稍偏低，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；三組不良反應(yīng)無顯著性差異（P＞0.05）。結(jié)論 CSEA具有操作簡(jiǎn)便、可控性強(qiáng)，不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，更適于臨床剖宮產(chǎn)推廣使用。

【關(guān)鍵詞】單純硬膜外麻醉；腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉；靜脈麻醉

在臨床實(shí)際中，剖宮產(chǎn)術(shù)是一種比較常見的手術(shù)，且近年隨著人們生活觀念的改變，國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)率明顯提高。產(chǎn)婦因分娩時(shí)子宮強(qiáng)烈收縮且間期短，容易出現(xiàn)子宮破裂、宮內(nèi)缺血以及缺氧等情況而導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)窒息甚至死亡的危險(xiǎn)。剖宮產(chǎn)術(shù)的目的就是幫助產(chǎn)婦及時(shí)、快速的將胎兒分娩，保證母嬰安全，這需要遵循準(zhǔn)確無誤和鎮(zhèn)痛肌松等原則［1］。近年來隨著醫(yī)療科技、醫(yī)療方法的進(jìn)步，剖宮產(chǎn)技術(shù)水平在逐步發(fā)展，不同麻醉藥物的問世，不同麻醉方法的改進(jìn)，都大步增加了剖宮產(chǎn)的安全性［2］，因剖宮產(chǎn)術(shù)關(guān)系到母嬰二者的生命安全，臨床剖宮產(chǎn)麻醉有其特殊性。目前國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)術(shù)常采用的麻醉方式有三種，分別為單純硬膜外麻醉（EA）、腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉（CSEA）和靜脈麻醉（IA）。我科自2013年1月至2015年1月將三種手術(shù)麻醉方式運(yùn)用于剖宮產(chǎn)術(shù)中，以比較三種麻醉方式在剖宮產(chǎn)手術(shù)度，2級(jí)為中度，3級(jí)為重度。②療效標(biāo)準(zhǔn)：兩組治療后癥狀總積分情況比較。顯效：癥狀消失，或癥狀積分較少＞2/3；有效：癥狀減輕，積分較少＞1/3、＜2/3；無效：癥狀無減輕或減輕＜1/3。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，所有計(jì)量資料均用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療后炎性反應(yīng)的比較：隨著術(shù)后治療天數(shù)的增加，治療組患者白細(xì)胞數(shù)和C反應(yīng)蛋白均明顯低對(duì)照組，在第8天差異最為顯著（P＜0.05），見表1。

2.2兩組患者治療后總有效率比較：治療組與對(duì)照組總有效率分別為91.43%、80.00%，兩組比較差異顯著（P＜0.05），見表2。

3 討 論

中醫(yī)理論認(rèn)為“氣不足，而后邪氣鋸之”，邪毒乘虛而入，產(chǎn)生不同的病理變化，而正氣虛虧使邪毒久留不散，聚而成塊發(fā)為腫瘤。中醫(yī)認(rèn)為外因必須通過內(nèi)因起作用，內(nèi)因起決定因素，肺癌的內(nèi)因主要條件是體內(nèi)正氣虛弱。

目前，患者進(jìn)行肺癌手術(shù)，除久病已耗傷正氣外，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，滲液較多，耗損肺之氣陰，加重肺的氣陰虧虛，致使血行不利，肺氣壅滯不暢［1-2］。患者術(shù)后因疼痛、疲勞、限制呼吸和排痰的運(yùn)動(dòng)，致使痰液集聚在肺內(nèi)，易感染外邪，肺其功能勢(shì)必受影響，肺失宣發(fā)肅降之職，則痰濁內(nèi)滯，加上手術(shù)的創(chuàng)傷，機(jī)體的元?dú)獯笫軗p傷，可出現(xiàn)一系列的虛衰癥狀［3］?；颊咝g(shù)后的主要病機(jī)為“氣陰兩虛”，因此在中醫(yī)治療中非常重視以“益氣養(yǎng)陰”為治則。本研究結(jié)果顯示益氣養(yǎng)陰湯劑在治療開胸肺癌患者術(shù)后臨床癥狀改善方面效果顯著。益氣養(yǎng)陰方劑具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫功能，有助于重建和恢復(fù)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，降低手術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，減輕手術(shù)后疲勞，明顯改善患者臨床癥狀［4］。

總之，中醫(yī)益氣養(yǎng)陰方劑在改善患者術(shù)后臨床癥狀方面效果明顯，值得臨床推廣。

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表1　三組不同麻醉方式觀察指標(biāo)對(duì)比

1 臨床資料

1.1一般資料：選取自2013年1月至2015年1月我科收治的剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦300例年齡20～42歲，平均年齡（31.26±3.16）歲；體質(zhì)量52～80 kg，平均體質(zhì)量（64.28±5.64）kg；均為足月妊娠產(chǎn)婦，將入組產(chǎn)婦隨機(jī)分成A、B、C三組，每組100例，其中A組行單純硬膜外麻醉、B組行腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉、C組行靜脈麻醉。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，三組在年齡、體質(zhì)量、身體健康狀態(tài)等方面無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠足月產(chǎn)婦；②美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)即ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③了解并接受本觀察方案者。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肝腎功能損傷者；②有內(nèi)、外科合并癥者；③不能耐受及不愿接受本方案者。

1.3方法

1.3.1開通靜脈通道，吸氧，監(jiān)測(cè)患者心電圖、血壓、心率、血氧飽和度，靜脈輸注乳酸鈉林格液。

1.3.2A組即單純硬膜外麻醉組，取L2～3間隙以18G硬膜外針行硬膜外穿刺，成功后向頭側(cè)置管3 cm，然后注入2%利多卡因4 mL作為試驗(yàn)劑量，5 min后無全脊麻跡象則追加8～10 mL，術(shù)中如有需要，可分次追加麻醉藥，使阻滯平面保持在T6水平以下，如術(shù)中出現(xiàn)平均動(dòng)脈壓下降達(dá)基礎(chǔ)的15%，可予麻黃素10 mg靜注，出現(xiàn)心率下降，減至60次/分以下時(shí)則靜注阿托品0.2 mg。

1.3.3B組即腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉組，先以18G硬膜外針于L2～3間隙行硬膜外穿刺術(shù)，穿刺成功后經(jīng)該硬膜外導(dǎo)針置入27G筆尖樣腰穿針，針孔向頭端，當(dāng)針尖到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔后，抽出針芯，見腦脊液流出后，在30 s內(nèi)注入0.5%布比卡因8～10 mg，藥物注射完畢后退出腰穿針，并于硬膜外腔置入硬膜外導(dǎo)管3 cm。迅速將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)為仰臥位，并向左傾斜20°，繼續(xù)快速補(bǔ)液。調(diào)節(jié)心率及平均動(dòng)脈壓同A組。

1.3.4C組即靜脈麻醉組1，產(chǎn)婦經(jīng)靜脈注射芬太尼2.0 μg/kg后注射異丙酚1.5 mg/kg（1 min內(nèi)注射完）及維庫(kù)溴銨，并給予氣管插管。

1.4監(jiān)測(cè)及觀察項(xiàng)目：①麻醉顯效時(shí)間，即麻醉注射用藥至手術(shù)野針刺無痛時(shí)間；阻滯效果，以改良Bromage法進(jìn)行產(chǎn)婦下肢運(yùn)動(dòng)阻滯情況測(cè)定：下肢無運(yùn)動(dòng)阻滯情況為0分，髖關(guān)節(jié)不能運(yùn)動(dòng)為1分，膝關(guān)節(jié)不能運(yùn)動(dòng)為2分，踝關(guān)節(jié)不能運(yùn)動(dòng)為3分［3］；②平均動(dòng)脈壓（MAP）；③新生兒Apgar評(píng)分；④不良反應(yīng)：低血壓，術(shù)中惡心、嘔吐、寒顫、胸悶呼吸困難等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，計(jì)量資料對(duì)比采用F檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

三組產(chǎn)婦均順利成功完成手術(shù)，A組麻醉起效慢、阻滯效果不太理想（P＜0.05）；B組MAP低，低血壓發(fā)生率較其他兩組高（P＜0.05）；C組新生兒Apgar評(píng)分較其他兩組稍偏低，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；三組不良反應(yīng)無顯著性差異（P＞0.05），見表1。

3 討 論

近些年來我國(guó)剖宮產(chǎn)率呈逐年上升趨勢(shì)［4］，手術(shù)期間麻醉狀況及麻醉對(duì)產(chǎn)婦和胎兒的影響受到越來越廣泛的重視，因?yàn)槠蕦m產(chǎn)術(shù)麻醉涉及產(chǎn)婦及胎兒二者的生命安全，因此其麻醉有其特殊性，既要滿足手術(shù)無痛的要求，又要盡量避免麻醉對(duì)產(chǎn)婦及胎兒造成的不良反應(yīng)［5］。我國(guó)目前國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)術(shù)常采用的麻醉方式有單純硬膜外麻醉（EA）、腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉（CSEA）和靜脈麻醉（IA）。

EA具有對(duì)循環(huán)動(dòng)力學(xué)影響小，阻滯時(shí)間控制方便、操作相對(duì)簡(jiǎn)便且經(jīng)濟(jì)價(jià)廉等優(yōu)點(diǎn)。本研究中可以發(fā)現(xiàn)，A組患者發(fā)生低血壓者較少，但EA也有麻醉起效時(shí)間長(zhǎng)，某些急診手術(shù)阻滯尚未完善即開始手術(shù)，給產(chǎn)婦帶來一定程度的疼痛，且阻滯不全率較高，有學(xué)者統(tǒng)計(jì)在剖宮產(chǎn)患者中高達(dá)25%，其運(yùn)用發(fā)展收到一定限制［6］。

CSEA是近年發(fā)展起來的一種麻醉術(shù)式，結(jié)合了腰麻（SA）和硬膜外麻醉（EA）的優(yōu)點(diǎn)，即具有腰麻麻醉起效時(shí)間短、效果顯著、肌松充分等優(yōu)點(diǎn)，又具有硬膜外麻醉可控性強(qiáng)、操作方便、便于術(shù)后鎮(zhèn)痛等優(yōu)點(diǎn)，而且相應(yīng)二者的缺點(diǎn)得到有效的彌補(bǔ)，CSEA減少了術(shù)后發(fā)生頭痛、低血壓等不良反應(yīng)，而且藥物用量減少，可減少對(duì)產(chǎn)婦及胎兒的呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)的影響。目前CSEA已廣泛運(yùn)用于臨床剖宮產(chǎn)術(shù)［7］。

有學(xué)者認(rèn)為IA容易發(fā)生胎兒窒息，麻醉器官插管和拔管時(shí)易發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致體循環(huán)和肺循環(huán)血壓升高，呼吸系統(tǒng)和術(shù)后并發(fā)癥多［8］，但通過本觀察可以看出運(yùn)用IA組新生兒Apgar評(píng)分較其他兩組相比稍微偏低，但經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，無顯著性差異，因此筆者認(rèn)為靜脈麻醉便于對(duì)術(shù)中產(chǎn)婦的呼吸和循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)行管理及干預(yù)，對(duì)低血容量、凝血功能障礙或有出血傾向的產(chǎn)婦更為適合。

綜上所述，單純硬膜外麻醉、腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉和靜脈麻醉等麻醉方式具有不同特點(diǎn)，其中CSEA更適于推廣使用，是比較理想的麻醉方式。但在實(shí)際工作中，麻醉醫(yī)師應(yīng)該根據(jù)孕產(chǎn)婦及胎兒安全、手術(shù)要求、麻醉所需費(fèi)用進(jìn)行考慮，選擇合適的麻醉方式，達(dá)到更好的麻醉療效。

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中圖分類號(hào)：R614

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）04-0011-02

Clinical Comparison of Cesarean Section T hree Different Ways of Anesthesia

LU Yao
（Department of Anesthesiology， Luoyang Sixth People′s Hospital， Luoyang 471003， China）

［Abstract］Objective To observation the slinical of caesarean section with EA， CSEA and IA. Methods 300 cases of pregnant woman were randomly divided into 3 group， with A group treated by pure epidural anesthesia， B group by spinal anesthesia-epidural anesthesia， and C group by intravenous anesthesia. Observed the arterial pressure， heart rate， the onset time of narcotic effect bromage score， intraoperative and postoperative adverse events and neonatal Apgar score. Results There were no signifcant difference in intraoperative and postoperative adverse events and neonatal Apgar score （P＞0.05）. There were statistics signifcance in the onset time of narcotic effect bromage score and arterial pressure （P＜0.05）. Conclusion The CSEA is a better，preferred cesarean section anesthesia which has a high success rate and less adverse events.

［Key words］Epidural anesthesia； Spinal anesthesia-epidural anesthesia； Intravenous anesthesia