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    胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸30例分析

    2016-08-05 19:50:33郭嘉嘉林慶勝韓利勛
    中國實(shí)用醫(yī)藥 2016年19期
    關(guān)鍵詞:肺大泡閉式自發(fā)性

    郭嘉嘉?林慶勝?韓利勛

    【摘要】 目的 探討電視胸腔鏡(VATS)治療自發(fā)性氣胸的臨床應(yīng)用效果和經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧分析應(yīng)用VATS治療自發(fā)性氣胸 30例患者資料。結(jié)果 30例患者手術(shù)均獲成功, 手術(shù)時(shí)間35~120 min, 無中轉(zhuǎn)開胸。全組無死亡, 無一例復(fù)發(fā)。結(jié)論 VATS是一種治療自發(fā)性氣胸的安全、有效方法。

    【關(guān)鍵詞】 胸腔鏡外科;自發(fā)性氣胸

    DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.19.059

    自發(fā)性氣胸為胸外科的常見疾病之一, 病因?yàn)榉未笈萜屏眩?體型偏瘦的年輕男性易患自發(fā)性氣胸。據(jù)報(bào)道, 若選擇保守治療, 首次發(fā)作后患者的復(fù)發(fā)率約為20%, 再次發(fā)作后患者的復(fù)發(fā)率約為50%, 三次發(fā)作后患者的復(fù)發(fā)率>80%[1]。但傳統(tǒng)的開胸手術(shù)治療創(chuàng)傷較大。VATS外科治療自發(fā)性氣胸具有創(chuàng)傷小、患者術(shù)后痛苦小、恢復(fù)快且不易復(fù)發(fā)的優(yōu)點(diǎn)。本院2013年9月~2015年3月應(yīng)用電視胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸30例, 療效滿意, 現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1. 1 一般資料 本組病例共30例, 其中男25例, 女5例, 年齡14~46歲, 平均年齡(20±9)歲。單側(cè)自發(fā)氣胸28例(左側(cè)15例, 右側(cè)13例), 雙側(cè)自發(fā)氣胸1例, 合并血胸伴失血性休克1例;第一次發(fā)作5例, 第二次發(fā)作20例, 多次(≥3次)發(fā)作者5例。第一次發(fā)作手術(shù)的患者, 術(shù)前均先行胸腔閉式引流術(shù), 再次發(fā)作的病例中, 有12例曾在內(nèi)科行穿刺抽氣等保守治療, 效果不佳后, 再轉(zhuǎn)入本科手術(shù)治療。

    1. 2 手術(shù)方法 術(shù)前患者均嚴(yán)格戒煙, 合并炎癥的先充分抗感染治療, 并積極給予霧化吸入等呼吸道準(zhǔn)備。所有患者均采用全身麻醉(全麻), 雙腔氣管插管, 患側(cè)肺萎縮?;颊卟扇〗?cè)臥位, 首先于腋中線第6、7肋間切一個(gè)2 cm切口, 為觀察孔, 置入胸腔鏡, 一般在腋前線第4或第5肋間, 作一個(gè)長(zhǎng)度2.0~3.0 cm的操作孔;若胸腔粘連, 操作困難, 可在腋后線與肩胛下線之間第6或第7肋間再作一個(gè)輔助操作孔, 長(zhǎng)2.0~3.0 cm。首先經(jīng)觀察孔置入胸腔鏡, 若發(fā)現(xiàn)胸腔有粘連, 先使用電鉤分離胸腔粘連, 分離粘連時(shí)需小心觀察粘連中是否有血管, 并注意止血。然后經(jīng)操作孔置入卵圓鉗, 探查肺大泡。用卵圓鉗夾起肺大泡, 采用腔鏡直線型切割縫合器切除肺大泡, 對(duì)于臟層胸膜下的較小肺大泡用電凝處理。再用干紗布做胸膜摩擦固定, 關(guān)胸前胸腔內(nèi)注入37℃左右生理鹽水, 麻醉師膨肺, 檢查有無漏氣, 漏氣多的地方用4號(hào)線局部縫合, 對(duì)于未見明顯肺大泡及漏氣者, 應(yīng)用多層干紗布, 從胸頂開始行胸膜摩擦固定, 最后經(jīng)觀察孔留置28或 30號(hào)胸腔閉式引流管, 分層縫合操作孔。

    2 結(jié)果

    本組病例手術(shù)均獲成功, 無中轉(zhuǎn)開胸。手術(shù)時(shí)間35~120 min, 平均時(shí)間(60±20)min;術(shù)中出血量為30~150 ml。術(shù)后胸腔引流1~5 d, 平均引流量3.5 d;引流量60~500 ml/d;1例患者為自發(fā)性血?dú)庑匕樾菘思痹\入院, 行積極補(bǔ)液抗休克治療, 穩(wěn)定生命體征后急診于全麻下行VATS手術(shù), 術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸腔有積血約2000 ml, 清除積血后探查發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)為下肺韌帶內(nèi)血管破裂, 徹底止血, 患者術(shù)后痊愈出院。本組病例住院時(shí)間為10~17 d, 平均住院時(shí)間(12±2)d;所有病例均無嚴(yán)重并發(fā)癥;術(shù)后門診隨訪3~20個(gè)月, 無死亡、無復(fù)發(fā)病例。

    3 討論

    肺尖或下葉背段的肺大泡破裂, 為引起自發(fā)性氣胸的常見病因, 臨床研究發(fā)現(xiàn)細(xì)小的支氣管炎癥性病變常引起肺大泡, 炎癥導(dǎo)致細(xì)支氣管的黏膜水腫、管腔狹窄, 炎性分泌物滯留, 造成肺泡內(nèi)氣體呼出受限, 肺泡內(nèi)壓力升高, 肺泡腔不斷擴(kuò)大, 使肺泡壁的彈力纖維斷裂, 形成了肺大泡[2]。大多數(shù)自發(fā)性氣胸患者經(jīng)胸腔穿刺抽氣或行胸腔閉式引流術(shù)后, 癥狀可減輕, 但這些方法不能去除肺大泡, 患者容易復(fù)發(fā), 而傳統(tǒng)的剖胸肺大泡切除術(shù), 手術(shù)創(chuàng)傷大, 術(shù)后瘢痕大, 患者痛苦大, 恢復(fù)慢[3]。相對(duì)于傳統(tǒng)剖胸手術(shù), VATS手術(shù)具有創(chuàng)傷小、患者術(shù)后痛苦小、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低、手術(shù)瘢痕小、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等特點(diǎn), 所以目前電視胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸, 已成為治療自發(fā)性氣胸的首選術(shù)式。

    自發(fā)性氣胸的手術(shù)適應(yīng)證為:≥2次發(fā)作的氣胸或氣胸雖為首次發(fā)作, 但有下列情況之一:①自發(fā)性血?dú)庑?;②自發(fā)性張力性氣胸;③雙側(cè)同時(shí)或先后發(fā)作的自發(fā)性氣胸, 因?qū)Ψ喂δ苡绊懘?;④穿刺排氣或閉式引流后持續(xù)漏氣, 即有效的胸腔閉式引流 1周, 肺仍然不能復(fù)張或仍持續(xù)漏氣的患者;⑤特殊工種者, 如飛行員、潛水員或長(zhǎng)期野外工作者或缺少基本醫(yī)療救護(hù)條件的地區(qū)的患者。對(duì)于運(yùn)動(dòng)員和大、中學(xué)生也可以適當(dāng)放寬手術(shù)的指征。VATS處理肺大泡有多種方法, 如電鉤電凝術(shù)、激光術(shù)、鈦夾鉗閉術(shù)、氬氣凝固術(shù), 腔內(nèi)套扎器套扎術(shù)及采用腔鏡用直線切割縫合器切除肺大皰。本組病例均采用腔鏡用直線切割縫合器處理肺大泡。反復(fù)發(fā)作的氣胸及多次行胸腔閉式引流術(shù)的病例, 分離粘連時(shí), 要特別注意粘連中可能含血管束帶, 注意止血, 切斷處應(yīng)盡量靠近肺側(cè)端。本組病例手術(shù)均獲成功, 無中轉(zhuǎn)開胸, 術(shù)后門診隨訪 3~20個(gè)月, 無死亡、無復(fù)發(fā)病例。

    目前, 對(duì)術(shù)中是否需行胸膜固定術(shù), 觀點(diǎn)不一, 根據(jù)相關(guān)經(jīng)驗(yàn), 大多數(shù)患者都不需固定胸膜[4]。經(jīng)驗(yàn)為, 術(shù)中發(fā)現(xiàn)肺大泡較為局限, 充分切除的患者, 不一定需要行胸膜固定, 但在處理復(fù)發(fā)性氣胸、肺大皰及漏氣不明確或彌漫性肺大皰的同時(shí), 行胸膜摩擦固定, 可以促進(jìn)胸腔粘連, 減少氣胸復(fù)發(fā)幾率。胸膜固定術(shù)已有近80年的歷史, 早期多采用四環(huán)素、滑石粉、紅霉素等藥物。但應(yīng)用藥物化學(xué)固定, 有可能引起肺炎、肺水腫甚至遠(yuǎn)期致癌的可能?,F(xiàn)階段多采用機(jī)械固定法, 如胸膜摩擦固定, 摩擦破壞臟層胸膜, 引起纖維滲出, 術(shù)后粘連, 固定胸膜。

    總之, 自發(fā)性氣胸是胸科常見病、多發(fā)病, 絕大部分自發(fā)性氣胸是由肺大泡破裂所引起?;颊呓?jīng)胸腔穿刺抽氣或胸腔閉式引流術(shù)后可好轉(zhuǎn)或自愈, 但因無法處理肺大泡, 術(shù)后具有復(fù)發(fā)率高的缺點(diǎn);而傳統(tǒng)的開胸手術(shù)對(duì)患者損傷大、患者術(shù)后恢復(fù)慢。胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、患者痛苦輕、住院時(shí)間短、恢復(fù)快且效果與開胸手術(shù)無明顯差異的優(yōu)點(diǎn), 可作為治療自發(fā)性血?dú)庑氐氖走x方法。

    參考文獻(xiàn)

    [1] 顧愷時(shí).顧愷時(shí)胸心外科手術(shù)學(xué).上海:上??茖W(xué)技術(shù)出版社, 2003:517.

    [2] 呂忠元, 吳宏艷, 魏玉峰.胸腔鏡輔助小切口肺大泡切除術(shù)55例臨床分析.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新, 2012, 9(5):21-22.

    [3] Balduyck B, Hendriks J, Lauwers P, et al. Quality of life evolution after surgery for primary or secondary spontaneous pneumothorax:a prospective study comparing different surgical techniques. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2008, 7(1):45-49.

    [4] 韋兵, 何建行.電視胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸的臨床研究.廣東醫(yī)學(xué), 2003, 23(6):586-587.

    [收稿日期:2016-01-04]

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