頸動(dòng)脈體瘤4例多層螺旋CT特征及其應(yīng)用價(jià)值

周連新，孫明霞

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頸動(dòng)脈體瘤4例多層螺旋CT特征及其應(yīng)用價(jià)值

周連新1，孫明霞2

1.101121，北京市通州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院放射科；2.101300，北京市順義區(qū)醫(yī)院放射科

【關(guān)鍵詞】頸動(dòng)脈體瘤；多層螺旋CT；影像診斷

頸動(dòng)脈體瘤是一種發(fā)生在頸動(dòng)脈體的副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤，多為良性，生長緩慢[1],發(fā)病率低。由于病變部位特殊，且具有局部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜及腫瘤內(nèi)血管豐富等特點(diǎn)，導(dǎo)致手術(shù)的難度及風(fēng)險(xiǎn)性增高，國內(nèi)報(bào)道手術(shù)病死率為3%，神經(jīng)損傷率為34.8%[2]。筆者回顧分析了2009-03至2014-11經(jīng)上級(jí)醫(yī)院手術(shù)病理證實(shí)的4例頸動(dòng)脈體瘤完整的CT資料。

1臨床材料

1.1一般資料頸動(dòng)脈體瘤患者4例，其中男1例，女3例，年齡28～45歲。4例頸動(dòng)脈體瘤均為單側(cè):右側(cè)3例,左側(cè)1例,均位于頸總動(dòng)脈分叉處。病程5～13年，活動(dòng)度尚可,3例可觸及明顯的搏動(dòng)感,2例伴聲音嘶啞,1例伴耳鳴。

1.2方法4例均行多排螺旋CT頸部平掃及增強(qiáng)掃描，使用西門子16排和西門子雙源 CT機(jī)。掃描條件：120～140 kV，自動(dòng)毫安技術(shù)，層厚0.625～0.75 mm，重組層厚3～5 mm。先行CT平掃,然后進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描,具體如下：使用雙筒高壓注射器，對(duì)比劑選用非離子型對(duì)比劑碘海醇，肘靜脈注射,對(duì)比劑注射流速為2.5～4.0 ml/s，動(dòng)態(tài)雙期(即動(dòng)脈期和靜脈期)，后將原始薄層圖像上傳至工作站，進(jìn)行圖像后處理，處理方法有：多平面重建(MPR)、容積再現(xiàn)(VR)、最大密度投影(MIP)。

1.3結(jié)果所有病例均為單發(fā)，3例右側(cè)，1例左側(cè)。CT平掃顯示病變均近似橢圓形，邊緣光滑，直徑2.8～4.6 cm，上下徑最大者達(dá)5.9 cm。3例呈等或略低密度，1例呈稍高密度。增強(qiáng)掃描4例血供均極其豐富，CT強(qiáng)化明顯，3例強(qiáng)化不均勻，1例強(qiáng)化均勻。3例以動(dòng)脈期顯著強(qiáng)化，與鄰近動(dòng)脈密度相仿，病變內(nèi)部見紆曲的小血管影,靜脈期強(qiáng)化幅度有所減低(圖1), 圖1B箭頭所示病變內(nèi)條狀紆曲強(qiáng)化的血管影；1例瘤體表面見增粗紆曲的血管影(圖2B)。所有病例中腫塊均位于頸總動(dòng)脈分叉處，頸內(nèi)、外動(dòng)脈被腫物撐開，腫物騎跨在頸總動(dòng)脈分叉處，CT重建技術(shù)對(duì)腫瘤及血管可進(jìn)行多方位立體觀察。VR重建顯示頸總動(dòng)脈及其分支清晰直觀，腫物與血管的關(guān)系一目了然(圖2)。3例側(cè)咽旁間隙變窄,4例均無頸部淋巴結(jié)腫大及鄰近骨質(zhì)破壞。

2討論

2.1概要頸動(dòng)脈體瘤是一種少見的腫瘤，屬于頸部副神經(jīng)節(jié)瘤，又稱化學(xué)感受器瘤，發(fā)自頸動(dòng)脈體[1，2]。正常頸動(dòng)脈體是一個(gè)細(xì)小的卵圓形或不規(guī)則形的粉紅色組織，位于頸總動(dòng)脈分叉處后內(nèi)側(cè)壁外鞘下，是人體最大的副神經(jīng)節(jié)，直徑約3～4 mm，多為頸外動(dòng)脈供血，通過感受動(dòng)脈血中PO、PCO及pH的變化來刺激化學(xué)感受器，通過迷走神經(jīng)反射調(diào)節(jié)呼吸和循環(huán)及血壓[3]。頸動(dòng)脈體瘤的發(fā)病機(jī)制至今不明確，可能與慢性組織缺氧、高海拔，以及敏感基因的突變有關(guān)，慢性缺氧可導(dǎo)致體內(nèi)血液成分發(fā)生變化，刺激頸動(dòng)脈體增生，最終形成腫瘤，因此流行病學(xué)調(diào)查顯示高原地區(qū)發(fā)病率較高[4]。頸動(dòng)脈體的解剖結(jié)構(gòu)決定了它的發(fā)病部位，典型的頸動(dòng)脈體瘤位于頸動(dòng)脈分叉處，本組病變均位于頸內(nèi)外分叉處， 血供主要來自頸外動(dòng)脈，血液通過咽后和舌靜脈回流，主要神經(jīng)支配為舌咽神經(jīng)[1，5]。由于病變部位特殊，并且具有局部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜以及腫瘤內(nèi)血管豐富等特點(diǎn)，導(dǎo)致了手術(shù)的難度及風(fēng)險(xiǎn)性增高。

2.2臨床特征頸動(dòng)脈體瘤多見于女性，本組病例與文獻(xiàn)[6]報(bào)道相符，4例中，3例為女性。好發(fā)于中青年。本病缺乏典型的臨床特征，通常表現(xiàn)為下頜角下方及咽旁間隙腫塊，因頸動(dòng)脈體瘤附著于動(dòng)脈鞘，故可向左右移動(dòng)，但上下活動(dòng)受限，有時(shí)具有搏動(dòng)感，部分病例腫塊血供豐富可聽到血管雜音。腫塊較小時(shí)，一般無癥狀，腫塊較大者可壓迫鄰近器官及神經(jīng)，出現(xiàn)聲嘶，吞咽困難，伸舌偏斜，局部呼吸困難及Homer綜合征，本組1例出現(xiàn)聲音嘶啞。

2.3分型Shamblin將頸動(dòng)脈體瘤分為3型：Ⅰ型(局限型)，腫瘤較小，位于頸總動(dòng)脈分叉的外鞘內(nèi)，有完整的包膜，僅與頸內(nèi)外動(dòng)脈相貼；Ⅱ型(部分包裹型)，腫瘤中等大小，位于頸總動(dòng)脈分叉部，部分包繞頸總及頸內(nèi)、外動(dòng)脈生長；Ⅲ型(包裹型)，腫瘤體積較大，完全包繞頸總及頸內(nèi)、外動(dòng)脈生長。本組4例均為Ⅱ～Ⅲ型,Ⅰ型未見，推測(cè)可能由于腫瘤較小，臨床癥狀不明顯，不足以引起患者的注意所致。

2.4影像學(xué)檢查及特征

2.4.1多層螺旋CT雙期掃描及血管成像三維重建技術(shù)在頸動(dòng)脈體瘤中的應(yīng)用價(jià)值多層螺旋CT掃描層薄,速度快,注射造影劑后可以完成動(dòng)脈期、靜脈期,甚至多期掃描,將原始圖像薄層傳至工作站可以進(jìn)行多平面重組(MPR)(圖2A),曲面重建(CPR),最大密度投影(MIP),表面容積(VR)等,其中,MPR應(yīng)用廣泛,簡(jiǎn)便易行,而且可以任意角度重組,顯示腫瘤與頸內(nèi)外動(dòng)脈的空間關(guān)系,從而更好地指導(dǎo)手術(shù)。CPR是MPR的補(bǔ)充，可根據(jù)病變?cè)\斷的需要任意劃出一個(gè)曲面進(jìn)行重建。VR可以比較直觀地顯示頸總、勁內(nèi)外的立體形態(tài)，以及與瘤體之間的位置關(guān)系,不足之處對(duì)病變細(xì)節(jié)顯示欠佳(圖2BC)。

2.4.2影像學(xué)特征本病血供均極其豐富，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化明顯，以動(dòng)脈期為著，與鄰近動(dòng)脈密度相仿，這是本病區(qū)別于頸部其他腫瘤性病變的特征之一，且病變內(nèi)部密度多不均勻，常?？梢砸姷接厍难苡?圖1B)。據(jù)文獻(xiàn)[7]報(bào)道“椒一鹽征”是該病影像特點(diǎn)，即MRI T1WI上所見的點(diǎn)片狀高低混雜信號(hào)，“椒”代表多發(fā)快速血流的血管流空信號(hào)，“鹽”代表慢血流或亞急性期出血所致的高信號(hào)，后者少見，因而在腫瘤內(nèi)常僅見到血管流空信號(hào)[1，7]。與MRI比較，CT圖像動(dòng)脈期迂曲明顯強(qiáng)化的血管影對(duì)應(yīng)高速血流的血管流空信號(hào)，即 “椒一鹽征”中的“椒”。

本組所有病變均位于頸總動(dòng)脈分叉處，頸內(nèi)、外動(dòng)脈被腫物撐開呈弧形，頸內(nèi)外動(dòng)脈分叉角增大(圖2BC)，有時(shí)頸動(dòng)脈被包繞致部分或全部陷于腫瘤輪廓內(nèi)，動(dòng)脈管徑正常，CT血管成像(CT-Angiography，CTA)及重建技術(shù)可以明確腫瘤與鄰近血管的關(guān)系，根據(jù)Shamblin分型進(jìn)行分型，從而更好地指導(dǎo)臨床手術(shù)。以前認(rèn)為，頸動(dòng)脈體瘤的診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是DSA,DSA是有創(chuàng)檢查，對(duì)操作者要求高，有一定風(fēng)險(xiǎn)。筆者認(rèn)為，CTA聯(lián)合CT增強(qiáng)掃描更具優(yōu)勢(shì)，基本可以做到頸動(dòng)脈體瘤的術(shù)前定位、定性診斷及與鄰近血管關(guān)系的評(píng)估。

圖1　CT平掃及增強(qiáng)掃描示頸動(dòng)脈體瘤

A.平掃期,B. 動(dòng)脈期,C.靜脈期；患者男，40歲,左側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)-頸總動(dòng)脈分叉處橢圓形腫物。平掃期病灶較肌肉呈略低密度影，動(dòng)脈期明顯不均勻強(qiáng)化，局部密度接近于鄰近血管, 病灶內(nèi)見迂曲的血管影(圖B箭頭所示)，靜脈期病灶強(qiáng)化減弱。頸內(nèi)外動(dòng)脈被包繞，其管徑如常，頸內(nèi)外動(dòng)脈距離增寬

圖2　CT重建示頸動(dòng)脈體瘤

A. 矢狀位MPR，B. 冠狀位VR重建，C.冠狀位VR重建去骨；顯示腫瘤騎跨在頸總動(dòng)脈分叉處，頸內(nèi)外動(dòng)脈分叉角增大，管徑如常，MPR及VR圖像腫瘤表面見迂曲的小血管影(圖B箭頭所示)

2.5鑒別診斷(1)神經(jīng)鞘瘤：頸動(dòng)脈間隙神經(jīng)鞘瘤是起源于第9～12對(duì)顱神經(jīng)Schwann細(xì)胞的良性腫瘤，常呈梭形或卵圓形，沿神經(jīng)走行方向呈縱向生長，表面光滑，有包膜，由細(xì)胞排列致密成束的Antoni A區(qū)和含有脂質(zhì)排列疏松的Antoni B區(qū)組成，常見囊變或脂肪變性[1]；而且多位于頸總動(dòng)脈分叉的后方，頸內(nèi)外動(dòng)脈分叉角一般不會(huì)增大；瘤體血供不如頸動(dòng)脈體瘤豐富,呈中等不均勻強(qiáng)化，內(nèi)可見不強(qiáng)化的囊變區(qū)。(2)頸動(dòng)脈分叉部假性動(dòng)脈瘤。(3)頸部淋巴結(jié)：頸部淋巴結(jié)如融合成團(tuán)塊且位于頸動(dòng)脈分叉部則需與頸動(dòng)脈體瘤鑒別[8]。

總之，多層螺旋CT掃描對(duì)頸動(dòng)脈體瘤具有較大的診斷價(jià)值，它具有層厚薄、掃描速度快、而且可聯(lián)合應(yīng)用多種圖像后處理技術(shù)等優(yōu)勢(shì)，不僅有利于腫瘤的定位、定性診斷，而且有助于了解腫瘤與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系，對(duì)于治療方案的制定具有重要意義[9]。

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(2015-07-22收稿2016-04-20修回)

(責(zé)任編輯岳建華)

作者簡(jiǎn)介：周連新，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。 通訊作者：孫明霞，E-mail:smx5558@126.com

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