張海濤

【摘要】 目的 探討美蘭雙氧水混合液在直腸癌Dixcon術(shù)中應(yīng)用檢測(cè)吻合口吻合情況及預(yù)防吻合口瘺的作用。方法 87例接受直腸癌Dixcon術(shù)患者， 術(shù)中均給予美蘭雙氧水混合液檢測(cè)吻合口吻合情況， 術(shù)后觀察吻合口瘺并發(fā)癥。結(jié)果 87例患者中， 11例術(shù)中美蘭雙氧水混合液檢測(cè)發(fā)現(xiàn)吻合口處白色敷料藍(lán)染氣泡， 給予手工縫合加強(qiáng)修補(bǔ)， 2例術(shù)后發(fā)生吻合口瘺， 1例直腸陰道瘺， 其余患者均無吻合口瘺并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 美蘭雙氧水混合液術(shù)中檢測(cè)是簡(jiǎn)單、有效、實(shí)用、價(jià)廉的方法， 在直腸癌Dixcon手術(shù)中能有效預(yù)防吻合口瘺這一嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 美蘭雙氧水混合液；直腸癌；Dixcon術(shù)；吻合口瘺

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.18.117

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤， 目前在解剖學(xué)上， 乙狀結(jié)腸與直腸交界處到齒狀線之間的癌都?xì)w為直腸癌范疇。對(duì)于直腸癌， 手術(shù)切除仍然是主要治療手段， 術(shù)前放療和化療在一定程度上能提高手術(shù)療效， 并使部分直腸癌患者降低了分期， 為手術(shù)切除增加了可能。經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（直腸低位前切除術(shù)、Dixcon術(shù)）是目前應(yīng)用最多的直腸癌根治術(shù)。本院在87例直腸癌Dixcon術(shù)患者中應(yīng)用美蘭雙氧水混合液檢測(cè)吻合口吻合情況， 取得滿意效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2011年5月～2015年5月收治的87例接受直腸癌Dixcon術(shù)的患者為研究對(duì)象， 男49例， 女38例， 年齡45～81歲， 平均年齡（53.0±10.2）歲， 其中23例（26.4%）吻合為手工雙層間斷縫合， 42例（48.3%）為單吻合器吻合， 22例（25.3%）為雙吻合器吻合， 所有患者術(shù)前均行內(nèi)鏡檢查確診， 均行腹部B超、CT檢查， 無肝轉(zhuǎn)移， 術(shù)前均無明顯手術(shù)禁忌證。入選標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤下緣距肛緣7 cm的直腸中、上段癌腫及乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端癌[1]。

1. 2 方法 所有患者于術(shù)前3 d進(jìn)流質(zhì)飲食， 每日番瀉葉10 g沖茶飲或25%硫酸鎂80 ml， 口服氟哌酸0.2 g、甲硝唑0.4 g， 均3次/d， 靜脈補(bǔ)充維生素K1 40 mg/d， 術(shù)前1 d上午10：00口服25%硫酸鎂160 ml或20%甘露醇250 ml， 并服用溫開水1000 ml， 適當(dāng)補(bǔ)液。術(shù)中均截石位， 按手術(shù)步驟游離腫瘤遠(yuǎn)近端， 去除標(biāo)本后， 將近側(cè)結(jié)腸斷端與遠(yuǎn)側(cè)直腸斷端行端端吻合， 吻合方式均為1號(hào)絲線手工雙層間斷縫合或管狀吻合器吻合。檢查吻合口血液循環(huán)良好， 擦拭干凈盆腔滲液， 在吻合口周圍放置干凈白色敷料， 擴(kuò)肛后自肛門小心放入橡膠引流管， 側(cè)孔超過吻合口， 配置生理鹽水300 ml內(nèi)含美蘭針40 mg（4 ml）、3%雙氧水20 ml， 懸掛美蘭雙氧水混合液保持50～100 cm高度， 吻合口近端5～10 cm處以腸鉗夾閉腸腔， 擠壓肛周使橡膠引流管周圍密閉后將已懸掛的美蘭雙氧水混合液從橡膠引流管沖入腸腔， 直至吻合口上下腸腔膨脹隆起， 保持?jǐn)?shù)分鐘后吸出腸腔內(nèi)美蘭雙氧水混合液， 檢查吻合口周圍干凈白色敷料， 如有藍(lán)染氣泡， 就近尋找吻合不嚴(yán)密處或瘺口處， 以1號(hào)絲線手工縫合加強(qiáng)修補(bǔ)后再次以同樣方法檢查直至吻合口周圍干凈白色敷料無藍(lán)染氣泡為止。術(shù)中盆腔放置引流管1根， 檢查所用橡膠引流管保持側(cè)孔超過吻合口位置， 肛門外部分縫合固定于肛周。術(shù)后擴(kuò)肛2次/d， 直至肛門排氣， 肛門自主排氣后拔除肛門引流管， 持續(xù)胃腸減壓直至肛門排氣， 術(shù)后6～7 d如盆腔引流管無異常引流物， 進(jìn)流質(zhì)飲食， 進(jìn)食后排便排氣正常拔除盆腔引流管。

2 結(jié)果

本組87患者中， 23例手工吻合中有6例（26.1%）術(shù)中發(fā)現(xiàn)白色敷料藍(lán)染氣泡， 術(shù)中雖給予手工縫合加強(qiáng)修補(bǔ)， 2例（8.7%）于進(jìn)流質(zhì)飲食后出現(xiàn)吻合口瘺， 經(jīng)禁食、腸外營(yíng)養(yǎng)、持續(xù)負(fù)壓吸引等保守治療2周痊愈；42例單吻合器吻合中3例（7.1%）術(shù)中發(fā)現(xiàn)白色敷料藍(lán)染氣泡， 術(shù)中經(jīng)手工縫合加強(qiáng)修補(bǔ)后， 術(shù)后均順利恢復(fù)；22例雙吻合器吻合中， 2例（9.1%）術(shù)中發(fā)現(xiàn)白色敷料藍(lán)染氣泡， 術(shù)中經(jīng)手工縫合加強(qiáng)修補(bǔ)后1例（4.5%）術(shù)后5 d出現(xiàn)直腸陰道瘺， 再次手術(shù)行乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)痊愈。

3 討論

吻合口瘺是胃腸外科常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥， 同樣是直腸癌Dixcon術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥。其發(fā)生原因有多方面的因素， 包括營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、免疫功能低下、應(yīng)用激素等全身因素和吻合口處腸壁水腫、血液循環(huán)不佳、腸壁撕裂、張力過大等局部因素， 還有更重要的手術(shù)技巧因素?；颊叩娜硪蛩乜赏ㄟ^圍手術(shù)期處理干預(yù)， 局部因素也需要術(shù)中恰當(dāng)?shù)奶幚恚?及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患并消滅于萌芽狀態(tài)， 將風(fēng)險(xiǎn)降至最低。手術(shù)技巧方面， 目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為機(jī)械吻合的吻合口瘺發(fā)生率低于傳統(tǒng)的手工雙層吻合[2]。本研究證實(shí)了這一點(diǎn)。對(duì)腸道端端手工吻合， 各家技巧不盡相同， 但最好保持“上要空， 口要正， 下要通”的原則， 吻合兩斷端口徑大小有差異時(shí)， 應(yīng)采用先縫兩側(cè)緣， 再縫中點(diǎn)的方法， 使“一端伸， 一端縮”最終同步完成縫合[3]。

手工雙層吻合術(shù)中吻合口瘺的發(fā)生率及術(shù)后瘺的發(fā)生率均高于機(jī)械吻合， 主要原因考慮為骨盆狹窄、深部操作難度大， 視野不清等。而機(jī)械吻合也存在切割不全、釘合不全、激發(fā)位置不當(dāng)、用力不當(dāng)?shù)葐栴}， 本組42例單吻合器吻合中3例（7.1%）術(shù)中發(fā)現(xiàn)白色敷料藍(lán)染， 22例雙吻合器吻合中， 2例（9.1%）術(shù)中發(fā)現(xiàn)白色敷料藍(lán)染氣泡， 均與切割不全、用力不當(dāng)（過緊、過松）、釘合不全有關(guān)。

因直腸癌Dixcon術(shù)大多存在術(shù)野狹小、操作困難的因素， 且目前對(duì)吻合口吻合情況缺乏檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)， 只能靠經(jīng)驗(yàn)及技巧進(jìn)行判斷。目前檢測(cè)吻合口吻合情況的方法主要有注水測(cè)漏實(shí)驗(yàn)、充氣實(shí)驗(yàn)、注入美蘭雙氧水混合液實(shí)驗(yàn)。本組患者中11例（12.6%）術(shù)中發(fā)現(xiàn)吻合口瘺， 經(jīng)手工縫合加強(qiáng)修補(bǔ)， 仍有2例（2.3%）術(shù)后發(fā)生吻合口瘺， 1例（1.1%）直腸陰道瘺， 提示美蘭雙氧水混合液測(cè)漏對(duì)吻合口瘺有著積極的預(yù)防作用。致使結(jié)腸破裂的壓力為9.33～10.6 kPa， 要比小腸破裂所需壓力小很多[4]， 本組患者操作時(shí)懸掛美蘭液體保持50～100 cm高度， 避免了壓力過低、過高導(dǎo)致的偏差。

美蘭又名亞甲藍(lán)， 為氧化還原劑， 常用于治療高鐵血紅蛋白血癥、解救氰化物中毒， 還可用于尿路結(jié)石、閉塞性脈管炎、肛周疾病止痛等方面， 用途較廣。應(yīng)用于氰化物中毒， 常用量為5～10 mg/kg靜脈注射， 總量可達(dá)2～3 g；用于尿路結(jié)石3次/d， 65 mg/次， 可用至300 mg/d；而美蘭注射量達(dá)500 mg時(shí)引起惡心、腹痛、頭痛等不良反應(yīng)[5]。本組患者美蘭注射劑用量一般均為40 mg， 最大80 mg， 且為沖入腸道， 短時(shí)間檢測(cè)后即流出或吸除， 腸道吸收很少， 所以本組患者美蘭雙氧水混合液的用法用量均十分安全。醫(yī)用雙氧水的濃度≤3%， 常用于創(chuàng)面清洗、消毒， 消毒時(shí)遇見灰塵、臟物分解生成水、氧氣， 從而產(chǎn)生白色的小氣泡。本組患者所用雙氧水經(jīng)稀釋后濃度遠(yuǎn)低于3%， 刺激性小， 且有一定抗菌作用， 適合結(jié)腸等非潔凈手術(shù)。

目前， 腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用日趨廣泛， 腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)、乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)已經(jīng)逐步推廣， 這兩種術(shù)式術(shù)中在腸管吻合后常用注水充氣試驗(yàn)檢測(cè)吻合口：盆腔注水， 經(jīng)直腸充氣， 觀察有無水泡冒出， 以檢查吻合口是否嚴(yán)密[6]。雖然美蘭雙氧水混合液檢測(cè)不能了解吻合口局部的血供及周圍腸管的張力情況， 僅能了解吻合口有無滲漏， 但臨床上通過美蘭雙氧水混合液在直腸癌Dixcon術(shù)中的應(yīng)用， 證實(shí)這種方法是術(shù)中檢測(cè)吻合口吻合情況、發(fā)現(xiàn)吻合口缺陷的有效方法。

綜上所述， 美蘭雙氧水混合液術(shù)中檢測(cè)簡(jiǎn)單、實(shí)用、有效、價(jià)廉。在直腸癌Dixcon手術(shù)中能有效預(yù)防吻合口瘺這一嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生， 特別適合在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用， 也為腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)、腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)中檢測(cè)吻合口提供了新的思路。

參考文獻(xiàn)

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[收稿日期：2016-02-26]