脛骨平臺(tái)單純后外側(cè)骨折手術(shù)入路的研究進(jìn)展

汪　淼，許碩貴，楊向群，張　喜，胡文君

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·綜述·

脛骨平臺(tái)單純后外側(cè)骨折手術(shù)入路的研究進(jìn)展

汪淼，許碩貴，楊向群，張喜，胡文君

脛骨平臺(tái)單純后外側(cè)骨折是脛骨平臺(tái)骨折中的一種特殊類型，由于骨折塊位置特殊，且該部位有腓骨小頭及血管神經(jīng)束的遮蓋，術(shù)中難以直接暴露骨折部位。近年來隨著基礎(chǔ)研究和臨床手術(shù)方法的改進(jìn)，一些新的手術(shù)入路為單純脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折的手術(shù)治療提供了新的思路，本文就近年來國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的多種單純脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折的手術(shù)入路作一綜述。為臨床該類型骨折的治療提供參考。

脛骨骨折； 后外側(cè)； 入路

膝關(guān)節(jié)為人體全身關(guān)節(jié)中較為復(fù)雜的關(guān)節(jié)之一，同時(shí)又因其有較高的運(yùn)動(dòng)功能要求，故而易受損傷，脛骨平臺(tái)是膝關(guān)節(jié)的組成部分之一，其對(duì)膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)性、穩(wěn)定性及完整性有重要作用[1]。脛骨平臺(tái)骨折是一種較為常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其中脛骨平臺(tái)單純后外側(cè)骨折是一種特殊類型，它是指脛骨平臺(tái)骨折在冠狀面上單純累及后外側(cè)髁，通常表現(xiàn)為后外側(cè)關(guān)節(jié)面的塌陷或是合并后外側(cè)皮質(zhì)的劈裂。這種類型的骨折是在膝關(guān)節(jié)屈曲或半屈曲位時(shí)受到較小的軸向暴力所致[2-3]，Schatzker分型基本為Ⅰ～Ⅲ型[4]，OTA分型中根據(jù)骨折的性質(zhì)和位置將其分為41．B1．1(4)、41.B2．2(4)和41．B3．1(2)三種類型[5]。Brown等[6]通過實(shí)驗(yàn)證明，當(dāng)關(guān)節(jié)面塌陷>3mm時(shí)，膝關(guān)節(jié)面內(nèi)壓明顯增高，需手術(shù)治療通過解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定及塌陷骨折復(fù)位后的填塞植骨，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后。治療上多采用骨折塊后側(cè)的支撐鋼板固定最為可靠。但由于骨折塊偏后外側(cè)，該部位有腓骨小頭及脛后血管神經(jīng)束的遮蓋，通過經(jīng)典的手術(shù)入路難以直接暴露骨折部位，無法直視下復(fù)位和安放支撐鋼板，加之脛骨上段特殊的解剖學(xué)特性，廣泛的組織切開剝離容易導(dǎo)致皮膚壞死、傷口感染，影響骨折愈合及功能恢復(fù)。因此如何在手術(shù)中最大程度地減少對(duì)骨骼和周圍軟組織的創(chuàng)傷，獲得適合骨折愈合的穩(wěn)定性和生物性環(huán)境，是目前治療的研究方向。近年來隨著基礎(chǔ)研究和臨床手術(shù)方法的改進(jìn)，一些新的手術(shù)入路為單純脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折的手術(shù)治療提供了新的思路，但大多有利有弊，學(xué)者各持己見。本文就近年來國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的多種單純脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折的手術(shù)入路作一綜述。為臨床該類型骨折的治療提供參考。

1前外側(cè)入路

傳統(tǒng)前外側(cè)切口為“S”形(圖1)，起自髕骨外側(cè)1～2cm，向遠(yuǎn)端延長(zhǎng)，跨過Gerdy結(jié)節(jié)至脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)1cm處，切開髂脛束向遠(yuǎn)端延伸至前筋膜室，顯露脛骨平臺(tái)外側(cè)干骺端骨折線，橫行切開半月板下筋膜組織，向上翻起半月板，顯露外側(cè)關(guān)節(jié)面[7]。其避開了脛前區(qū)在解剖上的一個(gè)相對(duì)缺血區(qū)，顯露外側(cè)平臺(tái)及骨折端充分，且此切口下豐富的肌肉組織可覆蓋較大的內(nèi)固定物，有效減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)[7-8]，但該入路對(duì)于塌陷的后外側(cè)關(guān)節(jié)面暴露有限，常導(dǎo)致復(fù)位不佳。對(duì)此Kenneth[2]采用了前內(nèi)側(cè)開窗頂棒撬撥復(fù)位結(jié)合外側(cè)支撐鋼板固定的方式治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折。術(shù)中在前外側(cè)作一“S”形切口，暴露脛骨外側(cè)平臺(tái)，同時(shí)在脛骨前內(nèi)側(cè)開一骨窗，用頂棒向后外側(cè)頂起塌陷的后外側(cè)關(guān)節(jié)面，再植骨維持關(guān)節(jié)面高度，最后經(jīng)前外側(cè)切口以拉力螺釘和外側(cè)的支撐鋼板固定。這種方法損傷較小，但無法在直視條件下復(fù)位，效果并不確切，且通過生物力學(xué)研究表明膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)平臺(tái)后側(cè)所受剪切應(yīng)力很大[9]，而外側(cè)的支撐鋼板無法直接支撐后外側(cè)的骨塊，抗剪切力的效果欠佳。傳統(tǒng)的前外側(cè)切口需跨過膝關(guān)節(jié)，增加影響骨折愈合的不利因素以及導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)粘連、強(qiáng)直的發(fā)生[10]。對(duì)此提出了改良側(cè)方切口，自外側(cè)副韌帶前緣沿關(guān)節(jié)間隙向脛骨結(jié)節(jié)做弧形小切口。孫景福等[11]利用了該切口治療脛骨平臺(tái)骨折，在26例患者中有14例為后外側(cè)塌陷，皆取得較好的療效，術(shù)中使用的解剖型鎖定接骨板對(duì)脛骨內(nèi)或外髁骨折能提供良好的支撐，利于骨折復(fù)位后的維持，且此種入路具有皮瓣剝離范圍小，術(shù)中不干擾髕韌帶，不需鑿下脛骨骨塊不影響伸膝裝置的優(yōu)點(diǎn)；此外該切口因沿肢體長(zhǎng)軸，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)不增加切口張力，利于膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉[12]。綜上所述，針對(duì)關(guān)節(jié)面塌陷程度較小，但仍需切開復(fù)位的患者，應(yīng)用前外側(cè)切口或其改良入路可以盡可能地減少周圍結(jié)構(gòu)的損傷，達(dá)到功能復(fù)位的效果，且此種入路已有廣泛的臨床證據(jù)，風(fēng)險(xiǎn)較小。但對(duì)于關(guān)節(jié)面塌陷程度較大，甚至累及半月板及外側(cè)韌帶的損傷，若應(yīng)用該種入路仍需另作切口以探查損傷結(jié)構(gòu)，且由于暴露面積較小，無法確保復(fù)位質(zhì)量，故該入路并不適用。

2經(jīng)腓骨小頭入路

脛骨平臺(tái)骨折累及后外側(cè)角，這些位置的骨折碎片通常被腓骨頭以及周邊的韌帶結(jié)構(gòu)所遮蓋，為了充分暴露術(shù)野并便于安放支撐物，一些學(xué)者提出經(jīng)腓骨的后外側(cè)入路治療此種骨折。Lobenhoffer等[13]報(bào)道了采用經(jīng)腓骨的后外側(cè)入路治療12例單純后外側(cè)骨折，該入路取股二頭肌外側(cè)肌腱前側(cè)的長(zhǎng)弧形切口(圖2)，近端起自髕骨近端以上約3cm，向遠(yuǎn)端延伸約6cm。于股二頭肌后側(cè)分離保護(hù)腓總神經(jīng)，暴露腓骨，在腓骨頸處截?cái)嚯韫穷^，分離上脛腓聯(lián)合關(guān)節(jié)，將腓骨頭向上拉開，內(nèi)旋脛骨，即可暴露后外側(cè)骨折塊。利用后外側(cè)支撐鋼板可將其固定。腓骨頭復(fù)位固定可用螺釘或張力帶，經(jīng)過平均4年的隨訪，手術(shù)優(yōu)良率達(dá)80%。Sun和Luo[14]指出該種入路需要有效的保護(hù)淺表的腓總神經(jīng)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，且截?cái)嚯韫切☆^往往會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)外側(cè)力學(xué)結(jié)構(gòu)的損傷。術(shù)后出現(xiàn)后遺癥概率較高。針對(duì)此問題Yu等[15]提出了腓骨小頭的改良截?cái)嘈g(shù)(圖3)，雖成功避開了損傷附著在腓骨頭處的外側(cè)副韌帶、股二頭肌肌腱與弓狀韌帶的機(jī)會(huì)，但是腓骨內(nèi)側(cè)的切除必然損傷了骨的正常解剖結(jié)構(gòu)，骨的強(qiáng)度及支撐作用仍會(huì)被削弱[16]。綜上所述，經(jīng)腓骨小頭的入路可以最大程度地暴露術(shù)野，針對(duì)塌陷面積較大、結(jié)構(gòu)損傷較多、其它入路無法暴露足夠術(shù)野的病例，此種入路便于探查損傷結(jié)構(gòu)，達(dá)到最佳的固定復(fù)位，臨床上應(yīng)予以考慮。但此種方法對(duì)周圍組織的損傷較大，特別是改變了正常的膝關(guān)節(jié)外側(cè)力學(xué)結(jié)構(gòu)，對(duì)于患者的膝關(guān)節(jié)功能有一定影響，且該種入路的臨床證據(jù)較少，仍需進(jìn)一步研究其改良方案。

圖2截?cái)嚯韫切☆^的后外側(cè)入路圖3腓骨小頭改良截?cái)嘈g(shù)

3后側(cè)入路

近年來，許多學(xué)者意識(shí)到傳統(tǒng)的前外側(cè)入路在處理和充分暴露后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折方面較為困難，對(duì)此Carlson[17]設(shè)計(jì)了后內(nèi)/外側(cè)雙切口入路治療后方雙髁脛骨平臺(tái)骨折(圖4)，充分暴露后關(guān)節(jié)間隙及脛骨平臺(tái)后髁，為骨折的直視復(fù)位、植骨及內(nèi)固定提供了良好的操作空間，其后外側(cè)切口為自后方邊緣至股二頭肌間的長(zhǎng)約10cm的較平緩的“S”形曲線，利用腓腸肌外側(cè)頭和比目魚肌之間的間隙，通過向內(nèi)側(cè)拉腓腸肌外側(cè)頭并分離比目魚肌位于腓骨頭的起點(diǎn)，來擴(kuò)大暴露范圍，但有學(xué)者認(rèn)為該方法較適用于暴露外側(cè)關(guān)節(jié)盤，而對(duì)于后外側(cè)骨折的后方部分的復(fù)位和固定則顯得較為困難。Bhattacharyya等[18]報(bào)道了采用膝關(guān)節(jié)后側(cè)“S”形入路治療脛骨平臺(tái)后側(cè)劈裂骨折(圖5)，13例患者術(shù)后平均隨訪20個(gè)月，大多取得了滿意的療效，其打斷腓腸肌內(nèi)側(cè)頭并從其內(nèi)側(cè)進(jìn)行分離，血管神經(jīng)束也一同被拉向外側(cè)，因而避免了脛前血管分叉對(duì)遠(yuǎn)端分離的影響。但也有學(xué)者認(rèn)為該術(shù)式損傷過大，并不適合單純脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折的情況。針對(duì)這些問題Chang等[19]改良了Carlson的后外側(cè)入路(圖6)，該切口位于腓骨內(nèi)側(cè)1～2cm，起自腓骨頭平面上3cm，遠(yuǎn)端垂直延伸8～10cm。其避開了腓總神經(jīng)且平行于腓腸外側(cè)皮神經(jīng)的走形方向，這大大減少了這兩束神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。除此之外切口的內(nèi)移使得術(shù)中只需8～10cm長(zhǎng)的手術(shù)切口即可充分暴露脛骨平臺(tái)外側(cè)髁，故減少了手術(shù)創(chuàng)傷。較Carlson設(shè)計(jì)的后外側(cè)入路的“S”形切口橫跨淺表的腓總神經(jīng)，及偏外的切口使得暴露后方骨折塊困難的弊端，有更安全、損傷小、暴露充分的優(yōu)勢(shì)。但其自己也提出，該種入路只適用于骨折線位于脛骨平臺(tái)下4cm以上的塌陷，對(duì)于更大面積的塌陷則并不適用。而Frosch等[20]提出改良的經(jīng)后外側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)方法(圖7)，以腓骨小頭作為解剖標(biāo)志，切口起自關(guān)節(jié)線上3cm，沿腓骨延伸至遠(yuǎn)端約15cm，結(jié)合外側(cè)關(guān)節(jié)切開術(shù)可以完全暴露包括外側(cè)角的外側(cè)脛骨平臺(tái)，該切口可給予腓總神經(jīng)分離解剖并予以保護(hù)，較前外側(cè)切口誤傷腓總神經(jīng)的機(jī)會(huì)減少，術(shù)中最大程度地保護(hù)了后外側(cè)的韌帶并且避免了腓骨截骨術(shù)，減少了腓骨內(nèi)側(cè)的切除損傷其正常解剖結(jié)構(gòu)，強(qiáng)度及支撐作用被削弱的弊端，從而達(dá)到較良好的骨折復(fù)位固定效果,其較Chang等[19]所提出的切口，適用范圍更廣，但損傷也更大。在此基礎(chǔ)上程曉東和鄭曙翹[16]提出了進(jìn)一步改良，即在髂脛束后緣切開關(guān)節(jié)，在腓腸肌外側(cè)頭與比目魚肌間進(jìn)入脛骨后外側(cè)平臺(tái)，并在臨床病例實(shí)踐中取得滿意的療效。綜上所述，針對(duì)后側(cè)入路，一方面，其可以較充分地暴露脛骨平臺(tái)后髁及關(guān)節(jié)間隙，為骨折的直視復(fù)位和植骨內(nèi)固定提供了良好的操作空間；另一方面，后側(cè)入路及各種改良切口入路最大程度地避開了周圍的相關(guān)結(jié)構(gòu)，減少了不必要的損傷，且隨著研究的深入，針對(duì)不同程度的骨折塌陷，都可以找到相對(duì)合適的后側(cè)入路方案。但目前對(duì)于后側(cè)入路及其各種改良入路的研究并不透徹，且臨床證據(jù)較少，一些后側(cè)改良入路的臨床意義仍有待商榷。

圖4　Carlson后外側(cè)切口入路

圖5　膝關(guān)節(jié)后側(cè)“S”形切口入路

圖6　Chang等改良后外側(cè)入路

圖7　 Frosch等改良后外側(cè)入路

4小結(jié)

在單純脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折的治療過程中，做好解剖復(fù)位、填塞植骨及堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定是公認(rèn)的“三要素”。首先選擇合適的手術(shù)入路至關(guān)重要，手術(shù)入路的關(guān)鍵就是使得暴露充分同時(shí)為內(nèi)固定鋼板提供良好的術(shù)野和放置空間，并減少損傷。針對(duì)脛骨平臺(tái)單純后外側(cè)骨折的治療，綜合各種因素，筆者認(rèn)為鑒于該種骨折的特殊性，術(shù)者需采用個(gè)性化治療方案，具體治療方案的選擇需充分考慮骨折處的局部軟組織損傷情況、骨折損傷機(jī)制和移位情況以及是否合并其他部位損傷、治療技術(shù)條件等多重因素。綜合考慮整體情況，采用個(gè)性化的治療方案，對(duì)于患者的術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，改善手術(shù)療效、提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量有重要意義。

5展望

脛骨平臺(tái)骨折治療的目的是減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生并恢復(fù)下肢的正常力線、無痛的關(guān)節(jié)活動(dòng)，恢復(fù)穩(wěn)定、完整的關(guān)節(jié)面和關(guān)節(jié)的活動(dòng)[21]。雖然目前針對(duì)脛骨平臺(tái)單純后外側(cè)骨折的相關(guān)研究已相當(dāng)透徹，但由于該骨折部位的特殊性，目前所提出的入路方案大多難以兼顧所有的問題，該部位的入路方案仍然值得進(jìn)一步探究。筆者認(rèn)為，針對(duì)該類骨折，若損傷范圍較大，使用聯(lián)合入路不失為一種新的思路，如前后聯(lián)合入路，其對(duì)于后側(cè)暴露的術(shù)野較好，而前側(cè)的暴露也彌補(bǔ)了后側(cè)術(shù)野暴露的不足，即不行腓骨小頭切除術(shù)也可暴露足夠大的術(shù)野，固定復(fù)位更加確切直觀，且盡可能地保護(hù)周圍組織不受損傷。而聯(lián)合切口也為鋼板的放置提供基礎(chǔ)，便于精確的塑形與減少由于螺釘過長(zhǎng)導(dǎo)致的刺激。但該種入路所牽涉的結(jié)構(gòu)較多，需要對(duì)該部位進(jìn)行全面的解剖學(xué)研究。另一方面，由于近些年來發(fā)現(xiàn)脛骨平臺(tái)骨折常常伴有半月板、韌帶等并發(fā)的損傷，用傳統(tǒng)的切開復(fù)位術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折有時(shí)不打開關(guān)節(jié)腔或?qū)﹃P(guān)節(jié)腔探查不細(xì)致，常造成因骨折引起遺漏，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、僵硬或畸形。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)先詳細(xì)檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)情況，以免漏診或造成并發(fā)癥[22-25]，可以使關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)位更加精確，判斷更為準(zhǔn)確，降低術(shù)后畸形愈合率，能明顯提高患者的治愈率，臨床上值得推廣。同時(shí)近年來隨著新型固定材料的發(fā)展，或許可以促進(jìn)新的針對(duì)該問題的處理思路的產(chǎn)生。

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(本文編輯： 郭衛(wèi))

Progress in surgical approach of simple posterolateral tibial plateau fracture

WANGMiao1，XUShuo-gui2,YANGXiang-qun3，ZHANGXi3，HUWen-jun4

(1.The 4th Team of Student Brigade;2.The Emergency Department of Changhai Hospital;3.Department of Human Anatomy;4.The 7th Team of Student Brigade,Second Military Medical University,Shanghai200433,China)

Simple posterolateral tibial plateau fracture is a special type of fracture of tibial plateau. Due to the fracture location, the cover of the fibular head and the neurovascular bundle，it is difficult to directly expose the fracture area during the operation. In recent years,with the development of the basic research and clinical surgical method,some new approaches provide new suggestions for treating this kind facture. This paper reviewed new approaches reported in recent years to provide reference for the clinical treatment for this type of fracture.

tibial plateau facture; posterolateral; approach

1009-4237(2016)04-0247-04

第二軍醫(yī)大學(xué)本科學(xué)員創(chuàng)新實(shí)踐能力解剖學(xué)孵化基地基金項(xiàng)目資助(FH-044)

200433 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)員旅學(xué)員四隊(duì)(汪淼)；長(zhǎng)海醫(yī)院急診科(許碩貴)；基礎(chǔ)部解剖學(xué)教研室(楊向群，張喜)；學(xué)員旅學(xué)員七隊(duì)(胡文君)

R 683.42

A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.04.021

2015-02-17；

2015-03-30)