改良腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣修復(fù)踝部組織缺損中的臨床運(yùn)用

潘敬舜，劉生和

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·論著·

改良腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣修復(fù)踝部組織缺損中的臨床運(yùn)用

潘敬舜，劉生和

目的探討改良腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管肌皮瓣逆行修復(fù)踝部軟組織缺損并重建皮瓣感覺功能的臨床效果。方法2010年3月～2014年3月對(duì)13例足踝部軟組織缺損的病例，采用改良逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管肌皮瓣轉(zhuǎn)移方法，將皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)改為外踝上5cm,根據(jù)創(chuàng)面大小及最遠(yuǎn)端距離調(diào)整旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位置,筋膜蒂寬度在3～5cm,將腓腸神經(jīng)與小隱靜脈包含在蒂內(nèi)，采用明道轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面。結(jié)果13例中11例完全存活，2例皮瓣遠(yuǎn)端皮膚部分壞死，經(jīng)換藥瘢痕愈合。隨訪6～24個(gè)月，平均15個(gè)月，皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，無局限性臃腫，感染治愈均無復(fù)發(fā)。結(jié)論改良帶腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)足、踝部皮膚缺損不需吻合血管,操作簡(jiǎn)便,安全可靠,是修復(fù)足踝部皮膚缺損的理想皮瓣。

組織缺損； 踝部； 腓腸； 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)； 皮瓣； 修復(fù)

隨著工業(yè)、交通工具蓬勃發(fā)展,高能量損傷病例日益增多，小腿和踝部深在軟組織缺損的修復(fù)一直是難以解決的問題,長(zhǎng)期以來許多學(xué)者為此設(shè)計(jì)出多種不同的手術(shù)方式。張世民等[1]報(bào)道皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的解剖和臨床應(yīng)用很好地解決了這一難題，為治療此處的組織缺損提供了一種全新的選擇，也成為臨床上足、踝部大面積皮膚軟組織缺損、深部組織外露常用術(shù)式,效果良好，但常存在蒂部臃腫、卡壓致靜脈回流障礙等問題。寶應(yīng)縣中醫(yī)院2010年1月～2014年12月改良使用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)治療13例足踝部軟組織缺損的患者，獲得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1一般資料

本組13例，男性9例，女性4例；年齡16～55歲，平均37.1歲。道路交通傷8例，機(jī)器擠壓傷2例，燒傷1例，慢性潰瘍2例。均為小腿及踝部軟組織缺損，其中6例伴有不同程度的骨及肌腱外露，3例術(shù)后鋼板外露，4例皮膚感染皮膚缺損。缺損面積：4cm×6cm～9cm×12cm。

2手術(shù)方法

先行清創(chuàng)術(shù)、抗感染等處理，直至創(chuàng)面完全清潔后再行手術(shù)。術(shù)前依據(jù)受區(qū)創(chuàng)面設(shè)計(jì)好供區(qū)皮瓣：窩中點(diǎn)至外踝與跟腱中點(diǎn)連線為皮瓣中軸線，蒂的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)外踝后上方5cm。從皮瓣近端開始切取，切開皮瓣遠(yuǎn)端及兩側(cè)的皮膚直至深筋膜下，確認(rèn)腓腸神經(jīng)在皮瓣內(nèi)，銳性切斷神經(jīng)及伴行營(yíng)養(yǎng)血管的近端，并結(jié)扎小隱靜脈，繼而向遠(yuǎn)端分離皮瓣，注意勿使深筋膜與皮下分離。分離時(shí)注意將深筋膜與皮膚隨時(shí)固定，并確保其內(nèi)外側(cè)發(fā)支均包含于皮瓣中，直至分離到術(shù)前確定外踝上神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管穿出部位，仔細(xì)分離勿損傷，確定血管進(jìn)入皮瓣中。如受區(qū)有可供吻合的靜脈，則在近端游離出小隱靜脈，以備吻合用。如不能進(jìn)行小隱靜脈與受區(qū)靜脈吻合，則將蒂部設(shè)計(jì)成為2～3cm寬皮條的皮膚筋膜蒂，筋膜層可寬于皮膚蒂2cm。皮瓣切取完成后可經(jīng)皮下隧道或切開的受區(qū)通道，將皮瓣轉(zhuǎn)位至受區(qū)修復(fù)創(chuàng)面。給予無張力縫合，術(shù)后放置引流條，皮瓣供區(qū)缺損區(qū)域能直接縫合的盡量拉攏縫合，供區(qū)太大時(shí)，亦可以植皮或減張縫合。取大腿中厚皮游離植皮覆蓋時(shí)，打包包扎要緊密，術(shù)后密切觀察皮瓣血運(yùn)情況。

3術(shù)后處理

術(shù)后繼續(xù)靜脈應(yīng)用敏感抗生素，可同時(shí)使用活血通絡(luò)的藥物；石膏托適當(dāng)固定肢體，抬高患肢，減輕腫脹。供區(qū)游離植皮區(qū)術(shù)后7d換藥，受區(qū)術(shù)后2～3d換藥1次。使用凡士林紗條防止敷料與手術(shù)區(qū)皮膚粘連，注意勿壓迫蒂部，受區(qū)敷料取出，觀察血運(yùn)。

結(jié)　果

改進(jìn)應(yīng)用后13例皮瓣成活(其中11例完全成活，2例皮瓣遠(yuǎn)端邊緣部分壞死，經(jīng)換藥后愈合)。經(jīng)6～24個(gè)月隨訪，下肢功能及外形恢復(fù)滿意, 無臃腫，保留神經(jīng)的5例患者供區(qū)及神經(jīng)支配區(qū)域，經(jīng)定量感覺檢查(QST)及兩點(diǎn)辨別覺檢查顯示感覺功能恢復(fù)良好,無不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生。典型病例見圖1。

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圖1患者男性，65歲，因車禍致外踝骨折入院，行鋼板內(nèi)固定治療，術(shù)后1個(gè)月皮膚破潰缺損，鋼板外露。a.術(shù)前：左外踝骨折術(shù)后1個(gè)月鋼板外露,皮瓣設(shè)計(jì); b.術(shù)中：帶腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣切取； c.術(shù)中：逆行皮瓣修復(fù)創(chuàng)面縫合后; d.術(shù)后：3個(gè)月后隨訪創(chuàng)面愈合情況

討　論

1解剖基礎(chǔ)

1992年，Masquelet等[2]研究發(fā)現(xiàn)圍繞皮神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)血管對(duì)皮膚血供有重要作用。鐘世鎮(zhèn)等[3]則認(rèn)為：在腓腸神經(jīng)走行中，有兩條縱行的血管網(wǎng)伴行，一條是腓腸神經(jīng)旁的節(jié)段血管形成的鏈狀吻合，另一條是神經(jīng)內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)血管形成的吻合網(wǎng)。每一血管網(wǎng)都發(fā)出分支與相鄰的筋膜血管網(wǎng)形成吻合，這些豐富的血管吻合網(wǎng)，是腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)[4]。

2設(shè)計(jì)要點(diǎn)

擬切取的皮瓣面積應(yīng)與缺損區(qū)大小相符。皮瓣掀起后，其皮膚、皮下脂肪及深筋層還有一定的厚度，因此，所取皮瓣面積應(yīng)較缺損區(qū)大15%，才能很好修復(fù)創(chuàng)面[5]。皮瓣蒂的長(zhǎng)度應(yīng)等于或略長(zhǎng)于從皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)到軟組織缺損近端的距離。筆者認(rèn)為在切開深筋膜后，應(yīng)立即將皮下組織和深筋膜層縫合固定數(shù)針，以防止皮下組織和深筋膜分離而影響皮瓣血供。對(duì)于皮瓣蒂較長(zhǎng)，旋轉(zhuǎn)時(shí)建議使用明通道，以防皮瓣血運(yùn)受影響,逆行轉(zhuǎn)移時(shí)，皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)不宜低于外踝上5.0cm[6]。

3注意事項(xiàng)

(1)創(chuàng)面嚴(yán)格徹底清創(chuàng)是手術(shù)成功的基礎(chǔ)。(2)術(shù)中使用止血帶可使視野清晰，減少失血量，根據(jù)本組病例，未明顯增加術(shù)后感染壞死的發(fā)生。(3)深筋膜層有效的保護(hù)是確保皮瓣成活的關(guān)鍵。皮瓣切取前，先找到腓腸神經(jīng)、營(yíng)養(yǎng)血管及小隱靜脈，切取時(shí)皮瓣邊緣皮膚應(yīng)與深筋膜縫合固定，以免皮膚與深筋膜脫套而影響皮瓣血供。在腓腸神經(jīng)兩側(cè)還帶上一層肌袖以便更好地保護(hù)位于深筋膜層的肌皮支。(4)處理血管蒂時(shí),盡可能保留皮下深筋膜組織。切開蒂部皮膚,沿真皮下向兩側(cè)剝離,盡可能保留皮下組織中的血管網(wǎng),以增加靜脈網(wǎng),不必顯露神經(jīng)及小隱靜脈。皮瓣面積大,可適當(dāng)增加蒂寬,以保證血供和回流。(5)皮瓣的逆行轉(zhuǎn)位時(shí)，可借助明道轉(zhuǎn)移，防止血管蒂扭轉(zhuǎn)或受壓。必要時(shí)蒂部帶皮蒂或皮管。(6)設(shè)計(jì)皮瓣面積一定要根據(jù)情況比創(chuàng)面稍大。(7)踝部組織松動(dòng)性小，且皮瓣的逆行轉(zhuǎn)位時(shí)，蒂部容易扭轉(zhuǎn)或折疊而影響血供，借助明道轉(zhuǎn)移可防止暗道通過時(shí)血管蒂受壓[7]。

4改良皮瓣優(yōu)缺點(diǎn)

(1)運(yùn)用改良腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣手術(shù)方式，使皮瓣血運(yùn)更為豐富，皮瓣蒂部穿支及降低皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)擴(kuò)大了皮瓣修復(fù)范圍;更好地修復(fù)骨外露創(chuàng)面； (2)皮瓣不犧牲小腿重要血管，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)可在一定范圍內(nèi)靈活調(diào)整，逆行皮瓣可修復(fù)足跟至跖骨頭以近部位的軟組織缺損，成活率更高； (3)保留患者小腿皮瓣供區(qū)及神經(jīng)支配區(qū)的感覺功能,減少對(duì)患者的損傷,手術(shù)更為簡(jiǎn)便安全。

[1] 張世民，劉大雄，張連生，等．遠(yuǎn)端蒂皮瓣的血液循環(huán)特征及臨床意義臨床應(yīng)用[J]．中華臨床解剖學(xué)雜志，1998，16(2)：103．

[2] Masquelet AC，Romana MC，Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves: anatomic study and clinical experience in the leg[J].Plant Reconstr Surg，1992，89(6):1115-1121.

[3] 鐘世鎮(zhèn)，徐永清，周長(zhǎng)滿，等.皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣解剖基礎(chǔ)及命名[J].中華顯微外科雜志，1999，22(1)：37.

[4] 艾振華.腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足踝軟組織缺損[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2010,(21):345.

[5] 農(nóng)明善,張偉敏,陳凱寧,等.腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管肌皮瓣修復(fù)足踝軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志,2011,34(4):123-124.

[6] 史強(qiáng),章宏偉,董政,等.腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)小腿下段、足踝軟組織缺損的臨床應(yīng)用實(shí)用[J].臨床醫(yī)藥雜志,2010，14(15):125.

[7] 張金喜,朱建龍,余偉彪,等.腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)足踝周圍軟組織缺損創(chuàng)面[J].浙江創(chuàng)傷外科,2013,(5):35.

(本文編輯： 郭衛(wèi))

Modified retrograde sural neurofasciocutaneous flap for treating the soft tissue defect of ankle

PANJing-shun1,LIUSheng-he2

(1.Department of Orthopedics, Jiangsu Baoying Traditional Chinese Medicine Hospital，Baoying225800,China;2.Trauma Orthopedics Center,Shanghai No. 6 People’s Hospital,Shanghai200030,China)

ObjectiveTo evaluate the clinical effect of modified retrograde sural neurofasciocutaneous flap for treating the soft tissue defect of ankle. MethodsFrom Mar.2010 to Mar.2014,13 cases of soft tissue defect at the lower leg and ankle were repaired with retrograde sural neurofasciocutaneous flap modified by harvesting a patch of gastrocnemius muscle simultaneously. The flap rotation point was 5 cm superior to the external ankle and the accurate location was adjusted according to the size of the wound and the distance to the far end. The width of the fascial pedicle was 3 to 5 cm including the sural nerve and small saphenous vein into the flap，with an open tunnel for the transferred fascial pedicle. ResultsAll of the 13 cases were followed up for 6-24 months,11 cases survived totally,and 2 cases had partial necrosis at the distal part,which healed secondarily after dressing change. All the flaps had good quality,satisfactory appearance,and the defects with infection were cured without recurrence. ConclusionModified retrograde sural neurofasciocutaneous flap is a favourable choice for soft tissue defect in lower leg and ankle for its reliable blood supply,strong anti-infection ability,good appearance and easy operation.

tissue defect; ankle; sural; nerve neurotrophic; flap; repair

1009-4237(2016)04-0214-03

225800 江蘇，寶應(yīng)縣中醫(yī)院骨科(潘敬舜)； 200030 上海，上海市第六人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科中心(劉生和)

R 622

A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.04.007

2015-01-27；

2015-05-30)