中老年人社會(huì)隔離與腦卒中發(fā)病的關(guān)系

周　鼒　馬佳平　郝世超　方　亞

(廈門大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，福建　廈門　361102)

?

中老年人社會(huì)隔離與腦卒中發(fā)病的關(guān)系

周鼒馬佳平郝世超方亞

(廈門大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，福建廈門361102)

〔摘要〕目的探討中老年人社會(huì)隔離與腦卒中發(fā)病的因果關(guān)系。方法基于中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查中2011和2013年兩期的縱向調(diào)查資料，應(yīng)用多重填補(bǔ)法處理缺失數(shù)據(jù)，以社會(huì)隔離作為暴露因素，使用χ2檢驗(yàn)比較2011年不同特征人群在隨訪結(jié)束時(shí)腦卒中發(fā)病率的差異，并采用邊際結(jié)構(gòu)模型分析社會(huì)隔離與腦卒中發(fā)病的因果關(guān)系。結(jié)果共納入研究對(duì)象8 768例。中老年人腦卒中發(fā)病率為0.8%，其中，社會(huì)隔離組的發(fā)病率為1.29%，非社會(huì)隔離組為0.72%。χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示，腦卒中發(fā)病率在男性、60歲及以上、有吸煙史及患高血壓、糖尿病或血脂異常的人群中較高(P<0.05)；邊際結(jié)構(gòu)模型結(jié)果顯示，社會(huì)隔離會(huì)增加腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)(OR=1.91，P=0.037)。結(jié)論社會(huì)隔離是中老年人腦卒中發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素。要樹(shù)立中老年人的健康意識(shí)，維持良好的人際關(guān)系，鼓勵(lì)參與社會(huì)組織及活動(dòng)，改善社會(huì)隔離狀態(tài)，以減少腦卒中的發(fā)生。

〔關(guān)鍵詞〕社會(huì)隔離；腦卒中；發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；邊際結(jié)構(gòu)模型

目前已知的腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)因素主要為高齡、吸煙、肥胖及患高血壓、糖尿病、血脂異常等〔1〕。隨著年齡增長(zhǎng)，中老年人不僅身體健康狀況有不同程度的下降，且所處社會(huì)關(guān)系也每況愈下。有研究指出，社會(huì)隔離作為不良的社會(huì)關(guān)系，能增加老年癡呆、精神分裂等疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)〔2〕。但目前尚缺乏對(duì)社會(huì)隔離與腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的研究。本研究擬分析中國(guó)中老年人社會(huì)隔離與腦卒中發(fā)病的因果關(guān)系。

1資料與方法

1.1資料來(lái)源本文數(shù)據(jù)來(lái)自北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院主持、北京大學(xué)中國(guó)社會(huì)科學(xué)調(diào)查中心執(zhí)行的中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(CHARLS)〔3〕。該項(xiàng)目在2011年開(kāi)展全國(guó)性調(diào)查，2013年進(jìn)行第一次隨訪，覆蓋全國(guó)約1.7萬(wàn)的45歲及以上中老年人，具有較好的代表性。排除“失訪、新加受訪者、基線患腦卒中及數(shù)據(jù)缺失過(guò)多”的受訪者，最終納入8 768例。

1.2變量測(cè)度腦卒中變量的測(cè)度基于CHARLS中“醫(yī)生診斷是否患有腦卒中”條目；采用Berkman等〔4〕1979年提出的社會(huì)隔離-社會(huì)網(wǎng)絡(luò)指標(biāo)(SNI)，并參照以往研究〔5,6〕，本研究的社會(huì)隔離變量由婚姻狀況、社交活動(dòng)、組織參與和親密關(guān)系4個(gè)二分類變量得分相加，構(gòu)成取值范圍0～4分的變量，其中，0～1分為社會(huì)隔離，2～4分為非社會(huì)隔離?？刂谱兞恐饕〞r(shí)間常數(shù)變量和時(shí)間依賴變量?jī)刹糠?，變量賦值：因變量：腦卒中：0=否，1=是；時(shí)間常數(shù)變量：性別0=女，1=男；教育水平0=文盲，1=小學(xué)，2=初中及以上；時(shí)間依賴變量：社會(huì)隔離0=非社會(huì)隔離，1=社會(huì)隔離；社交活動(dòng)0=不參加，1=參加；組織參與0=否，1=是；親密關(guān)系0=不親密，1=親密；婚姻狀況0=非在婚，1=在婚；年齡45～歲，60～歲，75～歲；睡眠時(shí)間(h)：連續(xù)性變量：午睡0=否，1=是；認(rèn)知能力：連續(xù)型變量：低到高為0～20分；抑郁：采用CESD-10量表*測(cè)度，總分30分，<10分為非抑郁(0=否)，≥10分為抑郁(1=是)；吸煙史0=否，1=是；飲酒史0=否，1=是；高血壓0=否，1=是；糖尿病0=否，1=是；血脂異常0=否，1=是。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Stata14.0軟件，首先使用多重填補(bǔ)法處理缺失數(shù)據(jù)；其次采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，最后，將研究樣本以2013年隨訪期是否處于社會(huì)隔離狀態(tài)分為社會(huì)隔離組和非社會(huì)隔離組，以隨訪結(jié)束時(shí)是否患腦卒中作為結(jié)局變量，應(yīng)用邊際結(jié)構(gòu)模型(MSMs)〔7〕進(jìn)行社會(huì)隔離與腦卒中發(fā)病的因果關(guān)系推斷。

2結(jié)果

2.1一般情況本研究納入的8 768例中老年人中，隨訪結(jié)束時(shí)共有70名中老年人罹患腦卒中，發(fā)病率為0.8%，其中，社會(huì)隔離組發(fā)病率為1.29%，非社會(huì)隔離組發(fā)病率為0.72%。

2.2基線期不同特征人群的腦卒中發(fā)病率比較腦卒中發(fā)病率在男性、60歲以上、有吸煙史、患有高血壓、糖尿病或血脂異常者中較高(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　基線不同特征人群在隨訪結(jié)束時(shí)腦卒中發(fā)病率的差異〔n(%)〕

2.3社會(huì)隔離組與非社會(huì)隔離組間混雜變量的比較本研究調(diào)查獲得的社會(huì)隔離組的樣本量為1 163例，占總樣本量的13.3%，而非社會(huì)隔離組為7 605例(86.7%)，時(shí)間常數(shù)變量與時(shí)間依賴變量在兩組間分布不均衡。應(yīng)用MSMs中獲得的逆概率權(quán)重對(duì)樣本進(jìn)行加權(quán)后，兩組的樣本量分別為7 614例和7 840例，時(shí)間常數(shù)變量與時(shí)間依賴變量在兩組間分布相對(duì)均衡。見(jiàn)表2。

表2　樣本加權(quán)前后社會(huì)隔離組與非社會(huì)隔離組混雜變量比較結(jié)果(%)

1)P<0.05,2)P<0.01,3)P<0.001

2.4社會(huì)隔離與腦卒中發(fā)病關(guān)系的MSMs分析結(jié)果顯示，社會(huì)隔離會(huì)增加腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)(OR=1.91，P=0.037，95%CI1.04～3.50)，男性腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)明顯高于女性(OR=2.01，P=0.004,95%CI1.24～3.26)。教育水平與腦卒中發(fā)病呼史險(xiǎn)無(wú)明顯相關(guān)(OR=0.87，P=0.41，95%CI0.62～1.21)。

3討論

本研究基于CHARLS的全國(guó)代表性調(diào)查數(shù)據(jù)，以中老年人為研究對(duì)象，應(yīng)用MSMs分析了社會(huì)隔離與腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的因果關(guān)系。

從已有文獻(xiàn)來(lái)看〔6,8〕，“社會(huì)隔離”缺乏清晰的概念，我們可以認(rèn)為社會(huì)隔離是由于人到中老年后處于的一種與原有社會(huì)聯(lián)系逐漸減少，以致與社會(huì)相隔離的狀態(tài)，而該狀態(tài)對(duì)中老年人的身心健康有著不良影響〔8〕。國(guó)內(nèi)外對(duì)社會(huì)隔離變量的構(gòu)成上指標(biāo)尚不統(tǒng)一：國(guó)外普遍將婚姻、宗教參與、組織參與、親密度四個(gè)指標(biāo)綜合成社會(huì)隔離指標(biāo)〔5〕；國(guó)內(nèi)對(duì)社會(huì)隔離的研究較少，有研究〔8〕將四個(gè)指標(biāo)中的宗教參與替換為信仰活動(dòng)。然而，在中國(guó)中老年群體中，宗教參與或有宗教信仰的比例非常小，因此，這一指標(biāo)是否能準(zhǔn)確表示中國(guó)人群的社會(huì)隔離現(xiàn)狀值得商榷。

目前國(guó)內(nèi)關(guān)于腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)因素的研究多為病例對(duì)照或橫斷面設(shè)計(jì)的觀察性研究，暴露因素與結(jié)局變量很可能同時(shí)受到時(shí)間依賴混雜因素的影響，采用傳統(tǒng)的回歸模型難以推斷暴露因素和結(jié)局變量間的因果關(guān)系。MSMs用于處理時(shí)間依賴的混雜因素優(yōu)于傳統(tǒng)回歸方法之處在于：①傳統(tǒng)回歸方法不能推斷因果關(guān)系，而MSMs通過(guò)樣本加權(quán)均衡了兩組間所有可觀測(cè)的混雜因素，從而構(gòu)建一個(gè)類似于RCT實(shí)驗(yàn)的虛擬人群，可以推斷因果關(guān)系；②傳統(tǒng)回歸方法只控制一期的混雜因素，可能導(dǎo)致估計(jì)結(jié)果產(chǎn)生偏倚，而MSMs通過(guò)計(jì)算暴露變量與兩期混雜因素的逆概率權(quán)重對(duì)樣本進(jìn)行加權(quán)，可以同時(shí)納入多期的混雜因素，進(jìn)而更為合理地估計(jì)暴露因素的效應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示，社會(huì)隔離會(huì)增加中老年人腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)?？赡艿脑?yàn)椋阂粋€(gè)良好的社會(huì)關(guān)系容易使中老年人保持穩(wěn)定健康的心態(tài)，利于緩解其緊張和不安的情緒，從而降低腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)〔9〕；而處于社會(huì)隔離狀態(tài)的人，大多缺乏必要的社會(huì)組織或社會(huì)活動(dòng)，較多離婚喪偶，易發(fā)生孤獨(dú)感，會(huì)在一定程度上封閉自己與外界的聯(lián)系，易誘發(fā)抑郁等不良心理狀態(tài)〔10〕，導(dǎo)致其行為模式及神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的改變〔7〕，最終增加腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。近期也有相關(guān)研究提出，早期社會(huì)隔離會(huì)提高驚反射基線水平，引起多巴胺異常及激素水平失調(diào)；長(zhǎng)期社會(huì)隔離還有可能進(jìn)一步導(dǎo)致腦結(jié)構(gòu)異常〔11〕；此外，長(zhǎng)期處于社會(huì)隔離還會(huì)耗竭海馬中5-羥色胺(5-HT)含量，增加3,4-二羥苯酰乙酸的水平，并增加5-HT和多巴胺(DA)的周轉(zhuǎn)量，改變神經(jīng)化學(xué)物質(zhì)〔12〕，增加血管和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)病率，尤其是增加腦卒中的發(fā)病率〔7〕。

高齡、吸煙史、高血壓、糖尿病及血脂異常均為腦卒中的危險(xiǎn)因素，在本研究中得到進(jìn)一步證實(shí)；但性別與腦卒中發(fā)病關(guān)系有所差異〔13〕。本文結(jié)果顯示男性腦卒中發(fā)病率較高，原因從以下兩個(gè)角度分析：(1)從生活習(xí)慣角度，男性更易吸煙、飲酒。煙草中的焦油、尼古丁可使纖維蛋白原升高，使血小板聚集率及血液黏稠度增加，腦血流量減少，并引起血管收縮等一系列機(jī)體變化，同時(shí)破壞高密度脂蛋白、損傷內(nèi)皮細(xì)胞和加速動(dòng)脈硬化的形成，增加腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)性〔14〕；長(zhǎng)期飲酒可增強(qiáng)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，并導(dǎo)血致脂肪代謝障礙，促進(jìn)腦小動(dòng)脈纖維素壞死、動(dòng)脈粥樣斑塊形成，進(jìn)而發(fā)生腦卒中〔15〕。(2)生理角度，雌激素對(duì)心腦血管單元有保護(hù)作用〔16〕。雌激素能夠影響局部腦組織的血流，并會(huì)抑制內(nèi)皮細(xì)胞釋放有強(qiáng)烈的縮血管作用的內(nèi)皮素，對(duì)血管有擴(kuò)張作用從而降低腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，社會(huì)隔離是中老年人腦卒中發(fā)病的危險(xiǎn)因素。應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注男性、60歲及以上、吸煙者及患高血壓、糖尿病或血脂異常的人群，要樹(shù)立中老年人的健康意識(shí)，維持良好的人際關(guān)系，鼓勵(lì)參與社會(huì)組織及活動(dòng)，從個(gè)人、家庭、社會(huì)多角度全方面的保障中老年人良好的社會(huì)關(guān)系，減少處于社會(huì)隔離的狀態(tài)，以降低腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

4參考文獻(xiàn)

1霍世會(huì)，鄭大勇，李曉蕓，等.出血性和缺血性腦卒中患者危險(xiǎn)因素比較〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志,2015；35(8):2043-45.

2Sneed RS,Cohen S.Negative social interactions and incident hypertension among older adults〔J〕.Health Psychol,2014;33(6):554-65.

3Zhao Y,Strauss J,Yang G,etal.China health and retirement longitudinal study-2011-2012 national baseline users' guide〔D〕.Beijing:National School of Development,Peking University,2013.

4Berkman LF,Syme SL.Social networks,host resistance,and mortality:a nine-year follow-up study of Alameda County residents〔J〕.Am J Epidemiol,1979;109(2):186-204.

5Shankar A,Mcmunn A,Banks J,etal.Loneliness,social isolation,and behavioral and biological health indicators in older adults〔J〕.Health Psychol,2011;30(4):377-8.

6張碩，陳功.中國(guó)城市老年人社會(huì)隔離現(xiàn)狀與影響因素研究〔J〕.人口學(xué)刊,2015;(4):66-76.

7張?zhí)煲?，葉小飛，張新佶，等.邊緣結(jié)構(gòu)模型——一種控制時(shí)依性混雜的方法〔J〕.中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì),2015;32(1):171-3.

8Venna VR,Verma R,O′Keefe LM,etal.Inhibition of mitochondrial p53 abolishes the detrimental effects of social isolation on ischemic brain injury〔J〕.Stroke,2014;45(10):3101-4.

9Kim ES,Park N,Peterson C.Perceived neighborhood social cohesion and stroke〔J〕.Soc Sci Med,2013;97(1):49-55.

10Hays JC,Steffens DC,Flint EP,etal.Does social support buffer functional decline in elderly patients with unipolar depression〔J〕?Am J Psychiatry,2001;158(11):1850-5.

11雷銘，羅路，馬士棋，等.早期社會(huì)隔離構(gòu)建精神分裂癥動(dòng)物模型的行為學(xué)和神經(jīng)生物學(xué)特征〔J〕.生理學(xué)報(bào),2013;65(1):101-8.

12全美娜，楊卓.氟西汀慢性給藥對(duì)大鼠社會(huì)隔離引起的糖水消耗、不動(dòng)行為及對(duì)海馬、腹側(cè)紋狀體5-羥色胺和多巴胺功能改變的作用〔J〕.天津醫(yī)藥,2010;38(4):284.

13Avgil Tsadok M,Jackevicius CA,Rahme E,etal.Sex differences in stroke risk among older patients with recently diagnosed atrial fibrillation〔J〕.JAMA,2012;307(18):1952-58.

14周官恩，安中平，王景華，等.缺血性腦卒中分型、危險(xiǎn)因素和預(yù)后的性別差異研究〔J〕.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2014;31(7):625-27.

15孫銳，王哲，李敏.內(nèi)蒙古鄂爾多斯地區(qū)腦卒中危險(xiǎn)因素的性別差異研究〔J〕.腦與神經(jīng)疾病雜志,2013;21(5):353-5.

16劉照寒，曲松濱.雌激素與女性缺血性腦卒中〔J〕.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2012;12(1):195-7.

〔2015-02-17修回〕

(編輯袁左鳴)

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81573257)；福建省自然科學(xué)基金(2014J05097)；廈門市科技計(jì)劃項(xiàng)目(3502Z20143006)

通訊作者：方亞(1964-)，女，博士，教授，博士生導(dǎo)師，主要從事衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)、健康經(jīng)濟(jì)與管理、健康老齡化研究。

〔中圖分類號(hào)〕R181.23

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)12-3027-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.12.096

The relationship of social isolation and stroke among the middle-aged and the elderly in China

ZHOU Zi,MA Jia-Ping,HAO Shi-Chao,et al.

School of Public Health,Key Laboratory of Health Technology Assessment of Fujian Province,Xiamen University,Xiamen 361102,Fujian,China

【Abstract】ObjectiveTo examine the relationship between social isolation and stroke.MethodsData were derived from wave 2011 and wave 2013 of a national representative sample of people aged 45 or older from the China Health and Retirement Longitudinal Study(CHARLS).Missing data were dealed with Multiple Imputation Method.Social isolation was regarded as the exposure factor.Chi-square test was used to examine the differences of stroke morbidity among different characteristics of the respondents in wave 2011.Marginal Structural Model was applied to examine the relationship between social isolation and the risks of stroke.Results8 768 individuals aged 45 or older were included.There were 70 new cases(0.8%)of stroke occurred,and the stroke morbidity among social isolated was 1.29% and was 0.72% among not social isolated.Stroke morbidity among male,aged 60 or older,smoking history,hypertension,diabetes,and dyslipidemia were higher(P<0.05).The results from marginal structural models showed that social isolation increased the risk of stroke(OR=1.91;P=0.037).ConclusionsSocial isolation is a risk factor of stroke among middle-aged and older adults in China.They should be encouraged to participate more social organizations and social activities to improve their status of social isolation.

【Key words】Social isolation;Stroke;Risk factor;Marginal structural models

第一作者：周鼒(1981-)，男，博士，助理教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事健康老齡化、腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)研究。