血管內(nèi)栓塞治療后交通動(dòng)脈瘤引起的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹臨床觀察

高　飛　饒克成　廖　磊

河南南陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科　南陽　473012

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血管內(nèi)栓塞治療后交通動(dòng)脈瘤引起的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹臨床觀察

高飛饒克成廖磊

河南南陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科南陽473012

【摘要】目的比較血管內(nèi)栓塞術(shù)與開顱動(dòng)瘤夾閉術(shù)在后交通動(dòng)脈瘤引起的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹中的臨床應(yīng)用效果。方法80例后交通動(dòng)脈瘤引起的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組采用開顱動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)治療，觀察組采用血管內(nèi)栓塞治療。比較2組手術(shù)治療效果及術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果對(duì)照組的完全恢復(fù)率顯著高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組影像學(xué)改變差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論臨床醫(yī)師需根據(jù)患者年齡、一般情況，動(dòng)脈瘤大小、位置等綜合病情，選擇合適的手術(shù)治療方式。

【關(guān)鍵詞】血管內(nèi)栓塞；后交通動(dòng)脈瘤；動(dòng)眼神經(jīng)麻痹；開顱夾閉術(shù)

單側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹為后交通動(dòng)脈瘤壓迫的常見臨床癥狀，也是后交通動(dòng)脈瘤患者常見神經(jīng)損傷體征[1]。臨床研究顯示[2]，動(dòng)脈瘤對(duì)動(dòng)眼神經(jīng)的搏動(dòng)性刺激為導(dǎo)致動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的主要原因。臨床治療以解除動(dòng)脈瘤擠壓效應(yīng)，減輕對(duì)動(dòng)眼神經(jīng)刺激為主要原則，常用手術(shù)治療方式為開顱手術(shù)夾閉或血管內(nèi)栓塞，但兩種治療方法療效及恢復(fù)效果尚存爭(zhēng)議[3-4]。本研究為觀察上述兩種治療方法的臨床效果，選擇我院2010-01—2014-01收治的80例后交通動(dòng)脈瘤致動(dòng)眼神經(jīng)麻痹患者為研究對(duì)象，分別給予開顱手術(shù)夾閉與血管內(nèi)栓塞治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組80例動(dòng)眼神經(jīng)麻痹患者，均為后交通動(dòng)脈瘤引起。所有動(dòng)脈瘤均經(jīng)CT血管成像或DSA檢查證實(shí)。采用計(jì)算器隨機(jī)數(shù)字法將80例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各40例。觀察組男24例，女16例；年齡45～75歲，平均(53.2±4.5)歲。對(duì)照組男23例，女17例；年齡42～78歲，平均(53.5±4.8)歲。2組患者性別、年齡等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2臨床表現(xiàn)51例患者有上眼瞼下垂癥狀，22例上眼瞼下垂伴復(fù)視，完全性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹44例，不全性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹36例。58例有眼眶痛，80例伴患側(cè)瞳孔散大。

1.3治療方法2組均于入院后給予靜滴尼莫地平50 mg，2次/d，1次/12 h。給予氨基乙酸2 000 mg，1次/12 h。持續(xù)上述治療至手術(shù)時(shí)。

對(duì)照組采用患側(cè)翼點(diǎn)入路開顱動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)治療，磨除蝶骨嵴，分離外側(cè)裂后，打開視交叉池及頸內(nèi)動(dòng)脈池，緩慢釋放腦脊液，暴露頸內(nèi)動(dòng)脈近端，便于臨時(shí)阻斷。充分游離動(dòng)脈瘤瘤頸后，根據(jù)瘤頸寬度選擇適宜的動(dòng)脈瘤夾夾閉動(dòng)脈瘤，操作時(shí)注意對(duì)后交通動(dòng)脈、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈的保護(hù)。術(shù)中僅需夾閉動(dòng)脈瘤而無需分離，以避免傷及動(dòng)眼神經(jīng)。

觀察組采用血管內(nèi)栓塞治療。將6F指引導(dǎo)管置于患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，然后將微導(dǎo)管小心置入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)。經(jīng)造影證實(shí)后，用大小適宜的彈簧圈填塞動(dòng)脈瘤腔，然后再次造影觀察動(dòng)脈瘤情況。見動(dòng)脈瘤逐漸不再顯影后，停止填塞彈簧圈。對(duì)較寬的頸動(dòng)脈瘤，采用置入支架輔助，并于術(shù)前3 d起口服阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，1次/d，至術(shù)后3個(gè)月。

1.4觀察內(nèi)容動(dòng)眼神經(jīng)麻痹判定標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)復(fù)視；(2)眼瞼下垂；(3)患側(cè)瞳孔散大、直接、間接對(duì)光反射消失；(4)眼肌麻痹。有1～3項(xiàng)癥狀出現(xiàn)，即可判定為動(dòng)眼神經(jīng)部分麻痹。動(dòng)眼神經(jīng)麻痹恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)：上述所有臨床癥狀完全消除為完全恢復(fù)，有1～3項(xiàng)臨床癥狀存在為部分恢復(fù)。

2結(jié)果

2.12組動(dòng)眼神經(jīng)麻痹恢復(fù)效果比較對(duì)照組完全恢復(fù)率顯著高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組動(dòng)眼神經(jīng)麻痹恢復(fù)效果比較　[n(%)]

2.22組術(shù)后并發(fā)癥比較觀察組術(shù)后出現(xiàn)腦血管痙攣1例，腦積水3例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率10%。對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)腦血管痙攣2例，失語1例，腦積水2例，并發(fā)癥發(fā)生率10%。腦積水患者經(jīng)腰椎穿刺釋放血性腦脊液及藥物治療后得到控制，2組并發(fā)癥發(fā)生率經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.32組術(shù)后影像學(xué)改變比較2組患者復(fù)查CT血管成像或DSA檢查，提示動(dòng)脈瘤栓塞或夾閉狀態(tài)均良好，載瘤動(dòng)脈通暢，未見動(dòng)脈狹窄、血栓形成、動(dòng)脈瘤再生長等現(xiàn)象出現(xiàn)。2組影像學(xué)改變差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3討論

動(dòng)眼神經(jīng)以中腦腳間窩為起點(diǎn)，大腦后動(dòng)脈與小腦上動(dòng)脈之間穿出，最后經(jīng)海綿竇側(cè)壁入眶，顱內(nèi)及眶內(nèi)的毗鄰病變均可傷及動(dòng)眼神經(jīng)[6]。臨床報(bào)道顯示[7]，孤立性單側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹多由顱內(nèi)動(dòng)脈瘤引起，其中又以后交通動(dòng)脈瘤最為常見。后交通動(dòng)脈瘤可通過以下途徑引起動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：(1)動(dòng)脈瘤破裂出血的沖擊作用[8]；(2)動(dòng)脈瘤在血流作用下對(duì)動(dòng)眼神經(jīng)的脈沖式破壞作用即“水錘效應(yīng)”[9]；(3)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血對(duì)神經(jīng)的刺激作用[10]；(4)鞍上池的動(dòng)脈瘤對(duì)動(dòng)眼神經(jīng)的壓迫作用等[11]。動(dòng)眼神經(jīng)麻痹程度取決于動(dòng)脈瘤體大小及生長方向。神經(jīng)損害部位不同，患者臨床表現(xiàn)不盡相同，通?？杀憩F(xiàn)為瞳孔散大、上瞼下垂、瞳孔直接、間接光反射消失等。早期可僅有神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯等神經(jīng)受壓表現(xiàn)，長時(shí)間受壓后可發(fā)生軸索損傷、神經(jīng)變性等，不利于術(shù)后功能恢復(fù)。臨床治療以減輕動(dòng)脈瘤對(duì)動(dòng)眼神經(jīng)的多種不良作用為主，常用治療方法包括動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)及血管內(nèi)栓塞術(shù)。

動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療可通過夾閉、穿刺、切除瘤體等方式消除后交通動(dòng)脈瘤對(duì)動(dòng)眼神經(jīng)的損傷作用，從而有效改善臨床癥狀，促進(jìn)患者康復(fù)。但由于再出血、血管痙攣等因素使該手術(shù)方式風(fēng)險(xiǎn)較大，不適于一般狀況較差，動(dòng)脈瘤瘤體較大的患者。段傳志等[12]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于年齡較小、動(dòng)脈瘤小、動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)小的患者，給予顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉治療效果更佳，與本文研究結(jié)論一致。

動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞為近年來發(fā)展迅速的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療新方法，可通過電解可脫性彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，操作簡單，成功率高，對(duì)患者創(chuàng)傷小，也可達(dá)到手術(shù)夾閉的治療效果，且治療過程中不受腦水腫、顱內(nèi)壓增高的影響[13]。但栓塞治療可能導(dǎo)致腦血管痙攣，需嚴(yán)格把握適應(yīng)證：適用于動(dòng)脈瘤在前循環(huán)，動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈有明確關(guān)系，且瘤頸顯露清晰的患者[14]。

本研究結(jié)果顯示，夾閉術(shù)組完全恢復(fù)率顯著高于血管內(nèi)栓塞組，分析原因可能為：(1)血管內(nèi)栓塞需在血腫自然吸收后方可行介入治療，而直接開顱手術(shù)可于早期清除局部血腫；(2)開顱手術(shù)后動(dòng)脈瘤體積縮小，栓塞術(shù)后瘤體存在繼續(xù)膨大可能；(3)栓塞術(shù)后有少量血液外滲，而開顱手術(shù)一般無血液外滲[15]。

綜上所述，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證的情況下，早期采用開顱夾閉動(dòng)脈瘤完全恢復(fù)率高，血管內(nèi)栓塞治療對(duì)患者損傷小，臨床醫(yī)師需根據(jù)患者年齡、一般情況、動(dòng)脈瘤大小、位置等綜合病情，選擇合適的手術(shù)治療方式。

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(收稿2015-05-01)

【中圖分類號(hào)】R774.6

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)13-0098-02