顯微切除下疝小腦扁桃體及顱后窩結(jié)構(gòu)重建治療成人Chiari Ⅰ型畸形的臨床療效

歐陽一彬　莫業(yè)和　謝鎮(zhèn)明　劉達遠　孫衍昶　何青龍　范旭東

海南省農(nóng)墾總醫(yī)院神經(jīng)外科　?？凇?70311

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顯微切除下疝小腦扁桃體及顱后窩結(jié)構(gòu)重建治療成人Chiari Ⅰ型畸形的臨床療效

歐陽一彬莫業(yè)和謝鎮(zhèn)明劉達遠孫衍昶何青龍范旭東

海南省農(nóng)墾總醫(yī)院神經(jīng)外科海口570311

【摘要】目的分析顯微切除下疝小腦扁桃體及顱后窩結(jié)構(gòu)重建治療成人Chiari Ⅰ型畸形的臨床療效。方法采用隨機數(shù)字表法將我院60例Chiari Ⅰ型畸形成年患者分為2組，其中對照組采用單純顱后窩減壓術(shù)(PFD)，觀察組在行顱后窩減壓后采用顯微切除下疝小腦扁桃體及顱后窩結(jié)構(gòu)重建，比較2組臨床療效及康復情況。結(jié)果觀察組神經(jīng)癥狀好轉(zhuǎn)情況明顯優(yōu)于對照組，觀察組總有效率(90.00%)明顯高于對照組(63.33%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組Chiari Ⅰ型畸形患者經(jīng)過手術(shù)治療后并發(fā)癥發(fā)生率(6.67%)明顯低于對照組(36.67%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論應用顯微切除下疝小腦扁桃體及顱后窩結(jié)構(gòu)重建的方法治療成人Chiari Ⅰ型畸形，患者神經(jīng)癥狀明顯好轉(zhuǎn)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，具有較高的臨床療效，建議廣泛應用。

【關(guān)鍵詞】小腦扁桃體下疝；顱后窩結(jié)構(gòu)重建；成人Chiari Ⅰ型畸形

Chiari Ⅰ型畸形，是一種以小腦扁桃體下疝為主要特征的先天性疾病，多伴有脊髓空洞癥[1]。該病癥并不少見，發(fā)病年齡有逐年降低的趨勢，Chiari Ⅰ型畸形患者肢體功能存在不同程度的障礙，很大程度上影響患者的正常工作與生活。為進一步探討此方法的臨床療效，選取在我院治療的60例Chiari Ⅰ型畸形成年患者為研究對象，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013-04—2015-04入住我院的60例Chiari Ⅰ型畸形成年患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將研究對象分為對照組及觀察組各30例。患者均在我院進行手術(shù)治療，術(shù)后患者處于恢復期，意識清楚、能對事物進行清晰的表達；能主動配合調(diào)查，各項生命體征平穩(wěn)。本組研究通過了醫(yī)學倫理委員會的批準，對本組治療方案均已詳細了解，患者及患者家屬均同意治療并簽署了知情同意書。排除心、肝、腎嚴重疾病患者，精神障礙患者，近3個月應用精神類藥物的患者。對照組男16例，女14例，年齡22～71(44.31±17.38)歲；病程2個月～11 a；感覺障礙12例，上肢運動障礙9例，下肢運動障礙9例。觀察組男18例，女12例，年齡19～72(43.81±18.49)歲；病程2個月～14 a；感覺障礙12例，上肢運動障礙7例，下肢運動障礙11例。2組年齡、性別、病程等相關(guān)情況方面差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法對照組Chiari Ⅰ型畸形成年患者采用單純顱后窩減壓術(shù)(PFD)治療。觀察組患者在行顱后窩減壓后，采用顯微切除下疝小腦扁桃體及顱后窩結(jié)構(gòu)重建治療，具體方法如下：選取顱后窩正中進行開顱，枕鱗部骨窗選取約3 cm×3 cm，枕骨大孔咬除寬度選取1.5～2.0 cm，保持患者軟膜完整，繼而將下疝至頸椎管內(nèi)的小扁桃體吸除，再松懈四腦室正中孔處的黏連部位，剪開脊髓中央管開口處的隔膜，最后人工硬膜修補材料對顱后窩結(jié)構(gòu)進行修補重建，并縫合硬膜。

1.3評價指標臨床療效標準以神經(jīng)外科頸段脊髓評定標準進行評價，術(shù)前術(shù)后患者分別上下肢運動功能、感覺功能和痛覺進行評分，1～5分分別對應功能的完全障礙、重度障礙、中度障礙、輕度障礙及正常。術(shù)后隨訪2個月，較術(shù)前分數(shù)每提高1分即視為臨床癥狀有所改善，術(shù)后評分恢復至5分即為癥狀消失，臨床有效率為癥狀改善和癥狀消失的總和。比較2組切口感染、腦脊液漏、皮下積液、中樞系統(tǒng)感染及頭痛等情況。

2結(jié)果

2.1治療前后2組神經(jīng)外科頸段脊髓評分情況治療后觀察組上下肢運動功能、感覺功能和痛覺方面的評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　治療前后2組神經(jīng)外科頸段脊髓評分比較

注：與治療前自身比較，*P<0.05；與干預后對照組比較，△P<0.05

2.22組臨床療效比較觀察組臨床總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組臨床療效比較　[n(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

2.32組并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3　2組并發(fā)癥比較　[n(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

3討論

Chiari Ⅰ型畸形是一種先天性疾病，主要以小腦扁桃體下疝為特征，其中75%的Chiari Ⅰ型畸形患者伴有脊髓空洞癥[2]。大量臨床研究表明，小腦扁桃體下疝畸形多是由于扁平顱底、寰骨融合、枕骨發(fā)育遲滯等先天性后枕發(fā)育不良因素導致后顱窩容積狹小，進而繼發(fā)Chiari Ⅰ型畸形[3]。磁共振(MRI)能夠充分顯示Chiari Ⅰ型畸形患者病變的部位、大小及范圍，以便醫(yī)生了解患者小腦扁桃體下疝的平面，以及有無腦部積水及脊髓空洞癥，因此近年來磁共振被國內(nèi)外醫(yī)學專家公認為是Chiari Ⅰ型畸形最佳的診斷方法[4]。過去，對Chiari Ⅰ型畸形患者的治療多采用單純顱后窩減壓術(shù)，但由于該病癥病因復雜，單純的顱后窩減壓并不能達到良好的治療效果[5]。近年來，我院為提高對Chiari Ⅰ型畸形患者的臨床治療效果，所應用的方法改進為在行顱后窩減壓后，采用顯微切除下疝小腦扁桃體及顱后窩結(jié)構(gòu)重建。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者神經(jīng)癥狀好轉(zhuǎn)情況明顯優(yōu)于對照組，觀察組臨床總有效率明顯高于對照組?？梢妴渭兊娘B后窩減壓術(shù)(PFD)與顯微切除下疝小腦扁桃體及顱后窩結(jié)構(gòu)重建在治療Chiari Ⅰ型畸形方面都有一定的臨床療效，但后者具有更高的臨床療效，觀察組患者在顯微條件下將下疝至頸椎管內(nèi)的小扁桃體吸除，使四腦室正中孔處的黏連部位有所松懈，有效避免病變部位長時間粘連及肌肉瘢痕攣縮壓迫后顱窩；采用人工硬膜修補材料對顱后窩結(jié)構(gòu)進行修補重建，并縫合硬膜，防止肌肉滲血進入顱內(nèi)引發(fā)腦膜刺激等嚴重癥狀[6-7]。本研究顯示，觀察組Chiari Ⅰ型畸形患者經(jīng)過手術(shù)治療后，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組。從切口感染、腦脊液漏、皮下積液、中樞系統(tǒng)感染、頭痛等術(shù)后并發(fā)癥的角度來看，顯微切除下疝小腦扁桃體及顱后窩結(jié)構(gòu)重建這種方法仍是具有優(yōu)勢的，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，很多程度上減輕了并發(fā)癥給患者帶來的心理和生理上的負擔，減輕患者經(jīng)濟負擔，可有效降低成人Chiari Ⅰ型畸形患者的病死率，提高生存率，促進患者早日恢復健康[8-9]。

綜上所述，應用顯微切除下疝小腦扁桃體及顱后窩結(jié)構(gòu)重建的方法治療成人Chiari Ⅰ型畸形，患者神經(jīng)癥狀明顯好轉(zhuǎn)，減少并發(fā)癥，具有較高的臨床療效，建議廣泛應用。

4參考文獻

[1]龐長河，杜偉，龍江，等.顱后窩結(jié)構(gòu)重建在成人ChiariⅠ型畸形手術(shù)中的應用[J].中華顯微外科雜志，2015，38(1)：52-55.

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[3]金鉑，蘇亦兵，王漢斌，等.Chiari Ⅰ畸形顱后窩線性容積與小腦扁桃體下疝及脊髓空洞的相關(guān)性研究[J].北京醫(yī)學，2013，35(2)：109-112.

[4]蘇新文，郝解賀.兩種減壓術(shù)式治療ChiariⅠ型畸形合并脊髓空洞癥療效比較的Meta分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2013，7(18)：8 339-8 344.

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[6]李兵，魯曉杰，李江安，等.不同術(shù)式治療ChiariⅠ型畸形的比較[J].中華神經(jīng)外科雜志，2015，31(3)：250-253.

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[8]穆春雷，王旭光.ChiariⅠ型畸形17例手術(shù)治療分析[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17(24)：151；153.

[9]王程仕，薛興森，陳飛，等.Chiari畸形顱后窩減壓及重建顯微手術(shù)的臨床研究[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2013，18(12)：544-546.

(收稿2015-07-11)

【中圖分類號】R743

【文獻標識碼】B

【文章編號】1673-5110(2016)13-0096-03