射頻消融治療肝穿刺后出血臨床體會

沈銳潮，金昌男，郭爭捷，林建軍，吳均政

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·經驗交流·

射頻消融治療肝穿刺后出血臨床體會

沈銳潮1，金昌男1，郭爭捷2，林建軍1，吳均政1

（廈門市中醫(yī)院，福建 廈門 361009，1.肝膽外科；2.超聲科）

［摘 要］目的 分析在超聲引導下射頻消融治療肝穿刺后出血的臨床意義。方法 對2例接受超聲引導下射頻消融治療肝穿刺后出血患者的臨床資料做回顧性分析。結果 2例患者肝穿刺后均出現失血性休克，采用在超聲引導下行射頻消融凝固止血，出血得到控制。結論 射頻消融治療肝穿刺后的出血創(chuàng)傷小，操作簡單，副反應輕，止血效果確切，臨床可作為保守或手術治療外的補充方法。

［關鍵詞］射頻消融；肝穿刺；出血

穿刺后出血是臨床上行肝穿刺活檢的常見并發(fā)癥之一，有文獻報告肝穿刺后出血發(fā)生率達到1.00%［1］。肝穿刺后出血輕者經注射止血藥物和局部壓迫止血可處理好，嚴重者可導致出血性休克，甚至死亡。我科近一年來嘗試在超聲引導下行射頻消融凝固止血治療肝穿刺后出血2例，取得不錯的治療效果，現報道如下。

1 臨床資料

病例1，女，31歲，以“發(fā)現門脈增寬7年余”為主訴入院。查體：肝肋下未觸及，脾肋下3 cm觸及，質中等，邊鈍。肝區(qū)叩痛（-），移動性濁音（-）。血常規(guī)：WBC 5.07×109/L，HGB 114 g/L，PLT 55×109/L；血生化：白蛋白41.8 g/L，TB 8.48 μmol/L，ALT 85 IU/L，AST 48 IU/L，GGT 55 IU/L，CKMB 55 IU/L；HBsAb陽性。彩超示門脈系統(tǒng)高壓，門脈主干內徑25 mm，脾腫大，厚約56 mm，脾門靜脈內徑約20 mm。入院診斷：門脈高壓、脾大待查：布加綜合征？擇日取左側臥位，B超肋間擇點，消毒局麻后，18 G活檢針沿肋骨上緣進針，以快槍穿刺法切取肝組織，術畢傷口消毒覆蓋無菌紗布。術后第1天訴肝穿針眼處疼痛明顯，伴乏力，面色蒼白，測血糖及血壓均正常。第2天訴腹脹，急查血常規(guī)提示血紅蛋白91 g/L，彩超示：腹腔積液（肝周積液約30 mm，透聲差，肝腎隱窩9 mm，右下腹90 mm，左下腹54 mm）。注射器右下腹腹腔穿刺可見不凝血性液體。取左側臥位，超聲肋間擇點，消毒鋪巾后2%鹽酸利多卡因局麻，采用16 G射頻針進入出血區(qū)域進行消融凝固止血治療，超聲動態(tài)觀察出血區(qū)治療滿意（如圖1）。術畢血壓在108/76 mmHg，心率90次/min左右，腹脹無明顯加劇。第2天在超聲引導下行腹腔置管引流出血性混濁液體共1 000 mL，3 d后拔除引流管，予適量輸血改善貧血、保肝、止血等治療。復查血色素穩(wěn)定，彩超腹腔未見游離液體，1周后順利出院。

A：術前；B：術后圖1 病例1術前和術后超聲圖片

病例2，女，66歲，以“發(fā)現肝功異常7個月，乏力，納差1周”為主訴入院。查體：肝肋下及劍突下未觸及。脾肋下未觸及。肝上界于右鎖骨中線第V肋間，肝區(qū)無叩擊痛。血肝功能：總膽紅素22 μmol/L，ALT 113 U/L，AST 76 U/L，GGT 540 U/L，AKP 744 U/ L，甲丙戊肝抗體陰性，乙肝兩對半全陰性。彩超示：肝實質回聲稍粗強。既往高血壓病、糖尿病、失眠病史，長期口服藥物治療。入院診斷：藥物性肝炎，2型糖尿病，2級高血壓中危。擇日取左側臥位，超聲肋間擇點，消毒局麻后，18 G活檢針經第七肋間進

A：術前；B：術后圖2 病例2術前和術后超聲圖片

本組2例患者均在床邊彩超引導下射頻消融針進入出血區(qū)域，采用射頻消融凝固止血，復查彩超提示肝臟出血基本控制。腹腔內積血在超聲引導行腹腔置管引流。經藥物止血、適量輸血等保守治療后均痊愈出院。

2 討論

肝穿刺活檢可了解肝組織的病理學變化，從而確診病因，指導肝臟疾病的治療及評價治療效果，判斷預后。超聲引導下肝穿活檢可避開肝臟內重要的血管和膽管，大大降低了穿刺的并發(fā)癥，經皮肝穿刺術最嚴重的并發(fā)癥就是穿刺后的出血［2］，有報道肝穿刺出血發(fā)生率為0.6%，主要表現為肝內針道、肝包膜下、膽道出血、肝內血腫。自1990年Rossi等［3］首次報道經皮射頻消融治療技術，隨著臨床醫(yī)師對RFA認識的進一步提高，其臨床應用不再局限于惡性腫瘤的治療，有文獻報道用于治療良性甲狀腺結節(jié)、肝臟局灶性增生結節(jié)、子宮肌瘤、門靜脈高壓性脾功能亢進、外傷性脾破裂、肝血管瘤等［4-10］一些良性疾病也取得不錯的治療效果。

肝穿刺在超聲引導下已經避開大動脈和靜脈、重要膽管，出血往往是較小的血管或局部創(chuàng)面。一般采取藥物止血、局部壓迫、適量補液治療等較常見。嚴重的出血可出現失血性休克，如出血得不到控制，可能導致臨床死亡，需要及時手術治療。穿刺后如出現腹脹、頭暈、乏力，血壓下降、心率加快，需考慮腹腔內出血。血常規(guī)常提示血紅蛋白較前下降、床旁彩超見腹腔內液性暗區(qū)，可以確診肝穿刺后出血。本組2例患者肝穿刺術后出血診斷明確，床旁彩超可見肝周液性暗區(qū)，伴不均質回聲，肝內見無回聲活動性出血區(qū)域。經輸血、藥物止血等治療后出血未完全控制。病例2出現失血性休克，考慮為小動脈出血；病例1穿刺后第2天才出現頭暈不適，短時間內出血，沒有電解質紊亂及凝血功能異常，內環(huán)境相對穩(wěn)定。采用射頻消融凝固止血的微創(chuàng)方法，取得了滿意的治療效果。與藥物止血比較，這種方法效果確切，超聲引導下出血區(qū)域定位準確，及時加熱凝固出血區(qū)域。與開腹手術比較，射頻消融治療具有創(chuàng)傷小、操作相對簡單、副反應輕、止血效果確切、術后恢復快、住院時間短、治療費用低等優(yōu)點。

射頻消融治療也會引起一些并發(fā)癥，如熱損傷引起的疼痛，治療部位的肝膿腫、膽瘺，周圍臟器的損傷，射頻部位如靠近膽囊則術后可能引起急性膽囊炎，最嚴重的是出血部位沒有得到控制，甚至擴大出血的創(chuàng)面。病例2術后第2天復查彩超提示右側胸腔少量積液，考慮熱損傷引起的反應性胸腔積液。本組病例數較少，經驗有待于更多病例的積累。治療效果好一方面可能是穿刺后出血的血管多是小動脈，基本能凝固止血；另一方面射頻針展開后凝固壞死面積較出血點大。如果射頻過程中發(fā)現出血無法控制，甚至危及患者生命時需及時中轉開腹。

參考文獻：

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（本文編輯：張海燕）

［中圖分類號］R657.3

［文獻標識碼］B

Doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.04.013

［收稿日期］2015-10-23

［第一作者簡介］沈銳潮（1984-），男，福建龍巖人，主治醫(yī)師，碩士。行快槍活檢取肝組織。穿刺后2 h后出現中上腹悶痛不適，伴出汗明顯，解稀水樣便3次，四肢冰冷。測血壓110/60 mmHg，心率85次/min，半小時后血壓降至76/48 mmHg，心率最快達134次/min。查體臉色蒼白，中上腹壓痛，無反跳痛，肝區(qū)叩擊痛，移動性濁音陰性。急查血常規(guī)提示血紅蛋白78 g/L，考慮腹腔內出血，床邊彩超示：肝周積液，肝前見液性暗區(qū)約52 mm×37 mm及45 mm×21 mm的低回聲，盆腹腔未見游離液性暗區(qū)。取左側臥位，超聲肋間擇點，采用16 G射頻針進入肝右葉針道處內進行射頻消融凝固止血（如圖2），術畢血壓118/74 mmHg，心率由128 次/min，降至106次/min。復查血色素未再明顯下降，予適量輸血、預防性抗感染、保肝等治療。第2天在彩超引導下行腹腔穿刺置管引流腹腔內積血，第1天引流出血性腹水1 100 mL，3 d后拔除引流管，1周后復查彩超腹腔內未見游離積液，血色素恢復正常出院。