團(tuán)體心理治療對(duì)腦卒中患者神經(jīng)功能及生活質(zhì)量的影響

朱達(dá)斌，林秀瑤，許云輝，蔡耿輝，王景峰，汪 流（福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州市第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，福建 泉州 362000）

團(tuán)體心理治療對(duì)腦卒中患者神經(jīng)功能及生活質(zhì)量的影響

朱達(dá)斌，林秀瑤，許云輝，蔡耿輝，王景峰，汪 流
（福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州市第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，福建 泉州 362000）

［摘 要］目的：觀察團(tuán)體心理治療對(duì)腦卒中神經(jīng)功能及生活質(zhì)量的影響。方法：60例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例。兩組均行常規(guī)臨床治療及康復(fù)訓(xùn)練，治療組結(jié)合團(tuán)體心理治療。治療12次后，分別予NIHSS評(píng)分、WHOQOI-BREF評(píng)分評(píng)定治療前后的神經(jīng)功能缺損程度及生活質(zhì)量。結(jié)果：治療組NIHSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P ＜0.01）、WHOQOI-BREF評(píng)分的提高明顯均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：團(tuán)體心理治療有利于改善腦卒中患者神經(jīng)功能，改善生活質(zhì)量。

［關(guān)鍵詞］腦卒中；團(tuán)體心理治療；神經(jīng)功能；生活質(zhì)量

腦卒中具有很高的發(fā)病率、病死率及致殘率，其極高的致殘性，往往會(huì)使患者喪失日常生活和工作的能力，并給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。隨著急癥醫(yī)學(xué)搶救技術(shù)的進(jìn)步，腦卒中幸存者的數(shù)量不斷增多，這也引起了越來(lái)越多的家庭及社會(huì)問(wèn)題［1］。同時(shí)由于腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能缺損是瞬間發(fā)生的，缺少逐步適應(yīng)的過(guò)程，因此常常會(huì)出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀和各種心理、情感等問(wèn)題。目前臨床上主要應(yīng)用抗抑郁藥物來(lái)緩解精神癥狀，但也存在很多不足之處。近年來(lái)，團(tuán)體心理治療已經(jīng)成為一種日漸成熟的精神類(lèi)疾病康復(fù)治療療法，并且被廣泛應(yīng)用于各類(lèi)疾病治療中，如中學(xué)生網(wǎng)絡(luò)依賴癥團(tuán)體治療［2］、癌癥病人團(tuán)體支持治療［3］、社交焦慮障礙團(tuán)體治療［4］、精神分裂癥康復(fù)期團(tuán)體治療［5］等，我們?cè)谂R床中將團(tuán)體心理治療應(yīng)用于腦卒中治療中，分析其有效性和可行性，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共60例，均為2013年1月至2014年12月我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科治療的腦卒中患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例。治療組男18例、女12例，年齡（56.78士8.14）歲，病程（52.4士19.7）天，腦梗死18例、腦出血12例。對(duì)照組男17例、女13例，年齡（55.01士9.90）歲，病程（55.01士9.90）天，腦梗死19例、腦出血11例。兩組一般資料比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合第4屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議由中華醫(yī)學(xué)會(huì)修訂的《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》［6］，②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合由國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組修訂的《中風(fēng)診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［7］。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)臨床CT或MRI檢查診斷為腦卒中（含腦出血或腦梗死）；②無(wú)認(rèn)知功能障礙，并且有一定的語(yǔ)言理解能力和表達(dá)能力，能夠較順利地進(jìn)行交談，意識(shí)清楚，病情穩(wěn)定，查體合作；③既往無(wú)器質(zhì)性疾??；④存在肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙后遺癥；⑤自愿接受各種量表調(diào)查和評(píng)估并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)障礙，經(jīng)簡(jiǎn)易智力評(píng)分量表（MMSE）診斷為有認(rèn)知功能障礙；②嚴(yán)重精神癥狀、智能障礙、陽(yáng)性精神疾病史及家族史者或其他腦器質(zhì)性疾病；③失語(yǔ)癥和不能理解及交談；④有其它重大的疾病，如肺心病、并發(fā)心衰、呼衰或其他疾病急性期等。

2 治療方法

兩組均行常規(guī)內(nèi)科臨床治療，根據(jù)病情給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善腦循環(huán)、調(diào)控血壓、血糖等治療。兩組均接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，每周進(jìn)行6天的康復(fù)訓(xùn)練，每次30min。主要采包括良肢位擺放、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持訓(xùn)練、電動(dòng)起立床訓(xùn)練、翻身、坐起訓(xùn)練、坐位平衡訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、立位平衡訓(xùn)練以及步態(tài)訓(xùn)練、行走訓(xùn)練、上下臺(tái)階訓(xùn)練等，此外還配合作業(yè)治療及日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練等。

治療組配合團(tuán)體心理治療。團(tuán)體心理治療方法由獲取國(guó)家心理咨詢師資格的醫(yī)師擔(dān)任領(lǐng)導(dǎo)者，團(tuán)體治療形式為同質(zhì)性開(kāi)放式的團(tuán)體，每組5～8人，每周1～2次，共12次，每次約60min。

團(tuán)體心理治療分8個(gè)階段進(jìn)行，具體包括：①團(tuán)體心理治療前準(zhǔn)備階段為醫(yī)師通過(guò)查閱病歷以及單獨(dú)會(huì)見(jiàn)參加團(tuán)體心理治療的患者，了解患者的基本情況，包括年齡、腦卒中情況及基礎(chǔ)疾病等，簡(jiǎn)單評(píng)估患者可能面對(duì)的問(wèn)題，同時(shí)努力建立良好的醫(yī)患關(guān)系，培養(yǎng)患者對(duì)治療師的信任感。②團(tuán)體治療初始階段（第1次）為鼓

治療3個(gè)月后統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

3 觀察指標(biāo)

評(píng)價(jià)方法：在團(tuán)體心理治療第1次治療前、第12次治療后分別做1次評(píng)估。相關(guān)評(píng)估均由同一醫(yī)師評(píng)定，該醫(yī)師不參加此治療，且不知道具體分組情況。其中患者的神經(jīng)功能采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評(píng)分，該量表包含有意識(shí)、眼球運(yùn)動(dòng)、視野、面癱、上下肢運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)、感覺(jué)、語(yǔ)言、構(gòu)音障礙、忽視癥等項(xiàng)目評(píng)分?；颊叩木C合生活質(zhì)量依據(jù)生存質(zhì)量量表WHOQOI-BREF（中文版）［8］評(píng)定。此量表由28個(gè)問(wèn)題組成，共包含6個(gè)方面：①自身生存質(zhì)量總的主觀感覺(jué)；②自身健康狀況總的主觀感覺(jué)；③生理領(lǐng)域；④心理領(lǐng)域；⑤社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域；⑥環(huán)境領(lǐng)域。

4 治療結(jié)果

兩組治療前后VHOQOI-BREF評(píng)分比較見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后WHOQOI-BREF評(píng)分比較 （分，±s）

表1 兩組治療前后WHOQOI-BREF評(píng)分比較 （分，±s）

兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

5 討 論

康復(fù)治療的重點(diǎn)在于患者積極主動(dòng)參與，腦卒中后抑郁的發(fā)生及其嚴(yán)重程度明顯影響患者康復(fù)鍛煉的主動(dòng)性。本研究中對(duì)腦卒中患者結(jié)合團(tuán)體心理治療，結(jié)果顯示治療前兩組神經(jīng)功能評(píng)分并無(wú)顯著性差異，治療組接受12次團(tuán)體心理治療后，兩組神經(jīng)功能都有所恢復(fù)，但治療組的改善明顯優(yōu)于對(duì)照組、WHOQOI-BREF評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，特別是在生存質(zhì)量自我感受、自身健康狀況總的主觀感覺(jué)、生理領(lǐng)域及心理領(lǐng)域的改善尤為明顯。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變， 生存質(zhì)量（quality of life，QOL）的概念已廣泛應(yīng)用于臨床試驗(yàn)、衛(wèi)生政策的制定、衛(wèi)生資源效益的評(píng)價(jià)等［8］。生存質(zhì)量是一個(gè)多維的概念，它的測(cè)定內(nèi)容包括生理、心理狀態(tài)、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境、獨(dú)立程度、精神、宗教、個(gè)人信仰等［9］，其意義超越了傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)范圍的指標(biāo)，更加能夠反映積極健康觀的各個(gè)方面。接受團(tuán)體心理治療，患者不僅能提高軀體運(yùn)動(dòng)功能，還能改善自我軀體感覺(jué)的主觀滿意度，治療中逐步認(rèn)識(shí)和了解疾病的現(xiàn)狀、接受自我，調(diào)整自我認(rèn)知，從而改善生活滿意度，積極康復(fù)訓(xùn)練，加快神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高日常生活活動(dòng)的能力。

有相當(dāng)多的證據(jù)表明，團(tuán)體心理治療是一種積極有效的治療模式［10］。團(tuán)體心理治療，通過(guò)團(tuán)體內(nèi)人際交互互動(dòng)作用， 促使患者在治療中通過(guò)觀察、 學(xué)習(xí)、 模仿、體驗(yàn)，來(lái)調(diào)整和調(diào)節(jié)自我情感， 學(xué)習(xí)新的態(tài)度和行為方式， 從而形成良好生活適應(yīng)的過(guò)程。在團(tuán)體中當(dāng)看到其他成員也面臨著相同疾病和困難時(shí)，這樣就能產(chǎn)生精神上的共鳴，達(dá)到共情的效果，而這是個(gè)人心理治療所不可比擬的長(zhǎng)處［11］。團(tuán)體凝聚力是一種積極有效的治療力量，在安全、接納的團(tuán)體里，患者可以毫無(wú)顧忌地談?wù)撈綍r(shí)不能或者不愿意與家人或醫(yī)務(wù)人員提及的話題，相互交流溝通，分享恐懼和克服恐懼的體驗(yàn)，共同面對(duì)疾病對(duì)自己的威脅。很多患者在開(kāi)始團(tuán)體心理治療時(shí)，都表示自己因生病了而絕望并羞于見(jiàn)人，此外也感覺(jué)已被世界拋棄。隨著團(tuán)體心理治療的進(jìn)展，團(tuán)體的溫暖化解了患者的孤獨(dú)和無(wú)助。在團(tuán)體心理治療結(jié)束時(shí)，很多患者都還戀戀不舍，并表示愿意盡力去幫助其他患者?；颊咄ㄟ^(guò)自我情緒調(diào)節(jié)，經(jīng)過(guò)團(tuán)體心理治療，能夠更好接受患病的現(xiàn)狀，接受可能殘疾的事實(shí)，努力接受不完美的自我。積極探索自我存在的價(jià)值，從正面的、有利的方面看待自我的處境，以增強(qiáng)心理應(yīng)激能力，樹(shù)立生活的信心，并把這種正能量延伸到日常的康復(fù)治療過(guò)程中［12］。

［參考文獻(xiàn)］

［1］ WOLF PA，D'A GOSTINO RB，O'NEAL A， et al.Secular trends in stroke incidence and mortality：the Framingham study［J］.Sroke，1992，23（8）：1551-1555.

［2］ 曹楓林，蘇林雁，高雪屏，等.中學(xué)生互聯(lián)網(wǎng)過(guò)度使用團(tuán)體心理治療的對(duì)照研究［J］.中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2007，21（5）：346-349.

［3］ 王海芳，李鳴.團(tuán)體心理治療對(duì)住院癌癥病人的療效［J］.中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2006，20（12）：817-819.

［4］ Chen J Nakano Y，Ie tzuqu T， et al.Group cognitive behavior therapy for Japanese patients with social anxiety disorder preliminary outcomes and their predictors［J］. BMC Psychiatry，2007，10（7）：691.

［5］ 文斌，章秋明，李文華，等.結(jié)構(gòu)式團(tuán)體咨詢對(duì)精神分裂癥康復(fù)期患者焦慮抑郁情緒的改善作用［J］.中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2006，20（11）：762-764.

［6］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.各類(lèi)腦血管病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志.1996，29 （6）：379-381.

［7］ 國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組.中風(fēng)診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1996，19（1）：34-38.

［8］ 郝元濤，方積乾.世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表中文版介紹及其使用說(shuō)明［J］.現(xiàn)代康復(fù)，2000，4 （8）：1127-1145.

［9］ 方積乾.生存質(zhì)量測(cè)定方法及應(yīng)用［M］.北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2000.

［10］ Yalom ID.團(tuán)體心理治療理論與實(shí)踐［M］.李鳴，中國(guó)輕工業(yè)出版社，2005.

［11］ 林秀瑤，許云輝，孔東燕，等.腦卒中患者團(tuán)體心理治療的成本-效果分析［J］.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（4）：374-377.

［12］ 朱達(dá)斌，林秀瑤，許云輝，等.團(tuán)體心理治療在腦卒中康復(fù)中的應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2014，27（10）：1288-1290.

［中圖分類(lèi)號(hào)］R255.2

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］B

［文章編號(hào)］1004-2814（2016）06-0595-03

［基金項(xiàng)目］泉州市科技計(jì)劃重點(diǎn)項(xiàng)目（2011Z62）勵(lì)團(tuán)體成員相互自我介紹，加強(qiáng)成員之間的認(rèn)識(shí)和溝通，要求團(tuán)體成員遵守團(tuán)體心理治療互動(dòng)互助宗旨，為其他成員保守個(gè)人秘密，建立安全、信任的團(tuán)體環(huán)境。③團(tuán)體治療引導(dǎo)階段（第2～3次）為領(lǐng)導(dǎo)者就團(tuán)體成員腦血管疾病的特點(diǎn)及預(yù)后進(jìn)行講解，引導(dǎo)團(tuán)體成員之間就彼此共同關(guān)心的問(wèn)題進(jìn)行討論，充分表述患病后內(nèi)心的變化及感受，分析可能遇見(jiàn)的問(wèn)題及不良心理及情感，及時(shí)糾正不良情緒影響，鼓勵(lì)團(tuán)體成員制定共同目標(biāo)。④團(tuán)體治療互動(dòng)游戲階段（第4～5次）為領(lǐng)導(dǎo)者引導(dǎo)成員進(jìn)行全身放松訓(xùn)練，通過(guò)游戲的方式探尋真實(shí)的自我，或者通過(guò)宣泄等方式去糾正不良的情緒。⑤團(tuán)體治療互動(dòng)互助階段（第6～7次）為團(tuán)體成員之間同病相憐，容易產(chǎn)生感情共鳴，擁有歸屬感和同伴感，更加愿意表述自我、探索自我、并給予其他成員反饋，逐步建立團(tuán)體凝聚力。⑥團(tuán)體治療重塑認(rèn)知模式階段（第8～9次）為領(lǐng)導(dǎo)者引導(dǎo)團(tuán)體成員利用團(tuán)體來(lái)解決自己的問(wèn)題，鼓勵(lì)成員更進(jìn)一步探索自我，宣泄不良情緒，接受生病的現(xiàn)狀，接受可能后遺癥的事實(shí)，努力去接受不完美的自我，積極去探索自我存在的價(jià)值。⑦團(tuán)體治療行為模擬階段（第10～11次）為領(lǐng)導(dǎo)者將團(tuán)體中較為積極樂(lè)觀、疾病恢復(fù)較快的患者，樹(shù)立為行為榜樣，讓其他成員通過(guò)了解并觀察行為榜樣的情緒、行為的變化產(chǎn)生了怎樣的結(jié)果，帶來(lái)了怎樣的好處，激勵(lì)其他成員也努力做出相應(yīng)的積極的變化。團(tuán)體成員一旦有出現(xiàn)積極的變化，即使是非常微小的，也應(yīng)該肯定并立即給予強(qiáng)化。⑧團(tuán)體治療結(jié)束階段（第12次）為領(lǐng)導(dǎo)者引導(dǎo)團(tuán)體成員總結(jié)自己參加團(tuán)體治療的感受和心得，從正面的、有利的方面去看待目前自我的處境，以提高心理應(yīng)激能力，樹(shù)立康復(fù)的信心，增強(qiáng)生活的勇氣，并把這種正能量帶到日常的生活和康復(fù)治療過(guò)程中。

［收稿日期］2016-01-15