2012-2014年醫(yī)院感染病原菌分布及主要革蘭陰性桿菌耐藥趨勢分析

吳　凡，嚴(yán)寒若，林　霄，韓秋鳳，林宇嵐，林　雯

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2012-2014年醫(yī)院感染病原菌分布及主要革蘭陰性桿菌耐藥趨勢分析

吳凡，嚴(yán)寒若，林霄，韓秋鳳，林宇嵐，林雯

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，醫(yī)院感染管理及疾病預(yù)防控制處，福州350004

摘要：目的了解本院近3年臨床分離的醫(yī)院感染病原菌的分布特征及主要革蘭陰性桿菌耐藥趨勢。方法收集2012年1月至2014年12月本院分離的醫(yī)院感染病原菌，分析主要革蘭陰性桿菌藥敏試驗結(jié)果，采用自動儀器法和紙片擴散法進行藥敏試驗，以Whonet5.4和SPSSl7.0軟件進行統(tǒng)計分析。結(jié)果該院2012-2014年臨床分離醫(yī)院感染病原菌共8 461株，其中革蘭陰性菌占51.34%，革蘭陽性菌占19.75%，真菌占28.91%，呼吸道標(biāo)本最常見；肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率呈逐年上升趨勢；鮑曼不動桿菌對替加環(huán)素的耐藥率最低，對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率較高(>40%)；銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥率穩(wěn)定。結(jié)論醫(yī)院感染主要病原菌耐藥形勢嚴(yán)峻，應(yīng)繼續(xù)加強對細菌耐藥性的監(jiān)測，合理應(yīng)用抗菌藥物，延緩耐藥產(chǎn)生，加強醫(yī)院感染防控，降低傳播風(fēng)險。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院感染；病原菌；耐藥監(jiān)測；抗菌藥

醫(yī)院感染是當(dāng)今社會一個突出的公共衛(wèi)生問題，給患者、醫(yī)院和社會都造成了巨大的損失，而隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用導(dǎo)致很多病原菌產(chǎn)生耐藥性，嚴(yán)峻的耐藥形勢給感染性疾病的治療帶來巨大的困難。為了解醫(yī)院感染病原菌的分布及耐藥情況以指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物，本文對本院2012—2014年分離的8 461株醫(yī)院感染病原體的分布及主要革蘭陰性桿菌耐藥趨勢進行回顧性分析。

1材料與方法

1.1菌株來源收集2012年1月1日至2014年12月31日本院醫(yī)院感染患者送檢標(biāo)本中分離的8 461株病原菌，剔除同一患者同一部位重復(fù)送檢菌株。標(biāo)本按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行菌株鑒定，藥敏試驗依據(jù)美國CLSI《抗菌藥物敏感性試驗指南》標(biāo)準(zhǔn)進行結(jié)果判斷。

1.2儀器與試劑VITEKII全自動微生物分析儀及配套試劑由法國生物梅里埃公司提供；K-B紙片由英國OXOID公司提供，MH瓊脂平皿由鄭州貝瑞特公司提供。

1.3質(zhì)控菌株銅綠假單胞菌ATCC27853和大腸埃希菌ATCC 25922。

1.4數(shù)據(jù)分析以WHONET 5.4進行耐藥率統(tǒng)計。以SPSS17.0進行數(shù)據(jù)處理，用χ2檢驗進行耐藥率的比較，P<0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1標(biāo)本構(gòu)成從表1可以看出，3年期間分離的醫(yī)院感染病原菌標(biāo)本構(gòu)成前3位是呼吸道標(biāo)本(占48.65%)，傷口分泌物(占16.72%)和清潔中段尿(占13.63%)。

2.2病原體分布2012-2014年本院共分離8 461株醫(yī)院感染病原菌，其中革蘭陰性菌4 344株，占51.34%，革蘭陽性菌1 671株，占19.75%，真菌2 446株，占28.91%；主要細菌構(gòu)成見表2。

表1　醫(yī)院感染病原菌的標(biāo)本分布

表2　醫(yī)院感染病原菌分布構(gòu)成比*

*未包含真菌。

Fungi excluded.

2.3主要革蘭陰性桿菌耐藥性分析

2.3.1腸桿菌科細菌的耐藥性分析從表3可以看出，肺炎克雷伯菌對18種常用抗菌藥物表現(xiàn)出不同程度的耐藥，對阿米卡星的耐藥率最低(3.4%～6.3%)，其次是美羅培南(3.4%～16.2%)和亞胺培南(3.9%～17.9%)，而對氨芐西林、哌拉西林的耐藥率始終于高于95%；但碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率呈明顯上升趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；在3年期間耐藥率同樣呈逐年上升趨勢的還有氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、妥布霉素、慶大霉素、復(fù)方新諾明、頭孢曲松、呋喃妥因、氨曲南、頭孢唑啉(P<0.05)。

3年來對大腸埃希菌耐藥率低于10%的藥物依次是美羅培南、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星和呋喃妥因。而對左氧氟沙星、氨曲南、慶大霉素、環(huán)丙沙星、氨芐西林/舒巴坦、復(fù)方新諾明、頭孢曲松、氨芐西林、哌拉西林、頭孢唑啉的耐藥率均接近或高于50%。美羅培南、亞胺培南、頭孢唑啉以及哌拉西林/他唑巴坦耐藥率呈上升趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2012-2013年未檢出對美羅培南和亞胺培南耐藥的大腸埃希菌，2014年大腸埃希菌對美羅培南和亞胺培南的耐藥率分別為1.9%和2.1%；頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南的耐藥率在2013-2014年較2012年呈下降趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其余11種抗菌藥物3年期間耐藥率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3.2非發(fā)酵菌耐藥性分析從表4可以看出，醫(yī)院獲得性鮑曼不動桿菌對替加環(huán)素的耐藥率最低(3.6%～5.2%)，其次是妥布霉素(25.4%～39.6%)；對呋喃妥因、氨芐西林、頭孢唑啉、氨曲南始終保持較高的耐藥率(65%～100%)；對亞胺培南的耐藥率(43.0%～48.0%)3年來無明顯變化，美羅培南的耐藥率(40.7%～61.5%)在2014年較2012-2013年下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；3年期間，醫(yī)院獲得性鮑曼不動桿菌對左氧氟沙星的耐藥率呈上升趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而慶大霉素、妥布霉素以及復(fù)方新諾明的耐藥率在2014年較2012-2013年下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其余15種抗菌藥物3年期間耐藥率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表3　2012-2014年腸桿菌科細菌對主要抗菌藥物的耐藥率(%)

表4　2012-2014年非發(fā)酵菌對主要抗菌藥物的耐藥率(%)

銅綠假單胞菌對監(jiān)測的12種常用抗菌藥物的耐藥率3年來無明顯變化，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，對阿米卡星和妥布霉素3年期間耐藥率均低于5%；對亞胺培南、氨曲南的耐藥率較高，均高于10%，但未超過20%。

3討論

本研究顯示2012-2014年本院共分離8 461株醫(yī)院感染病原菌，其中革蘭陰性菌4 344株，占51.34%，革蘭陽性菌1 671株，占19.75%，真菌2 446株，占28.91%。革蘭陰性菌為醫(yī)院感染最主要的病原菌，與其他研究報道基本一致[1-2]。可以引起呼吸道、血流、手術(shù)部位、泌尿道等各個部位的嚴(yán)重感染。我院2012-2014年醫(yī)院感染患者臨床分離的革蘭陰性桿菌分布部位廣泛，最多見于呼吸道，傷口分泌物和清潔中段尿分居第2、3位，與張輝、肖書念等[3-4]的報道相似。

本次調(diào)查數(shù)據(jù)表明，肺炎克雷伯菌在醫(yī)院感染病原體中所占的比例逐年上升，對阿米卡星的耐藥率最低(3.4%～6.3%)，對碳青霉烯類抗抗菌藥物的耐藥率也處在較低水平(美羅培南3.4%～16.2%、亞胺培南3.4%～6.3%)，但肺炎克雷伯菌對美羅培南、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星、頭孢曲松等13種抗菌藥物的耐藥率均呈逐年上升趨勢(P<0.05)。大腸埃希菌對美羅培南、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星等多種抗菌藥物敏感性較高，但2014年醫(yī)院感染病原體中出現(xiàn)對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的大腸埃希菌。雖然碳青霉烯類是治療腸桿菌科細菌感染最有效抗菌藥物之一，但隨著該類藥物在臨床上的大量使用，腸桿菌科細菌對碳青霉烯類耐藥的現(xiàn)象日趨嚴(yán)重，其主要耐藥機制是產(chǎn)KPC型碳青霉烯酶，另有少部分菌株外膜蛋白缺失合并AMPC酶和(或)超廣譜β內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生[5]。目前我院分離出的耐碳青霉烯類抗菌藥物的腸桿菌科細菌(carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, CRE)主要是肺炎克雷伯菌，這與胡付品、徐麗英等的報道一致[6-7]。碳青霉烯類抗菌藥物耐藥給臨床上治療腸桿菌科細菌感染帶來很大困難，臨床醫(yī)生可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類抗菌藥物或替加環(huán)素、黏菌素等其他抗菌藥物治療CRE感染[8]。

銅綠假單胞菌的耐藥趨勢比較穩(wěn)定，對12種常用抗菌藥物的耐藥率3年來無明顯變化(P>0.05)，阿米卡星和妥布霉素對銅綠假單胞菌的抗菌活性最強，耐藥率均低于5%；亞胺培南(11.2%～18.7%)和氨曲南(14.4%～20.0%)的耐藥率較高，但低于張鴻等的研究報道[9]。必須警惕的是銅綠假單胞菌有復(fù)雜的耐藥機制，對多種抗菌藥物有天然耐藥性，敏感株在使用抗菌藥物治療數(shù)天后可能發(fā)生耐藥[10]。鮑曼不動桿菌對替加環(huán)素的耐藥率最低(3.6%～5.2%)，其次是妥布霉素(25.4%～39.6%)，但應(yīng)注意2013年替加環(huán)素中介菌株較2012年明顯增加，敏感性大幅度下降(P<0.05)。鑒于目前各地區(qū)對于這種甘氨酰環(huán)素類新型抗菌藥物報道的敏感性差異大，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用，并推薦聯(lián)合其他抗菌藥物使用[11]。與2012年度CHINET細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報道的亞胺培南耐藥率63.5%和美羅培南耐藥率68.2%相比，我院醫(yī)院獲得性鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率(亞胺培南43.0%～48.0%，美羅培南40.7%～61.5%)較低，但耐藥率仍保持40%以上，臨床上治療多重耐藥鮑曼不動桿菌感染時，應(yīng)注意選擇聯(lián)合用藥。值得注意的是，3年來鮑曼不動桿菌對于左氧氟沙星的耐藥率呈上升趨勢，由32.6%上升至44.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，應(yīng)重視對氟喹諾酮類抗菌藥物的規(guī)范使用。臨床上治療多重耐藥鮑曼不動桿菌所致感染可供選擇的抗菌藥物十分有限，藥物選擇上應(yīng)綜合考慮藥敏試驗結(jié)果、感染部位及嚴(yán)重程度、患者自身狀況等方面，目前常用藥物有含舒巴坦的β內(nèi)酰胺類抗生素的復(fù)合制劑、碳青霉烯類抗生素、多黏菌素類抗生素、替加環(huán)素等[11]。

抗菌藥物的不合理使用，有效消毒隔離措施的缺乏，醫(yī)務(wù)人員未嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生均會導(dǎo)致耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)克隆傳播，并有可能造成醫(yī)院感染流行[12]。因此除了需要連續(xù)、規(guī)范地監(jiān)測病原體耐藥性，合理應(yīng)用抗菌藥物進行針對性治療之外，還應(yīng)加強醫(yī)院感染防控措施：包括采取主動篩查、早期辨別定植病人，嚴(yán)格執(zhí)行隔離措施，強化醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生及無菌操作技術(shù)，以達到延緩耐藥產(chǎn)生、降低傳播風(fēng)險的目的。

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DOI:10.3969/j.issn.1002-2694.2016.01.021

通訊作者：林雯，Email :linwen0298@126.com

中圖分類號：R378

文獻標(biāo)識碼：B

文章編號：1002-2694(2016)01-0102-05

Corresponding author:LIN Wen，Email :linwen0298@126.com

收稿日期：2015-08-05；修回日期:2015-12-16

Distribution of pathogens causing nosocomial infections and drug-resistance analysis of gram negative bacilli from 2012 to 2014

WU Fan,YAN Han-ruo,LIN Xiao,HAN Qiu-feng,LIN Yu-lan,LIN Wen

(FirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity，DepartmentofInfection&DiseaseControl,Fuzhou350004，China)

Abstract:To understand the distribution characteristics of pathogens causing nosocomial infections and the drug resistance of gram negative bacilli from 2012 to 2014, antimicrobial susceptibility testing was carried out according to Kirby-Bauer method or automate systems．All data were analyzed by WHONET5.4 or SPSS 17.0．There were 8 461 strains of pathogens isolated from nosocomial infection in 2012-2014, of which 51.34% were the gram negative bacilli，19.75% were the gram positive bacilli，28.91% were the fungi, the respiratory secretion was the most frequent．The resistant trend to carbapenems was developing in Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae. Acinetobacter baumannii showd relatively lowest resisitance rate to Tigecycline, and highly resistant to carbapenems(>40%).Resistance rate of Pseudomonas aeruginosa to commonly used antimicrobial agents was stable. We Should strengthen the monitoring of drug resistance of pathogens, at the same time，strengthen the prevention and control of hospital infection.

Keywords:nosocomial infection；pathogen; drug resistance；antimicrobial agent