急性肢體缺血的診斷和介入治療

耿潔　綜述　田紅燕　審校

(西安交通大學第一附屬醫(yī)院， 陜西　西安710061)

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急性肢體缺血的診斷和介入治療

耿潔綜述田紅燕審校

(西安交通大學第一附屬醫(yī)院， 陜西西安710061)

【摘要】急性肢體缺血在臨床上病情兇險，進展快，對患者的危害巨大，治療難度大，正確的診斷及合理的治療對急性肢體缺血的預后意義重大，現(xiàn)就如何對急性肢體缺血進行正確的診斷及合理的治療進行綜述。

【關(guān)鍵詞】急性肢體缺血；診斷；治療

1定義

急性肢體缺血(acute limb ischemia，ALI)指的是任何病因所致突發(fā)肢體低灌注而導致肢體活力降低的一類疾病[1]，每年的發(fā)生率約為1.5/10 000，發(fā)病的兩周內(nèi)病情兇險，進展快，多伴心血管或其他系統(tǒng)疾病，死亡及并發(fā)癥的發(fā)生率高，盡管可應用溶栓藥物或外科手術(shù)行急診血運重建，但在住院患者中截肢率達10%～15%[2-3]，發(fā)病后1年內(nèi)病死率為15%～20%。突發(fā)的肢體缺血可導致肢體的皮膚、肌肉、神經(jīng)等血液和營養(yǎng)的供應突然停止，與可通過側(cè)支循環(huán)維持灌注的慢性肢體缺血相比，急性缺血因沒有足夠的時間產(chǎn)生側(cè)支循環(huán)以代償缺失的灌注從而嚴重威脅肢體的存活能力，迫切需要及時血運重建以保存肢體。其臨床表現(xiàn)為新發(fā)的或突然惡化的間歇性跛行到靜息痛、感覺異常、無力、運動障礙。體檢可發(fā)現(xiàn)患肢脈搏消失，皮溫減低，皮膚蒼白或花斑，感覺減低，肌力減低。這些特點可歸納為6P征：無脈(pulselessness)、疼痛(pain)、蒼白(pale/pallor)、感覺異常(paresthesia)、運動障礙(paralysis)、皮溫改變(poikilothemia)。

2病因

ALI的病因主要包括動脈栓塞和動脈血栓形成(見表1)。75%～94%動脈栓塞是來自于心臟或病變動脈的栓子，在有心房顫動、急性心肌梗死、左心功能不全或人工心臟瓣膜術(shù)后未接受抗凝治療的患者中，心臟血栓導致的動脈栓塞需特別注意。引起ALI的臨床事件還包括肢體動脈或旁路移植術(shù)后動脈內(nèi)急性血栓形成。動脈血栓最有可能發(fā)生在動脈粥樣硬化斑塊的部位，也發(fā)生在動脈瘤(特別是腘動脈)或旁路移植術(shù)后的動脈。

表1　急性肢體缺血的病因

3診斷和評估

首先，認真仔細的體檢對于發(fā)現(xiàn)肢體缺血的癥狀至關(guān)重要，體檢時需充分暴露肢體，觀察是否有皮溫降低、膚色蒼白或花斑、肢體感覺異常和肌力減低等體征。血管檢查包括對股腘動脈、足背動脈、脛后動脈、肱動脈、橈動脈和尺動脈等四肢動脈的觸診。其中踝肱指數(shù)(ankle-brachial index，ABI)是一個重要的評估肢體缺血的指標，方便實用。關(guān)于輔助檢查，由于ALI病情兇險，干預的最佳時機是6 h內(nèi)[4]，治療的延誤可能導致截肢甚至死亡的嚴重后果，因此應避免過多的輔助檢查以防延誤治療時機。對于大多數(shù)病例，肢體動脈超聲檢查就足以快速準確地明確病情。CT血管造影(computed tomographic angiography，CTA)是診斷的“金標準”，但應視具體情況決定是否行CTA檢查。ALI患者還可出現(xiàn)心肌酶譜、肌酸酶增高等提示組織酸中毒的現(xiàn)象，對于這種情況應給予利尿、適當堿化血液等措施，而這種現(xiàn)象的緩解或消失也是治療成功的一種標志。因此ALI患者應常規(guī)檢測血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、肌酸激酶、凝血六項等。

其次，診斷的同時還應明確病因，特別是鑒別急性動脈栓塞和急性血栓形成，有助于決定治療方法和判斷預后。急性動脈栓塞一般有明確的栓子來源，主要是心源性的，如心房顫動、心肌梗死等，且起病急驟，疼痛劇烈。急性血栓形成的患者沒有明確的栓子來源，繼發(fā)于原有動脈疾病，往往發(fā)病前就有間歇性跛行或靜息痛等病史。ALI還應與由慢性動脈疾病導致的重度肢體缺血(critical limb ischemia，CLI)區(qū)分開來，CLI缺血的持續(xù)時間超過2周甚至更長；這些慢性疾病包括嚴重的動脈粥樣硬化、血栓閉塞性脈管炎、血管炎、結(jié)締組織病等。肢體缺血的其他原因還包括血管痙攣、骨筋膜室綜合征、股青腫(下肢深靜脈血栓形成導致嚴重的腿部腫脹影響灌注)和血管活性藥物的應用等，都應予以鑒別。還有一些非缺血性肢體疼痛需與ALI進行鑒別，包括急性痛風、神經(jīng)病變、自發(fā)性靜脈出血或外傷性軟組織損傷等。值得注意的是，主動脈夾層累及腹主動脈和/或髂動脈致其閉塞者也可出現(xiàn)6P征，但兩者的治療方案完全相反，若誤診易造成嚴重不良后果，因此需高度謹慎鑒別。一般若6P征同時伴有突發(fā)肩胛間區(qū)或胸背部撕裂樣疼痛且有多年高血壓病史者，應考慮是否急性主動脈夾層可能。

最后，急性肢體缺血的嚴重程度根據(jù)臨床表現(xiàn)及預后(表2)進行分類[5]。當明確診斷后應及時進行全身肝素化，通常0.5～1 mg/kg皮下注射。Rutherford臨床分級Ⅰ期或Ⅱa期患者可行超聲、CTA或磁共振血管造影明確病變性質(zhì)和閉塞程度為進行下一步介入治療做準備；Ⅱb期患者建議立即行外科手術(shù)或雜交手術(shù)治療；Ⅲ期患者不推薦血管成像檢查和血運重建治療。

表2　急性肢體缺血的Rutherford臨床分級

4治療

4.1治療目標

ALI的治療目標是恢復血供，改善肢體功能，降低截肢率，降低病死率。治療方法主要包括抗凝治療、外科手術(shù)治療、介入治療、外科與介入雜交手術(shù)。如上述治療方式都未能達到治療目標，最終只能截肢。

4.2治療方案

2011年ESC給出的ALI治療指南如表3所示。最新的meta分析結(jié)果顯示開放手術(shù)與腔內(nèi)治療的截肢率接近，兩種手段應該互補[6]。但介入治療相對于外科手術(shù)治療仍存在一定的優(yōu)勢：能夠處理高齡、心功能差、病情危重的患者；診斷與治療同時進行；多部位多處病變評估；判斷肢體缺血病因等。

表3　2011年ESC 急性肢體缺血指南

4.3介入治療

介入治療是通過導管在血管內(nèi)應用藥物、機械或藥物機械合用的方法達到快速恢復血流的目的。介入治療方法主要包括：經(jīng)導管直接溶栓(CDT)、藥械溶栓術(shù)、血栓抽吸、機械碎栓、超聲輔助溶栓、球囊擴張、支架植入等[7-11]。介入治療適用于：發(fā)病14 d內(nèi)的患者；不愿意接受傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療者；血管超聲檢查顯示血管閉塞部位有血栓存在；傳統(tǒng)外科轉(zhuǎn)流手術(shù)失敗者；導絲和導管可通過閉塞動脈段50%以上距離者[12]。疑似感染的旁路移植術(shù)或有溶栓禁忌的(如近期顱內(nèi)出血、近期大手術(shù)、腦血管瘤或活動性出血)患者不應接受導管治療。

介入治療時首先在患者穿刺部位通過導管或動脈鞘注入低劑量依諾肝素防止導管內(nèi)血栓形成[7]。血運重建前行診斷性血管造影評估流入道動脈和流出道動脈以及血栓的長度和性質(zhì)。然后將導絲和多側(cè)孔導管穿過閉塞段，通過多側(cè)孔導管將溶栓藥物直接輸送到血栓內(nèi)[13]。術(shù)中密切監(jiān)測患者情況及可能發(fā)生的并發(fā)癥，定期監(jiān)測血常規(guī)和凝血[8]。血流恢復后，行造影檢查有無其他病變。溶栓藥物是通過將纖溶酶原激活為纖溶酶從而降解纖維蛋白起作用。目前使用最廣泛的是阿替普酶、瑞替普酶和替奈普酶。這些藥物的目的是選擇性地激活結(jié)合在血栓內(nèi)的纖溶酶原，一般應用24～48 h[14-15]。

導管成功定位率在95%[16]。在由各種原因?qū)е碌募毙灾w缺血病例中，75%～92%的血栓可完全或部分溶解并達到滿意的臨床結(jié)果[3, 7, 16-17]。最常見的出血發(fā)生在穿刺部位，嚴重出血率為6%～9%，顱內(nèi)出血率<3%[18]。增加出血風險的相關(guān)因素包括溶栓治療的持續(xù)時間和強度、高血壓、年齡>80歲以及血小板計數(shù)低[19-20]。

4.3.1CDT

CDT是指多側(cè)孔溶栓導管在導絲指引下進入血栓，緩慢釋放溶栓藥物；高濃度藥物與血栓直接接觸，從而提高溶栓效果，縮短用藥時間，減少藥物劑量，減少出血并發(fā)癥。CDT的技術(shù)成功率可達95%，雖然CDT有更多潛在的優(yōu)勢，但meta分析結(jié)果CDT的療效和手術(shù)相當，溶栓治療出血風險增加，手術(shù)治療圍術(shù)期并發(fā)癥增加。2011年ESC急性肢體缺血指南[12]指出以30 d病死率和/或保肢率為終點事件看，導管溶栓與外科開放性手術(shù)相比結(jié)果相似，但癥狀出現(xiàn)14 d 內(nèi)的導管溶栓展現(xiàn)出更好的結(jié)果，且導管內(nèi)溶栓能將ALI截肢率降低至10%。

CDT并發(fā)癥主要包括局部或全身出血(出血率5%～11%，相關(guān)病死率0%～0.4%)、缺血-再灌注損傷、骨筋膜室綜合征、橫紋肌溶解征、電解質(zhì)紊亂、腎功能不全、感染、多臟器功能不全等。骨筋膜室綜合征表現(xiàn)為與局部體征不相稱的疼痛、水腫、感覺異常，需切開減壓。缺血性橫紋肌溶解嚴重缺血6～12 h肌肉即可發(fā)生不可逆性損害，臨床表現(xiàn)為腫脹和乏力、肌紅蛋白尿、肌酸激酶升高至正常值5倍以上、腎功能異常、肝功能異常等；尿中肌紅蛋白>200 mg/L提示急性腎功能衰竭。缺血性橫紋肌溶解的治療需去除誘因；補液同時利尿(目標尿量 200 mL/h)；堿化尿液(pH>5.6)；監(jiān)測肌酸激酶、腎功能，必要時行血液凈化治療。

4.3.2介入治療器械

多側(cè)孔溶栓導管Unifuse(Angio Dynamic，Inc)是目前最常用于動、靜脈溶栓的導管。此導管內(nèi)溶栓系統(tǒng)包括：帶側(cè)孔的溶栓導管；帶按扣帽的封堵導絲；Y閥，Squirt脈沖噴藥裝置(圖1B)。其擁有溶栓導管專利側(cè)孔設(shè)計：沿導管的外周激光打孔技術(shù)，每厘米8孔，旋轉(zhuǎn)均勻分布(圖1A、1C)；專利梯度孔設(shè)計，孔徑沿導管由近端到遠端逐漸擴大；改型孔設(shè)計，當噴注段增長時，孔徑隨之減小；確保藥物脈沖式(保持壓力)圍繞輸藥段外周從近端到遠端均勻噴射，使藥物在血栓中均勻分布，提高溶栓效率。

圖1　多側(cè)孔溶栓導管Unifuse

Straube導管系統(tǒng)：利用一個6～8 F的導管，頭端產(chǎn)生的高速渦流擊碎血栓，將血栓碎裂并利用渦流產(chǎn)生的負壓吸出碎解的血栓。常見并發(fā)癥有動脈穿孔、夾層，因此需操作輕柔。

Angiojet系統(tǒng)效果研究[21]顯示283例ALI患者中，平均年齡(65±13)歲；Rutherford Ⅰ級26%，Ⅱa級38%，Ⅱb級35%，Ⅲ級<1%；235例(83%)技術(shù)成功，147例(52%)完全清除血栓，不需要繼續(xù)CDT治療；隨訪12個月，無截肢生存率81%，總生存率為91%；亞組分析提示未累及膝下動脈及不需要CDT的患者預后更好。

5總結(jié)

ALI的診斷需明確病因，治療應盡快行血運重建，盡可能地縮短缺血-再灌注時間。腔內(nèi)治療與外科治療無顯著性差異，但腔內(nèi)治療應用逐年增多；急診腔內(nèi)治療(最好使用導管溶栓聯(lián)合機械抽吸血栓)值得推薦。

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作者簡介：耿潔(1988—)，在讀博士，主要從事外周血管疾病研究。Email：gengjie198833@163.com 通信作者：田紅燕(1966—)，主任醫(yī)師，教授，博士生導師，博士，主要從事外周血管疾病研究。Email：tianhhyyxg@163.com

【中圖分類號】R54

【文獻標志碼】A【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2016.03.003

收稿日期：2016-04-18

Diagnosis and Interventional Treatment of Acute Limb Ischemia

GENG Jie，TIAN Hongyan

【Abstract】Acute limb ischemia is extremely dangerous and progresses rapidly. It’s huge harm to the patient, and its treatment is difficult. Correct diagnosis and reasonable treatment of acute limb ischemia has a major significance for its prognostic. Now how to diagnosis correctly and reasonable treatment for acute limb ischemia are introduced in this paper.

【Key words】Acute limb ischemia；Diagnosis；Treatment