面向循證醫(yī)學知識轉化的相關概念及研究現(xiàn)狀

張寅升，李昊旻，段會龍

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面向循證醫(yī)學知識轉化的相關概念及研究現(xiàn)狀

張寅升，李昊旻，段會龍

310018浙江省杭州市，浙江工商大學計算機與信息工程學院 (張寅升)；浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院，浙江大學醫(yī)學院轉化醫(yī)學研究院(李昊旻)；浙江大學生物醫(yī)學工程與儀器科學學院(段會龍)

【摘要】醫(yī)學領域每年都有大量的研究成果被發(fā)表出來，而這些以文獻為主要載體的知識難以被及時地傳播給臨床工作者并有效影響臨床決策，從而導致了“知識與實踐之間的鴻溝”，阻礙了循證醫(yī)學的貫徹和實施。針對這一問題，知識轉化被提出并成為近些年的研究熱點，其目標就在于將文獻中基于最佳臨床證據(jù)的醫(yī)學知識及時且有效地轉化為臨床實踐。目前學術界對于知識轉化存在不同程度的理解差異，而且知識轉化易與轉化研究等概念混淆。為此，本文對知識轉化的定義、影響因素、過程模型和研究現(xiàn)狀進行了系統(tǒng)的闡述，以期為知識轉化提供基礎性參考。醫(yī)學工作者在實踐循證醫(yī)學的過程中應強化知識轉化的理念，并綜合運用政策、經(jīng)濟和技術等系統(tǒng)性的手段來加速知識向臨床實踐的轉化。

【關鍵詞】知識轉化；循證醫(yī)學；轉化研究

張寅升，李昊旻，段會龍.面向循證醫(yī)學知識轉化的相關概念及研究現(xiàn)狀[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(19)：2358-2364.[www.chinagp.net]

ZHANG Y S,LI H M,DUAN H L.Related concept and research status of evidence-based medicine oriented knowledge translation[J].Chinese General Practice，2016，19(19)：2358-2364.

20世紀70年代，蘇格蘭醫(yī)生COCHRANE[1]發(fā)表了《療效與效益:健康服務中的隨想》，論述了隨機對照試驗的重要性，進而促使了循證醫(yī)學的誕生。COCHRANE所奠定的循證醫(yī)學對醫(yī)療界產(chǎn)生了深遠影響，有力推動了臨床醫(yī)學從傳統(tǒng)的經(jīng)驗科學過渡到以科學證據(jù)為主要參考的實證科學。按照循證醫(yī)學的觀點，臨床工作者可遵循的“證據(jù)”包括以隨機對照試驗為代表的初級知識和以臨床實踐指南為代表的次級知識，二者構成了指導臨床實踐的重要知識來源。雖然循證醫(yī)學的理念已經(jīng)深入人心，然而這些經(jīng)過試驗驗證的初級和次級知識并未對醫(yī)療實踐產(chǎn)生全面而有效的影響[2]。2003年MCGLYNN等[3]發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學雜志》上的調(diào)查顯示，在美國約一半的病人接受的治療并不是推薦的循證治療方案，并且20%～25%的病人接受了不必要的甚至有害的治療。2005年美國一家三級護理兒童醫(yī)院開展的關于萬古霉素使用情況的調(diào)查顯示，66%的療程未遵循臨床指南，存在不合理用藥情況[4]。2014年蘇格蘭開展的關于他汀類藥物的調(diào)研表明，雖然已經(jīng)有充分的臨床證據(jù)證明他汀類藥物可以有效降低糖尿病病人罹患冠心病的風險，但是約1/3的病人并未應用他汀類藥物[5]。類似于以上的案例在文獻中被廣泛記載，這表明循證醫(yī)學并未在臨床環(huán)境中得到有效的貫徹和實施[6]，知識與實踐之間的鴻溝(the knowledge-practice gap)已成為醫(yī)療領域面對的一個嚴峻問題[7-10]。針對知識和實踐之間的鴻溝，傳統(tǒng)的應對措施是在職教育和培訓。很多學者意識到，教育的方式雖然能夠帶來認知的改變但卻并不能保證醫(yī)療實踐的改變[11]，在醫(yī)學知識的傳播之后還缺少一個對知識貫徹和實施的環(huán)節(jié)。為此，醫(yī)學界提出了知識轉化(knowledge translation)的概念，并將其作為貫徹循證醫(yī)學、縮小認知和實踐鴻溝的更加系統(tǒng)化的方法[8]。本文對知識轉化的概念和相關工作進行介紹。

1知識轉化的定義和影響因素

1.1知識轉化的定義廣義的知識轉化有兩層含義，第一層面(translation phase 1，T1)是從基礎研究到應用研究的轉化(bench to beside)；第二層面(translation phase 2，T2)是將T1獲得的應用成果和臨床證據(jù)傳播并應用到臨床實踐(campus to clinic)[12]。T1和T2是自然銜接的兩個階段，T2發(fā)生在T1之后。T1在早期的轉化醫(yī)學研究(translational medical research)中已經(jīng)被提出，例如美國國立衛(wèi)生研究院(National Institute of Health，NIH)制定的路線圖[13]和其資助的臨床與轉化科學基金(Clinical and Translational Science Awards，CTSA)項目[14]。T1通常被稱為“轉化研究(translational research)”或“轉化醫(yī)學研究”，其強調(diào)基礎研究到應用研究的轉化，即將基礎研究產(chǎn)生的知識用于研發(fā)新的藥物、器械、檢驗和治療手段等，為疾病的預防、診斷和治療提供新的方法[15]。T1側重生物和分子學方面的理論創(chuàng)新和技術突破，而T2強調(diào)知識在臨床實踐中的運用，以確保臨床醫(yī)生在日常診療所做的決策是基于最佳醫(yī)學證據(jù)的[6]。傳統(tǒng)的研究資源向T1傾斜較多，然而隨著生物醫(yī)學領域研究的迅速發(fā)展，T2在臨床實踐中也逐漸得到重視，各國政府迫切要求基礎研究中的大量投入能夠最終惠及大眾[16]，相應地，各大政府機構和研究組織開始支持T2研究[17-18]。廣義的知識轉化包括以上兩個層面的含義，而狹義的知識轉化通常指T2，這也是目前主流文獻對知識轉化的定義，本文出現(xiàn)的“知識轉化”在未加特殊說明的情況下指T2。

知識轉化的理念可以追溯到20世紀70年代，最早以“研究利用(research utilization)”的術語出現(xiàn)在文獻中。后來文獻中逐漸出現(xiàn)了對知識轉化的多種表述[7]，如 “實施科學(implementation science)”“研究使用(research use)”“知識的傳遞和采用(knowledge transfer and uptake)”“將知識轉化為行為”等。目前關于知識轉化的較權威的定義是加拿大衛(wèi)生研究院給出的版本：知識轉化是一個包括知識的合成(synthesis)、傳播、交換和應用的動態(tài)迭代過程[19]。這也是目前被世界衛(wèi)生組織(WHO)和美國殘障研究宣導中心(NCDDR)等機構普遍接受的定義[10]。2011年，多倫多大學的STRAUS和加拿大衛(wèi)生研究院的TETROE及GRAHAM對這個定義做了進一步的闡述，即“知識轉化是知識在醫(yī)療決策中的應用”[10]，強調(diào)了知識轉化不僅僅是知識的傳播，還包括知識在醫(yī)療環(huán)境中的貫徹和實施，以最終影響臨床工作者的診療決策，這也是知識轉化區(qū)別于教育等傳統(tǒng)手段的關鍵特征。為了進一步界定知識轉化，對容易混淆的幾個概念進行解釋：(1)繼續(xù)醫(yī)學教育(continuing medical education，CME)：通過教育、培訓、講座的方式擴充在職醫(yī)生的專業(yè)知識。(2)繼續(xù)專業(yè)發(fā)展(continuing professional development，CPD)：與CME相比，CPD更加強調(diào)臨床工作者自身專業(yè)水平的提高，包括自學習(self-directed learning)、反思實踐(reflective practice)等方法。CME和CPD都是傳統(tǒng)的應對知識與實踐鴻溝的方法，知識轉化則是一個系統(tǒng)的方法體系，CME和CPD都可以作為知識轉化方法體系中的手段[8]。(3)轉化研究：通常指基礎研究到應用研究的轉化，即前面所述的知識轉化的第一層含義。一些學者逐步意識到轉化研究之后的知識向臨床實踐的轉化環(huán)節(jié)，并把這個環(huán)節(jié)也擴展到轉化研究的內(nèi)涵中，例如美國醫(yī)學研究院(IOM)將轉化研究也分成基礎研究到應用研究的轉化和知識到實踐的轉化兩個環(huán)節(jié)[20]，與前面所述的知識轉化的兩個層面一致。因此，廣義上的轉化研究和知識轉化的概念重合，然而兩者的側重點仍有區(qū)別，轉化研究側重T1，而知識轉化側重T2。Venn圖闡述了CME、CPD、轉化研究、知識轉化之間的關系(見圖1)。本文的研究范圍為T2。

注：KT=知識轉化，TR=轉化研究，T1=第一層面，T2=第二層面，CME=繼續(xù)醫(yī)學教育，CPD=繼續(xù)專業(yè)發(fā)展

圖1知識轉化相關概念之間的關系

Figure 1Relationship between knowledge translation and related concepts

1.2知識轉化的影響因素知識轉化的目標是使用循證醫(yī)學知識影響診療決策，并改變臨床工作者認知和行為。然而，認知和行為的轉變是一個復雜的心理學和社會學問題，很多情況下，臨床醫(yī)生做出的決策并不是純粹的“循證”意義上的最優(yōu)選擇，而是受到政策、經(jīng)濟等眾多因素的影響。例如，最初疾病診斷分組(DRGs)制度[21]在美國推行的當天，慢性病的住院日在24 h內(nèi)就降低了25%。美國的新墨西哥州實施注射藥物限報銷政策后的3個月內(nèi)，注射類藥物的使用量大幅下降80%[22]。這兩個例子生動地說明了臨床行為會受到政策和經(jīng)濟因素的顯著影響。此外，在醫(yī)療這個相對封閉的體系下，醫(yī)生容易受到意見領袖的影響，醫(yī)療行為的改變通常表現(xiàn)為群體的一致性，因此，知識轉化又容易受到社會學因素的影響。對這些因素的分析，不但可以加深具體臨床環(huán)境下的知識轉化實施細節(jié)，而且可以針鋒相對地提出相應的應對措施。很多學者開展了相關研究，對臨床環(huán)境下影響知識轉化的因素進行了歸類和總結。

LOMAS[22]通過綜述的方法歸納了臨床環(huán)境下影響臨床轉化的若干因素，包括：(1)教育因素：臨床環(huán)境中的可信任傳播機構(credible dissemination body)將合成、提煉和評估(synthesis,distillation and appraisal)后的知識傳播到臨床教學環(huán)境中，以影響醫(yī)生的認知、態(tài)度和知識(awareness,attitude and knowledge)。(2)政策或行政管理因素：典型的例子包括上面提到的DRGs制度及醫(yī)療保險制度的案例。(3)個人因素：部分醫(yī)生通過自學習等CPD途徑提升了自身業(yè)務水平后，也會嘗試在實踐中應用新的治療手段。(4)社區(qū)因素：醫(yī)生容易受到意見領袖和同行的影響，因此有學者提出通過醫(yī)師領袖(champion physician)來提升知識轉化效果的方法。(5)經(jīng)濟因素：經(jīng)濟因素和政策因素都具有很強的驅動力(coercive)。在貫徹循證醫(yī)學的過程中，經(jīng)濟獎懲制度通常是保障新的診療方案得以執(zhí)行的必要條件。(6)病人因素：病人自身的信仰、家庭、經(jīng)濟等個人因素也會對臨床實踐產(chǎn)生影響。(7)技術、社會等外部因素：前面介紹的6個因素為臨床環(huán)境中的內(nèi)因，技術和社會等外部因素(如大眾傳媒、倫理道德、經(jīng)濟衰退、信息技術)可以通過影響內(nèi)因而間接影響知識轉化。

CABANA等[2]在《為什么醫(yī)生不遵從臨床實踐指南？》一文中總結了臨床指南等循證醫(yī)學知識無法轉化為臨床實踐的幾個障礙因素，包括醫(yī)生對循證醫(yī)學知識缺少熟悉和認同(lack of familiarity/awareness)、對知識本身的不認同(lack of agreement)、缺少對于應用知識后的結果預期(lack of outcome expectancy)、缺少執(zhí)行循證行為的信心和能力(lack of self-efficacy)、習慣惰性和缺少動力(lack of motivation)，以及外部因素(如病人因素、缺少經(jīng)濟補償?shù)?。RUBIO-VALERA等[23]分析了導致醫(yī)生未貫徹執(zhí)行循證醫(yī)學的原因。

RUBIO-VALERA等[23]將這些因素按照微觀到宏觀的層次劃分為5類：(1)個人因素(intrapersonal)：包括個人經(jīng)驗、動機、對于應用知識后的信心等。(2)人際因素(interpersonal)：包括意見領袖和同行示范，例如同一個醫(yī)療小組中積極應用新知識的醫(yī)生會對其他醫(yī)生起到推進作用。(3)組織因素：包括組織結構和資源分配，例如在實施新知識的過程中涉及的工作量、時間、經(jīng)濟獎懲、角色的安排。(4)社會因素：包括傳統(tǒng)文化、大眾媒體、教育系統(tǒng)對醫(yī)生及病人產(chǎn)生的影響。(5)公共政策：整個醫(yī)療系統(tǒng)的大政方針和經(jīng)濟補償制度對醫(yī)療帶來的影響。

以上工作雖然在分類角度和粒度上不同，但包含的因素大多是相同的。對這些因素進行歸并和整理后，得出了影響因素列表，同時對于每一類因素列出了臨床環(huán)境下常用的典型應對措施和手段(見表1)。

2知識轉化的過程模型

根據(jù)前文的介紹，知識轉化是一個多因素共同影響認知和行為的復雜過程，為了更加細致地研究知識轉化，一些學者剖析了知識轉化所涉及的各個活動階段，并提出了各自的知識轉化過程模型。例如，HAYNES[24]提出了循證醫(yī)學知識進入臨床實踐的5S模型，知識轉化分成臨床研究(studies)、知識合成(synthesis)、知識概要(synopsis)、知識總結(summaries)和系統(tǒng)應用(systems)5個階段。GRAHAM等[7]提出了知識到行為(knowledge to action，KTA)模型，將知識轉化的生命周期劃分成知識生成(knowledge creation)和知識實施(action cycle)兩大階段。LOMAS[22]從信息流動的觀點將知識傳播和轉化的過程分成擴散(diffusion)、傳播(dissemination)和實施(implementation)3個步驟?；谝陨舷嚓P工作提出的知識轉化過程模型，可以將知識轉化分為知識加工(5S的第1～4階段、KTA模型的第1階段)和知識實施(5S的第5階段、KTA模型的第2階段、LOMAS模型的實施階段)兩個環(huán)節(jié)，并得出了過程模型(見圖2)。

表1　影響知識轉化的因素和應對手段

圖2　知識轉化過程模型

(1)知識合成，即將臨床隨機對照試驗和中斷時間序列試驗(interrupted time series，ITS)等原始材料加工為系統(tǒng)性綜述。知識合成的具體步驟包括：①提出可回答的問題。目前循證醫(yī)學領域常用的方法是PICO(Population,Intervention,Comparators and Outcome，即目標人群、待試驗的干預、作為參考基準的干預和試驗結果)[25]。例如“對于青少年腹瀉，乳桿菌屬之類的益生菌是否比口服補液鹽在縮短腹瀉持續(xù)時間上更有效”就是基于PICO方法生成的一個典型問題。②確定入選準則。入選準則通常包括：PICO四要素、隨訪時長、試驗方法設計、研究發(fā)表狀態(tài)等。③制定合理的綜述方法和規(guī)程(protocol)，以降低綜述過程中的各類偏見(bias)。④文獻檢索。根據(jù)目標問題和入選準則從在線數(shù)據(jù)庫中檢索相關研究。常用的數(shù)據(jù)庫包括MEDLINE、EMbase和CCRCT(the Cochrane Central Register of Controlled Trials)。⑤偏見風險評估。針對檢索到的每一個臨床試驗，對其進行偏見風險評估。對于存在偏見的試驗數(shù)據(jù)，通常不建議直接排除，而應該通過靈敏度分析(sensitivity analysis)[26]方法對綜述結果的可靠性進行分析。⑥數(shù)據(jù)分析。對各個試驗的數(shù)據(jù)匯總后進行定量分析(薈萃分析)或定性分析(如矩陣或表格)。⑦產(chǎn)生結論。根據(jù)綜述得到的統(tǒng)計結果，對目標問題進行回答，并產(chǎn)生建議，如推薦特定的干預方法。如果綜述所使用的臨床證據(jù)不足以支持結論，那么應聲明需要圍繞該問題開展更多臨床試驗。⑧綜述傳播。綜述的主要傳播方式是同行評審的醫(yī)學期刊，此外還包括大眾媒體和簡報等方式。

(2)進一步加工?；谙到y(tǒng)性綜述加工形成臨床指南、臨床路徑、病人決策輔助等可讀性和操作性更高的知識形態(tài)。這里以臨床指南為例說明加工過程：①擬定主題。②建立多學科(multidisciplinary)指南制訂小組。③收集、評價和解釋臨床證據(jù)。系統(tǒng)性綜述是主要參考的一類可靠證據(jù)。④指南草稿。指南中的每一項建議都需要有明確的臨床證據(jù)關聯(lián)，并且需要標明證據(jù)等級(如通過GRADE量表進行分級[27-28])。⑤對外送審和修改。送審對象包括全國專家和各類相關人員。⑥發(fā)布指南。

上面兩個步驟屬于知識加工的階段，雖然知識的形態(tài)和組織形式發(fā)生了變化，但是知識仍然以文獻或書本的形式存在于公共領域或教學環(huán)境中，尚未進入實際的臨床診療環(huán)境。下面幾個步驟屬于知識實施的階段。在知識實施階段，循證醫(yī)學知識被最終應用到臨床環(huán)境，并指導診療決策。

(3)知識的本地化。在不違背最佳科學證據(jù)的前提下，綜合考慮醫(yī)療機構的軟硬件水平、文化倫理等本地因素，對臨床指南、臨床路徑等已有知識進行本地化改造。這方面的相關工作包括FERVERS等[29-30]提出的ADAPTE方法。ADAPTE關注如何將已有的臨床指南(國際、國家或其他醫(yī)療機構的指南)實施到本地醫(yī)療機構，即“跨環(huán)境指南改編(trans-contextual adaptation)”。ADAPTE包含主題擬定、指南檢索、切題評估、質(zhì)量評估、本地化改造、外審、實施7個步驟。其中，指南的質(zhì)量評估是關鍵步驟，通常使用指南評價準則-研究-評估(Appraisal of Guidelines,Research and Evaluation，AGREE)[31]和指南可實施性評價準則(Guideline Implementability Appraisal，GLIA)[32]等評價體系。AGREE評估系統(tǒng)從指南制訂的嚴謹性與獨立性、指南內(nèi)容的清晰性與可讀性等6個方面對指南的質(zhì)量進行定量評價，GLIA重點針對指南實施的可行性，其中的一個評價維度是“可被計算機化(computable)”，可以用于評估指南被計算機和信息系統(tǒng)實現(xiàn)的難易程度。知識本地化的另一個典型例子是國內(nèi)醫(yī)療機構對衛(wèi)生部臨床路徑的細化，如根據(jù)醫(yī)院的軟硬件水平(如提供的藥品、可開展的檢查檢驗項目、專家技能、人員配置等)形成適用于本醫(yī)療機構的執(zhí)行方案，或對臨床路徑中未涉及的相關知識進行更加詳細的定義和擴展(如根據(jù)病人狀況提供個性化治療或設計分支路徑等)。

(4)實施干預。實施干預指通過教育、信息技術等干預手段實現(xiàn)知識的有效傳播和應用。實施干預之前首先要對臨床環(huán)境中可能影響知識轉化效果的各種因素進行分析，進而確定合適的干預手段。2009年STRAUS等[33]出版的專著《醫(yī)療中的知識轉化：從證據(jù)到實踐》總結了知識轉化的幾大類干預。包括：①教育，如CME和CPD。CME的常用手段包括會議、演講、查房、病例題型(clinical vignettes)講解、小組學習、互動教學、研習會(workshop)、教育外聯(lián)(educational outreach)[34]等。CME還可以通過后續(xù)的提醒、監(jiān)督和反饋等手段強化學習效果。CPD更加強調(diào)臨床從業(yè)人員對自身業(yè)務水平的提高，常用方法有自學習、公文包學習(portfolio-based learning)[35]和反思實踐[36]等。②信息技術。信息技術在知識轉化中的應用包括：教育(如網(wǎng)絡互動教育、個性化的教育定制服務，是傳統(tǒng)的CME和CPD方法的一種延伸)、提醒(如藥物相互作用提示等，用于降低醫(yī)生的認知負擔，使得醫(yī)生可以專注于與病人相關的信息)、數(shù)據(jù)總結(summarizing)和信息呈現(xiàn)(提供醫(yī)療場景下的病人數(shù)據(jù)和臨床指南等在線信息)、臨床決策支持系統(tǒng)(如疾病的診斷、預防、篩選，慢性病管理等)和病人決策輔助[37]。③面向病人的知識轉化干預。病人是醫(yī)療活動的主要服務對象，也是診療決策和疾病管理的重要參與者，面向病人的知識轉化干預以教育指導為主，采用的形式有宣傳冊、網(wǎng)絡、大眾傳媒、病人決策輔助、自我管理教育(幫助病人發(fā)展慢性病管理的日常技能)、病人互助團體、遠程護理和個人健康檔案。④組織和管理干預。醫(yī)療領域的管理技術和方法已經(jīng)發(fā)展了20多年，如全面質(zhì)量管理(TQM)、業(yè)務流程重組(BPR)、戴明環(huán)(PDSA)、六西格瑪(six sigma)、組織變革管理(organizational change management)和組織知識管理(形成融合循證醫(yī)學知識、組織文化和本地經(jīng)驗的不斷更新的知識資源)，這些組織和管理工具都可以服務于知識轉化這個目標。

(5)評估反饋。實施干預以后，可以從兩個方面對實施情況進行評估：知識使用(knowledge use)評估和知識使用的影響(impact of knowledge use)評估。前者重在測量干預手段的貫徹和執(zhí)行情況，及時發(fā)現(xiàn)實施過程中存在的障礙，以進一步改進干預方案；后者重在療效等臨床效果的評價，常用的指標包括病人的健康狀態(tài)(并發(fā)癥、死亡率、生活質(zhì)量)、醫(yī)療成本和住院時長等。一般來說，對于有明確和顯著的臨床證據(jù)支持的推薦行為，只需要做前一種評估。這里著重對知識使用評估進行介紹。STRAUS等[38]將知識使用分為概念、行為和勸誡(persuasive)3個層面。概念層面指認知、理解和態(tài)度上的改變。行為層面指知識的具體應用和行為實踐上的改變。勸誡層面指將知識作為一種支撐己方觀點和說服他人做出行為改進的證據(jù)。從可操作性的角度出發(fā)，從行為層面評估知識使用最為客觀也最為普遍。常用的手段包括對循證推薦和相關指標的依從度(adherence)分析。例如荷蘭開展的一項指南依從性研究中，研究者從30個指南中整理出342個依從性指標，通過對執(zhí)行日志的分析計算出醫(yī)療機構對各個指南的依從性評分[39]。針對不同的參與者，知識使用的評估策略也有所不同：對于臨床工作者，可以基于臨床數(shù)據(jù)庫分析醫(yī)療過程和用藥等情況；對于政策執(zhí)行者，則更多使用采訪調(diào)查和文檔分析。評估反饋機制使得醫(yī)療系統(tǒng)具備一定的“學習”和“進化”能力，能夠不斷改進本地化的知識內(nèi)容和干預手段，形成知識轉化的良性循環(huán)。本地醫(yī)療機構實施新的診療方案后的評估結果也可以為研究領域提供新的臨床證據(jù)和參考。

除了以上介紹的各個步驟，還有學者認為知識轉化完成之后還存在一個維持知識使用(sustain knowledge use)的環(huán)節(jié)，即醫(yī)療機構成功實施某些知識轉化干預后，能夠維持并長久發(fā)揮效果，實現(xiàn)體制化或常規(guī)化。MANCINI等[40]對影響維持性的因素(如團隊協(xié)作、經(jīng)濟資助)進行了系統(tǒng)總結，形成了一個包含53個指標的項目可持續(xù)性指數(shù)(Program Sustainability Index，PSI)量表，可以用于評估和監(jiān)控知識轉化的維持性。

3知識轉化的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

3.1國內(nèi)外研究熱點目前國際上知識轉化方面的研究多集中在以下3個熱點。(1)對知識轉化影響因素的分析。醫(yī)療機構在實施新的循證診療方法或政策時，發(fā)現(xiàn)并未取得理想的效果，這也是目前困擾很多醫(yī)療機構的一個普遍問題。為此，不少學者展開研究以分析和總結導致知識轉化失敗的原因。例如，RUBIO-VALERA等[23]通過Meta人種學分析(meta-ethnography)的方法對初級醫(yī)療中醫(yī)護人員不能成功實施循證醫(yī)學的原因進行了分析。CABANA等[2]在“為什么醫(yī)生不遵從臨床實踐指南？”一文中，通過文獻綜述的方法分析得出293個影響知識轉化的障礙因素。(2)對知識轉化影響因素相關理論的研究。知識轉化受到個人、教育、政策、社交、組織、經(jīng)濟、倫理、技術等多方面因素的影響。如何借助心理學、社會學、管理學和教育學等領域的相關理論和方法來針鋒相對地應對這些影響因素，自然成為專家們的研究熱點。這些理論包括計劃行為理論[41]、教育認知心理學理論[42]、個性化學習理論[43]、思想與行為的社會學理論[44]、認知評價理論[45]、態(tài)度和勸說理論[46]、組織領導理論[47]和組織學習理論[48]等。(3)對知識轉化干預手段的探索和評估。在知識轉化的過程模型中，實施干預是其中的關鍵階段，其實現(xiàn)了知識對用戶認知和行為的改變，完成了知識到實踐的根本性變化。為此，臨床醫(yī)學領域一直在探索哪些干預手段能夠有效促進知識轉化，并開展了大量的臨床研究對不同干預手段的效果和作用進行評估。2001年GRIMSHAW等[49]對1966—1998年的41項綜述進行了分析，以評估知識轉化的各種干預手段的效果。研究結果表明，比較有效的知識轉化干預手段包括提醒提示和教育外聯(lián)，而且聯(lián)合應用多種干預的效果優(yōu)于單一干預。2005年BLOOM[50]也開展了類似的綜述研究，其對1984—2004年的26項綜述進行了分析，結果顯示說教(didactic)和分發(fā)紙質(zhì)材料的教育方式對于改變臨床實踐幾乎沒有效果，而提醒提示、教育外聯(lián)等方式對于醫(yī)生行為和治療效果有顯著的改進。GRIMSHAW等[49]和BLOOM[50]的研究表明，被動式的宣教和文獻傳播的方法并不能顯著影響臨床實踐，而主動式提醒提示能夠實現(xiàn)有效的知識轉化。

3.2各國政府的投入情況與轉化研究相比，知識轉化從一開始并沒有得到同等的重視。歐美等發(fā)達國家很早就建立相關的機構和項目來支持轉化研究，并投入了大量資源。相比之下，各國政府對知識轉化的投入和資助則相對較少。例如，2002年NIH在轉化研究方面的資金投入為91億美元，而在知識轉化方面的投入不到8億美元。然而，隨著生物醫(yī)學領域研究的快速積累，各大政府機構和研究組織逐漸意識到知識轉化的重要性[17-18]，并加大了在該領域的投入。例如加拿大衛(wèi)生研究中心(CIHR)資助了多項知識轉化項目[19]。CIHR是加拿大議會2000年通過法案建立的機構，其目標是促進醫(yī)學知識的生產(chǎn)和向實際應用的轉化。這也是國際上第一個規(guī)范化和專業(yè)化的知識轉化研究機構。CIHR資助2種類型的知識轉化研究：End-of-Grant KT和Integrated KT。End-of-Grant KT要求研究項目結束后，研究者必須將研究成果進行傳播和應用。Integrated KT則是在項目立項之初，就由所有的利益相關者共同制訂研究內(nèi)容，因此研究項目一開始就具有明確的轉化目標。美國的各大科研機構在推動基礎研究的過程中也開始逐漸強調(diào)知識轉化，以提高科研投入的回報率(ROI)[17]。例如，美國衛(wèi)生健康研究與質(zhì)量機構(AHRQ)資助了27個將研究成果轉化為臨床實踐(translating research into practice，TRIP)項目，以推動研究成果向臨床實踐的轉化[51]。其他支持知識轉化研究的機構還包括美國國家癌癥研究所(NCI)、美國疾病控制與預防中心(CDC)、美國社區(qū)預防服務工作小組(TFCPS)[52]、米爾班克紀念基金會(MMF)[53]、加拿大國際發(fā)展與研究中心(IDRC)[54]、英國醫(yī)學研究委員會(MRC)、瑞士發(fā)展合作署(SDC)等。

4總結和展望

知識轉化本身并不是一個全新的理念，至少在20世紀70年代，知識轉化就已經(jīng)以“研究利用”的名稱出現(xiàn)在學術界，但是知識轉化作為一種貫徹循證醫(yī)學的方法受到醫(yī)學界的關注則開始于2000年左右。目前學術界對知識轉化存在不同程度的理解偏差，并且知識轉化容易與轉化研究等相關的概念混淆。本文對知識轉化的概念進行了厘清，并闡述了知識轉化與相關概念的差異和聯(lián)系。進而，本文分析了知識轉化的影響因素，并提出了知識轉化的過程模型。最后，本文對知識轉化的研究現(xiàn)狀進行了分析。本文為知識轉化提供了一個基礎性的參考，研究人員和臨床醫(yī)護人員在工作中可以結合知識轉化的理念，綜合運用政策、經(jīng)濟和技術等系統(tǒng)性的手段來驅動新知識不斷進入臨床實踐，從而提高循證醫(yī)學的貫徹效果和醫(yī)療衛(wèi)生的服務質(zhì)量。

作者貢獻：張寅升負責查閱文獻和撰寫論文；李昊旻和段會龍參與文章的選題和指導，并負責對文章進行審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔沙沙)

Related Concept and Research Status of Evidence-based Medicine Oriented Knowledge Translation

ZHANGYin-sheng,LIHao-min,DUANHui-long.

SchoolofComputerScienceandInformationEngineering,ZhejiangGongshangUniversity,Hangzhou310018,China

【Abstract】Each year a large number of medical studies are published.However,such literature-based knowledge can hardly be timely disseminated to clinicians and effectively influence clinical decision-making,which results in the "knowledge-practice gap" and the failure to implement evidence-based medicine.To address this problem,knowledge translation has been proposed and become a hot topic,the goal of which is to translate evidence-based knowledge embedded in literature into clinical practice in a timely and effective way.Currently,there is inconsistence among scholars on the understanding about knowledge translation,and knowledge translation is easily confused with similar concepts such as translational research.This paper provides a systematic description of the definition,influencing factors,process model and current research status of knowledge translation,in order to provide a basic reference for knowledge translation.Medical workers should bear the idea of knowledge translation while practicing evidence-based medicine,and adopt the integrated use of systematic means of policy,economy and technology to accelerate the translation of knowledge to clinical practice.

【Key words】Knowledge translation;Evidence-based medicine;Translational research

基金項目：國家高技術研究發(fā)展計劃(863計劃)(2012AA02A601)——醫(yī)療信息集成融合技術與系統(tǒng)開發(fā)；國家自然科學基金資助項目(30900329)——中文醫(yī)學文本中關聯(lián)信息提取方法研究

通信作者：李昊旻，310003浙江省杭州市，浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院，浙江大學轉化醫(yī)學研究院；E-mail:hmli@zju.edu.cn

【中圖分類號】R 4

【文獻標識碼】A

DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.19.030

(收稿日期：2016-01-08；修回日期：2016-03-17)

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