激素耐藥型腎病綜合征患兒血清和尿中性粒細胞明膠酶相關脂質(zhì)運載蛋白檢測的意義*

陳錦華，黃琪述，周沃聯(lián)

(廣東省東莞市望牛墩醫(yī)院　523200)

·臨床研究·

激素耐藥型腎病綜合征患兒血清和尿中性粒細胞明膠酶相關脂質(zhì)運載蛋白檢測的意義*

陳錦華，黃琪述，周沃聯(lián)

(廣東省東莞市望牛墩醫(yī)院523200)

目的探討血清和尿中性粒細胞明膠酶相關脂質(zhì)運載蛋白(NGAL)在激素耐藥型腎病綜合征(SRNS)患兒中的診斷價值。方法取原發(fā)性腎病綜合征(PNS)患兒血清和尿標本檢測NGAL水平，比較SRNS與激素敏感型腎病綜合征(SSNS)患兒NGAL水平差異。結(jié)果SSNS與SRNS患兒24 h尿蛋白、血清肌酐(Cr)、血清尿素(BUN)、血清清蛋白(Alb)、膽固醇(TC)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；SRNS患兒在激素治療0周、4周時血清、尿NGAL水平高于SSNS患兒，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；SRNS患兒血清、尿NGAL水平與24 h尿蛋白水平呈正相關(r=0.743、0.571，P<0.05)；血清、尿NGALL評估SRNS受試者工作特征曲線下面積分別為0.851(95%置信區(qū)間：0.620～0.899，P=0.025)與0.796(95%置信區(qū)間：0.653～0.874，P=0.030)。結(jié)論SSNS患兒血清、尿NGAL水平明顯升高，并且與24 h尿蛋白水平呈正相關，早期檢測對SSNS有一定診斷價值。

中性粒細胞明膠酶相關脂質(zhì)運載蛋白；激素耐藥；腎病綜合征

原發(fā)性腎病綜合征(PNS)是兒童常見泌尿系腎小球疾病，主要臨床特征是大量蛋白尿、低蛋白血癥，以及不同程度的高脂血癥、水腫。糖皮質(zhì)激素被認為是目前治療PNS的最基本藥物之一，所以PNS患兒對激素治療是否敏感是其轉(zhuǎn)歸的重要因素。經(jīng)激素治療后，絕大部分PNS患兒會獲得緩解，但是研究數(shù)據(jù)顯示有10%～20%PNS患兒因?qū)に啬退幎委熜Ч芳裑1]。臨床根據(jù)PNS患兒對激素是否敏感分為激素敏感型腎病綜合征(SSNS)和激素耐藥型腎病綜合征(SRNS)，對SRNS患兒盡早調(diào)整治療方案會使患兒獲得理想轉(zhuǎn)歸[2]。所以通過特異性指標對SRNS進行預測，是治療該病的關鍵環(huán)節(jié)。本研究分析了SSNS、SRNS患兒血清和尿人中性粒細胞明膠酶相關脂質(zhì)運載蛋白(NGAL)水平差異，以評價其對SRNS的預測價值。

1資料與方法

1.1一般資料本院2014年1月至2016年1月收治的62例PNS患兒，其中男49例，女13例，年齡1～13歲，平均(4.7±6.1)歲。SSNS診斷標準：確診PNS患兒以足量潑尼松每天2 mg/kg，最大劑量60 mg/d，分次口服。治療4周后尿蛋白仍未轉(zhuǎn)陰者納入SRNS組，共16例，男11例，女5例，年齡1～12歲，平均(4.5±6.7)歲。激素治療4周后尿蛋白轉(zhuǎn)陰者納入SSNS組，共46例，男38例，女8例，年齡1～13歲，平均(4.8±6.2)歲。同期，本院健康體檢中心30例體檢健康兒童納入健康對照組，男22例，女8例，年齡1～13歲，平均(4.5±6.4)歲。排除標準：(1)伴有遺傳或者感染因素所導致的PNS患兒；(2)非典型鏈球菌感染后腎炎、紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、及藥源性腎炎等引起的類PNS樣表現(xiàn)者；(3)發(fā)病前3個月內(nèi)有進行大劑量、長時間激素治療患兒。2組患兒與健康對照組兒童在年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究由本院醫(yī)院倫理委員會批準，患兒家屬對本研究知情同意。

1.2儀器與試劑Immage800特種蛋白分析儀購自美國貝克曼庫爾特有限公司；7600全自動生化分析儀購自日立(日本)公司；NGAL測定采用ELISA成品試劑盒，由上?；鈱崢I(yè)有限公司提供。

1.3檢測方法患兒激素治療0周和治療4周時間點取清晨空腹靜脈血3～5 mL，3 500 r/min離心5 min，取上層血清于-20 ℃保存?zhèn)溆?；同一時間點取清晨首次清潔中段尿5 mL，3 500 r/min離心5 min，取上層尿液于-20 ℃保存?zhèn)溆谩Ｑ搴湍驑吮綨GAL水平檢測采用ELISA法，嚴格按照試劑盒說明書進行操作；24 h尿蛋白采用特種蛋白分析儀定量檢測；尿、血清肌酐(Cr)，血清尿素(BUN)，血清清蛋白(Alb)，膽固醇(TC)等檢測采用全自動生化分析儀。尿標本NGAL水平均經(jīng)同步Cr水平校正。

2結(jié)果

2.1SSNS組與SRNS一般實驗室指標比較兩組患兒24 h尿蛋白、Alb、Scr、BUN、TC水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2血清、尿NGAL水平比較SSNS組及SRNS組患兒血清、尿NGAL水平在未進行激素治療前均明顯高于健康對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；SRNS組患兒血清NGAL水平在激素治療0周和4周明顯高于SSNS組患兒，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；尿NGAL水平通過尿Cr進行校正，SRNS組患兒在激素治療0周和4周也都明顯高于SSNS組患兒，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3SRNS組血清、尿NGAL水平與24 h尿蛋白相關性采用激素治療4周時測定血清、尿NGAL水平與24 h尿蛋白做相關性分析。血清NGAL水平與24 h尿蛋白量呈正相關(r=0.743，P=0.001)，尿NGAL水平與24 h尿蛋白量呈正相關(r=0.571，P=0.021)。

表1　SSNS組與SRNS一般實驗室指標比較

表2　血清、尿NGAL水平比較

注：*為SSNS組與SRNS比較值；-無數(shù)據(jù)；#與健康對照組比較，P<0.05。

2.4血清、尿NGAL診斷SRNS價值分析 血清NGAL選擇最佳截斷值為71.38 μg/L，尿NGAL選擇最佳截斷值1.99 μg/mol，血清NGAL靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為 0.867、 0.903、0.811、0.724，靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為0.827、0.921、0.803、0.751，尿NGAL血清NGAL及尿NGAL的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.851[95%置信區(qū)間(CI)：0.620～0.899，P=0.025]與0.796(95%CI：0.653～0.874，P=0.030)。

3討論

由于激素仍然是目前治療PNS的首選方案，SRNS是PNS患兒的治療難題，所以SRNS患兒預后往往較差，發(fā)展為終末期腎病概率高。SRNS病理可表現(xiàn)為局灶節(jié)段性腎小球硬化、系膜增生性腎小球腎炎、IgA腎病等，據(jù)國外學者的研究報道，微小病變型腎病綜合征占SRNS的73%[3]。患兒體內(nèi)糖皮質(zhì)激素受體異常表達可能是SRNS發(fā)病的主要原因，除此之外，免疫紊亂、病理分型、遺傳等也是不可忽視的因素。通過穿刺行病理檢查預測SRNS是較好方式，但是臨床操作有一定難度。中華醫(yī)學會兒科學分會腎臟病學組2014年發(fā)布的一項多中心調(diào)查結(jié)果顯示，對SRNS患兒盡早調(diào)整方案，如大劑量甲潑尼龍沖擊治療或使用環(huán)孢素、他克莫司、環(huán)磷酰胺等細胞毒藥物可能會使患兒取得較好療效。所以對SRNS患兒早期預測是治療該病的關鍵環(huán)節(jié)。

NGAL為脂質(zhì)運載蛋白超家族成員，主要在單個核巨噬細胞、中性粒細胞、脂肪細胞等表達，也可少量表達于肝實質(zhì)細胞、血管內(nèi)皮細胞、腎小管上皮細胞等。NGAL不但可與維生素A、花生四烯酸、類固醇等脂類配體結(jié)合，還可通過與基質(zhì)金屬蛋白酶MMP9形成復合體來延緩其降解，促進血管損傷。Paragas等[4]通過動物實驗證實，NGAL主要通過受損的遠端腎小管和集合管分泌，并且大部分被重吸收于近端腎小管。所以NGAL水平與腎臟損傷程度有一定關系。NGAL多被應用于臨床急性腎臟損傷的預測。Yang等[5]的一項回顧性分析顯示，重度燒傷患者血清和尿NGAL高水平是急性腎損傷和入院48 h內(nèi)死亡的獨立危險因素。相關文獻首先報道PNS患兒NGAL在血清和尿中水平均高于健康兒童，在激素治療后尿蛋白轉(zhuǎn)陰患兒NGAL水平明顯下降[6]。提示NGAL水平與腎病綜合征患兒激素靈敏度有一定關系，但是目前這方面研究仍較少。

本研究對血清、尿NGAL水平與SRNS的關系進行了前瞻性研究,結(jié)果顯示PNS患兒無論是在血清還是在尿液中NGAL水平均高于健康體檢兒童，差異有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，表明NGAL水平與腎臟損傷有一定關系。SSNS組與SRNS組患兒入院后一般實驗室檢測指標比較，24 h尿蛋白、Alb、血清Cr、BUN、TC差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示SRNS患兒并不會通過普通實驗室指標體現(xiàn)。在激素治療0周時，SRNS患兒血清NGAL水平明顯高于SSNS，在激素治療4周后，SSNS患兒血清NGAL水平明顯下降，但是SRNS患兒卻無明顯改變，在尿NGAL水平的比較中也是類似結(jié)果。提示NGAL血清和尿持續(xù)高水平可能是SRNS的體現(xiàn)，早期檢測NGAL對SRNS有一定預測作用，與韓婷婷等[8]的研究結(jié)果相符合。尿蛋白轉(zhuǎn)陰是PNS治療效果重要的評價指標，高蛋白尿可形成蛋白管型使腎小管堵塞，同時導致腎小管上皮細胞空泡變性、凋亡及轉(zhuǎn)化成肌成纖維細胞，進一步加重腎臟損傷。

本結(jié)果顯示激素治療4周時SRNS患兒NGAL在血清、尿中水平與24 h尿蛋白量呈正相關(P<0.05)，表明NGAL在血清、尿中高水平與SRNS有一定關系。本研究還分析了在激素治療0周時NGAL在血清、尿水平對SRNS的診斷價值，采用約登指數(shù)選擇血清NGAL最佳截斷值為71.38 μg/L，尿NGAL最佳截斷值為1.99 μg/mol，其中血清NGAL靈敏度為0.867，特異度為0.903，AUC為0.851(95%CI：0.620～0.899)；尿NGAL靈敏度為0.827，特異度為0.921，AUC為0.796(95%CI：0.653～0.874)。提示在治療前血清、尿NGAL水平檢測可以對SRNS有較好的診斷價值。

綜上所述，NGAL高水平與SRNS發(fā)生有關，早期檢測NGAL在血清、尿中的水平對SRNS有早期診斷價值，有利于PNS患兒激素耐藥的預測，及時調(diào)整治療方案，提高臨床治療效果。

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[6]韓婷婷,張碧麗.血清和尿轉(zhuǎn)化生長因子β1、白細胞介素-18、中性粒細胞明膠酶相關脂質(zhì)運載蛋白水平對激素耐藥型腎病綜合征的預測作用[J].中華實用兒科臨床雜志，2015，30(5)：389-391．

2016-01-28修回日期：2016-03-18)

東莞市醫(yī)療衛(wèi)生科技計劃一般項目(2016105101267)。

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.12.040

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1673-4130(2016)12-1693-02