重型顱腦損傷術(shù)后顱內(nèi)壓與壓力抗栓泵治療關(guān)系研究

金曉瓊，陸玉萍，黃麗萍

(江蘇省江陰市人民醫(yī)院，江蘇 江陰 214400)

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重型顱腦損傷術(shù)后顱內(nèi)壓與壓力抗栓泵治療關(guān)系研究

金曉瓊，陸玉萍，黃麗萍

(江蘇省江陰市人民醫(yī)院，江蘇 江陰 214400)

【摘要】目的：探討壓力抗栓泵治療是否會(huì)對(duì)重型顱腦損傷(STBI)患者術(shù)后的顱內(nèi)壓力(ICP)產(chǎn)生影響. 方法：選取2013-04/2014-01江蘇省江陰市人民醫(yī)院收治的STBI術(shù)后患者120例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為A組(n=60)與B組(n=60)，研究觀察時(shí)間為術(shù)后第1天. A組在術(shù)后接受壓力抗栓泵治療，B組不接受壓力抗栓泵治療，持續(xù)監(jiān)測(cè)所有患者ICP值，并對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析. 結(jié)果：無(wú)論是兩組間ICP值比較，還是A組內(nèi)前后ICP值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05). 壓力抗栓泵治療并未引起ICP值升高，兩組患者術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)下肢DVT. 結(jié)論：壓力抗栓泵在STBI患者術(shù)后應(yīng)用可以有效預(yù)防DVT的形成，同時(shí)對(duì)ICP也不會(huì)造成影響，是一種安全有效的治療措施.

【關(guān)鍵詞】重型顱腦損傷；顱內(nèi)壓力；深靜脈血栓；壓力抗栓泵

0引言

對(duì)于重型顱腦外傷(severe traumatic brain injury，STBI)患者而言，顱內(nèi)壓力(intracranial pressure，ICP)增高會(huì)造成腦灌注壓力降低，腦血流減少，導(dǎo)致中樞神經(jīng)功能障礙，進(jìn)而加重外周組織器官的損傷與功能障礙. ICP增高與顱腦損傷和預(yù)后不佳的直接因果關(guān)系已經(jīng)在多項(xiàng)研究中得到證實(shí)，這也是STBI患者的常見(jiàn)并發(fā)癥[1-4]. 下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis, DVT)是STBI的另一種常見(jiàn)并發(fā)癥，下肢DVT會(huì)導(dǎo)致慢性下肢功能不全，嚴(yán)重者會(huì)因血栓脫落引起肺栓塞而致命. 目前有針對(duì)下肢DVT的多種預(yù)防性治療方法，其中壓力抗栓泵治療對(duì)于下肢DVT防治已經(jīng)得到公認(rèn)[5-6]，但該治療措施應(yīng)用于STBI術(shù)后的患者是否會(huì)誘發(fā)ICP目前尚無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，這也成為本研究的目的.

1資料和方法

1.1一般資料選取2013-04/2014-01江蘇省江陰市人民醫(yī)院收治的STBI術(shù)后患者120例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為A組(n=60)與B組(n=60)，研究觀察時(shí)間為術(shù)后第1天. A組在術(shù)后第1天接受壓力抗栓泵治療， B 在術(shù)后第1天不予以該治療，予以常規(guī)定時(shí)按摩雙下肢等護(hù)理措施. 所有患者術(shù)后行雙下肢動(dòng)靜脈彩超檢查以了解有無(wú)DVT發(fā)生，同時(shí)持續(xù)監(jiān)測(cè)ICP值. 本研究中的所有患者均統(tǒng)一遵循STBI階梯式治療方案[7,8]. 兩組患者在年齡、性別、受傷至手術(shù)時(shí)間、入院GCS評(píng)分、創(chuàng)傷類型以及手術(shù)方式等一般資料的比較上，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性.

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)①入院時(shí)格拉斯哥評(píng)分為(glasgow coma scale, GCS) 3～8分；②留置顱內(nèi)壓測(cè)量探頭>48 h；③既往無(wú)血液系統(tǒng)疾病、無(wú)凝血功能異常；④無(wú)下肢骨折；⑤研究得到受試者家屬、監(jiān)護(hù)人以及臨床醫(yī)師的充分知情并簽字同意.

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)(1)研究期間受試者生理或神經(jīng)功能狀態(tài)發(fā)生變化需要中斷研究；(2)當(dāng)患者出現(xiàn)下列情況時(shí)不能或終止使用壓力抗栓泵：①患者的下肢，在腿套區(qū)域有疾患如：皮炎、靜脈結(jié)扎、壞疽及近期進(jìn)行皮膚移植者；②嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化或缺血萎縮性血管疾病患者；③由充血性心衰引起的下肢大面積水腫或肺水腫患者；④下肢嚴(yán)重變形患者；⑤已診斷深靜脈血栓者或懷疑有深靜脈血栓存在的患者.

1.4治療方法

1.4.1壓力抗栓泵治療患者接受的抗栓治療均由同一型號(hào)壓力抗栓泵提供(FIOWTRO公司，型號(hào)AC550，英國(guó)). 該抗栓泵背面有床鉤，用于懸掛于床尾部的檔板上，儀器面板向外掛于床旁；取出2個(gè)袖帶并展開(kāi)，抬起踝關(guān)節(jié)，將2個(gè)袖帶分別放在左、右腿下，循序包裹小腿和大腿，松緊以能伸進(jìn)2個(gè)手指為宜，包裹牢固；將2個(gè)袖帶接頭分別與壓力抗栓泵連接，確保連接管通暢，無(wú)纏繞或打結(jié)：打開(kāi)電源開(kāi)關(guān)鍵，系統(tǒng)完成自檢后，自動(dòng)開(kāi)始工作，從遠(yuǎn)端開(kāi)始序列充氣，充氣壓力已固定設(shè)置，顯示屏上可顯示遠(yuǎn)端壓力40 mmHg，前面3～5個(gè)周期，壓力抗栓泵的感應(yīng)器啟動(dòng)，通過(guò)測(cè)定患者的靜脈充盈時(shí)間來(lái)自動(dòng)調(diào)整系統(tǒng)的充氣、排氣間隔時(shí)間和充氣壓力，治療時(shí)間為1 h/次，2次/d.

1.4.2ICP監(jiān)測(cè)所有患者ICP監(jiān)測(cè)探頭(Integra Neurocare公司，型號(hào)Camino，美國(guó))均由臨床醫(yī)師選擇額角側(cè)腦室穿刺部位置入(即正中矢狀線旁開(kāi)2.5 cm、發(fā)跡后2.5 cm)，單純腦血腫清除術(shù)及單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)患者將探頭置入健側(cè)側(cè)腦室內(nèi)，雙側(cè)去骨瓣者則將探頭直接放置硬腦膜下. 術(shù)后采用ICP監(jiān)護(hù)儀(PHILIPS公司，型號(hào)MP40，荷蘭)實(shí)時(shí)觀察與記錄ICP值，著重記錄壓力抗栓泵使用前、中、后3 h中ICP值，每10 min記錄一次.

2結(jié)果

研究記錄A組與B組患者術(shù)后第一天使用壓力抗栓泵前、中、后總共3 h的ICP值，最終分別計(jì)算兩組患者的3段ICP均值. 3段ICP值對(duì)應(yīng)比較結(jié)果顯示兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1).

A組患者在術(shù)后第一天使用壓力抗栓泵前、中、后總共3 h的ICP值比較結(jié)果顯示，三段ICP值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1). 而在ICP的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)中，壓力抗栓泵治療并未引起ICP值升高. 兩組患者術(shù)后通過(guò)雙下肢動(dòng)靜脈彩超檢查均未發(fā)現(xiàn)下肢DVT.

表1兩組患者ICP監(jiān)測(cè)組間比較

3討論

STBI患者術(shù)后面臨諸多并發(fā)癥，其中下肢DVT是常見(jiàn)并發(fā)癥之一，目前已有多個(gè)臨床中心報(bào)道[9-11]，0.22%～50.00%的STBI患者在治療過(guò)程中會(huì)發(fā)生DVT，對(duì)于術(shù)后患者而言，該并發(fā)癥的發(fā)生率可以達(dá)到19.00%～58.00%[12]. 血流速度緩慢、血液高凝狀態(tài)以及靜脈壁損傷是下肢DVT形成的主要因素. 而在臨床治療中，DVT的發(fā)生主要有以下原因：①全麻手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，同時(shí)大部分患者術(shù)后需要長(zhǎng)期臥床，隨著下肢活動(dòng)減少，下肢深靜脈受到的肌肉泵作用以及血管自身的舒縮反射減弱，下肢靜脈內(nèi)緩慢的血流會(huì)在靜脈瓣竇處形成渦流，引起靜脈瓣膜缺氧，從而誘發(fā)白細(xì)胞粘附因子表達(dá)，提高了白細(xì)胞的活性，破壞了血管內(nèi)壁的完整性而促進(jìn)血栓形成；②STBI患者多行股靜脈置管以提高術(shù)后治療效率，但這也會(huì)不同程度導(dǎo)致股靜脈內(nèi)膜損傷，不僅引起多種具有生物活性的物質(zhì)釋放,啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，還會(huì)導(dǎo)致靜脈壁電荷改變，最終因促進(jìn)血小板凝聚、粘附而形成血栓；③顱腦損傷時(shí)患者體內(nèi)的應(yīng)激反應(yīng)使血漿中凝血因子Ⅷ、纖維蛋白原以及血小板增多，進(jìn)而促進(jìn)血液凝固形成血栓；④STBI患者的治療過(guò)程中需要使用甘露醇、速尿、止血藥以及相關(guān)激素，這些治療在改善顱內(nèi)壓，降低腦出血風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)也會(huì)造成血液濃縮與高凝，而甘露醇與激素本身對(duì)于血管壁的刺激作用會(huì)引起靜脈炎的發(fā)生，這些均會(huì)促進(jìn)血栓形成;⑤為了防止患者遲腦水腫加重，治療期間需要限制其攝入量，同樣會(huì)造成血液濃縮；⑥其他內(nèi)環(huán)境紊亂如高熱、高血糖、高鈉血癥、尿崩、應(yīng)激性潰瘍等未得到及時(shí)糾正而增加血液黏滯度，造成血液高凝狀態(tài).

壓力抗栓泵對(duì)于DVT的預(yù)防作用目前已經(jīng)得到臨床領(lǐng)域的廣泛認(rèn)可[5-6]，它是一種具有自動(dòng)壓力調(diào)整和循環(huán)監(jiān)測(cè)功能的裝置，能夠通過(guò)產(chǎn)生由腳踝至大腿的遞減的梯度壓力來(lái)加速雙下肢深靜脈血液回流，從而減少靜脈血的瘀滯. 在本研究中，所有患者在術(shù)后6 d內(nèi)均未發(fā)生下肢DVT，其中B組患者在術(shù)后前3 d里并未應(yīng)用壓力抗栓治療，而也未發(fā)生下肢DVT，分析原因可能在于我們?cè)谛g(shù)后定時(shí)翻身操作及保持雙下肢適度抬高，這在一定程度上促進(jìn)了下肢血液回流，防止了該并發(fā)癥的發(fā)生.

從理論上分析，壓力抗栓治療措施促進(jìn)下肢血液回流的同時(shí)會(huì)增加回心血量，這樣心臟對(duì)于腦組織的血液輸出量也會(huì)隨之增加，進(jìn)而在不同程度上引起ICP的升高. 但為何在本研究中發(fā)現(xiàn)ICP升高？STBI患者由于腦組織水腫、腦積水以及顱內(nèi)出血占位等病變?cè)斐娠B內(nèi)高壓. 顱內(nèi)高壓的改善要靠在院期間的治療以及患者的自身調(diào)節(jié)，其中后者是在前者發(fā)揮作用后使顱內(nèi)壓力維持在約17 mmHg以內(nèi)時(shí)才會(huì)起效. 本研究中所有患者術(shù)后均維持在16 mmHg左右，因此通過(guò)腦脊液分泌減少、腦血管動(dòng)脈張力變化以及腦組織代謝水平下降等自身調(diào)節(jié)機(jī)制，可以有效代償壓力抗栓治療措施所引起的ICP增高.

針對(duì)下肢DVT的壓力抗栓泵治療是否會(huì)影響ICP的增高，至今尚無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道. 目前已知對(duì)于STBI患者術(shù)后ICP的影響因素主要包括年齡、性別、受傷至手術(shù)時(shí)間、入院GCS評(píng)分、外傷分類、患者體位等[13-17]. 在本研究中，上述影響因素在隨機(jī)分配的兩組患者間，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05). 與此同時(shí)，所有患者在院期間針對(duì)緩解顱內(nèi)壓力的手術(shù)方式選擇和術(shù)后保守治療策略上均符合目前主流的STBI的壓力梯度治療方案[18]. 通過(guò)排除可能的影響因素，有效地減少不必要的干擾而造成的統(tǒng)計(jì)結(jié)果偏倚. 最終本研究結(jié)果顯示，在壓力抗栓泵的使用前后，兩組患者ICP值在組內(nèi)的比較中，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，換句話說(shuō)，所有患者均未因抗栓泵的使用而出現(xiàn)顱內(nèi)壓力升高的現(xiàn)象.

綜上所述，壓力抗栓泵在STBI患者術(shù)后應(yīng)用可以有效預(yù)防DVT的發(fā)生，是一種安全有益的護(hù)理措施. 但對(duì)于已發(fā)生DVT的患者，抗栓泵應(yīng)禁止使用以防止血栓脫落，因此在治療期間針對(duì)雙下肢血管的定期檢測(cè)，掌握壓力抗栓泵的適應(yīng)癥與禁忌癥也是很重要的護(hù)理部分.

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文章編號(hào)：2095-6894(2016)05-07-03

收稿日期：2016-02-20；接受日期：2016-03-06

作者簡(jiǎn)介：金曉瓊. E-mail:137339861@qq.com 通訊作者:黃麗萍. E-mail:165347231@qq.com

【中圖分類號(hào)】R651.15

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

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