臨床藥師參與會診顱內(nèi)感染患者遴選抗菌藥物的體會

李曉蘭

[摘要] 目的 探討臨床藥師參與會診顱內(nèi)感染患者遴選抗菌藥物的效果。 方法 本院于2015年9月29日收治1例疑似顱內(nèi)感染患者，經(jīng)臨床藥師參與會診和遴選抗菌藥，入院后治療藥物由頭孢哌酮舒巴坦調(diào)整為替加環(huán)素?？垢腥局委? d后，綜合評估患者狀況，臨床藥師建議停用替加環(huán)素，繼續(xù)給予頭孢唑肟降階梯治療。 結(jié)果 經(jīng)有效的抗菌治療后，患者血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）炎性指標(biāo)較前好轉(zhuǎn)，咳嗽、咳痰等臨床癥狀明顯減輕。 結(jié)論 臨床藥師通過參與臨床藥物治療，能夠全面了解藥物治療面臨的問題，提出合理的用藥方案，這對提高藥師專業(yè)水平、促進(jìn)臨床用藥合理安全具有重要作用。

[關(guān)鍵詞] 臨床藥師；會診；顱內(nèi)感染；藥物治療；體會

[中圖分類號] R978.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）03（c）-0103-04

[Abstract] Objective To explore the effect of clinical pharmacist participating in the selection of antimicrobial agents for consultation in patients with intracranial infection. Methods 1 patient with suspected intracranial infection in September 29，2015 was admitted in our hospital.After consultation with the help of clinical pharmacist and selection of antimicrobials，the treatment drug was adjusted from cefoperazone and sulbactam to tigecycline.After treatment for 5 days，the situation of patient was evaluated comprehensive.The clinical pharmacist advised to stop using tigecycline and cefazolin oxime was continuing used for down stairs treatment. Results After effective antimicrobial treatment，the inflammatory indicators liked hemogram，blood sedimentation，procalcitonin （PCT） and C-reactive protein were better than that before treatment and the clinical symptoms liked cough and expectoration were obvious alleviated. Conclusion Clinical pharmacist participating in clinical drug treatment can comprehensive understand the problem that drug treatment is facing and give reasonable treatment project，which have important role in enhancing pharmacist professional level，promoting the safety and reasonable drug use in clinical.

[Key words] Clinical pharmacist；Consultation；Intracranial infection；Drug treatment；Experience

顱內(nèi)感染常發(fā)生在顱腦手術(shù)或腦外傷后，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，而中樞神經(jīng)系統(tǒng)是人體重要的生命中樞。正常情況下，腦組織處于頭皮、顱骨和腦膜的包圍保護(hù)，來源于外界感染的發(fā)生率較其他組織少。另外，血-腦脊液屏障的存在又可使腦組織免于遭受血源播散病原體的侵襲。當(dāng)外圍組織或血-腦脊液屏障遭到破壞時，腦組織對細(xì)菌入侵又較其他組織易感。顱內(nèi)感染主要由細(xì)菌、病毒、真菌和寄生蟲引起[1]，病程一般較長，大多起病急，病情常危重，進(jìn)展迅速，多于起病后1～2 d因癥狀明顯而就診。有效抗菌藥物難以在腦脊液中達(dá)到足夠濃度，故導(dǎo)致耐藥率居高不下。腦脊液涂片染色是診斷顱內(nèi)感染病原體的有效方法[2]，而腦部磁共振成像（MRI）由于具有多平面、多序列成像，組織分辨率高，可顯示腦結(jié)構(gòu)的細(xì)節(jié)，區(qū)分不同病理組織，顯示血-腦屏障破壞、水腫范圍等優(yōu)點(diǎn)，成為腦部感染影像檢查的首選。

1 臨床資料

患者女性，51歲，2015年9月29日以“記憶力減退20 d余”為主訴入院?；颊?0 d前無明顯誘因記憶力減退，無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，無肢體活動障礙，前往孟州市人民醫(yī)院就診，MRI示：右側(cè)蝶骨嵴腦膜瘤?；颊咦园l(fā)病來，神志清，精神可，無發(fā)熱、抽搐，睡眠、飲食、大小便均可。查體：體溫36.5℃，脈搏80/min，呼吸19/min，血壓130/80 mmHg。頭顱大小正常，雙側(cè)瞳孔直徑約3.0 mm，對光反射靈敏，鼻外形正常，鼻腔未見異常，雙側(cè)外耳道未查及分泌物。頸軟無抵抗，胸廓正常，呼吸規(guī)整，正常呼吸音，無啰音。心臟相對濁音界正常，心率80次/min，律齊，無雜音。腹平坦，無腹肌緊張，肝脾臟未觸及。腸鳴音正常，脊柱及四肢未見異常。四肢肌力5級，病理反射未引出。

入院后查體：9月30日白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.57×109/L，中性粒細(xì)胞82.2%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.87×1012/L，血紅蛋白108 g/L，血小板250×109/L，淋巴細(xì)胞比例12.6%，單核細(xì)胞比例5.1%，血細(xì)胞比容33%，余指標(biāo)無異常。兩肺聞及濕啰音、痰鳴音。左側(cè)肢體肌力3級，肌張力較高；右側(cè)肢體肌力5級。左側(cè)病理反射陽性，腰大池引流200 ml淡黃色腦脊液。腦脊液常規(guī)結(jié)果示：淡黃色，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1340×106/L；腦脊液生化結(jié)果示：蛋白偏高，糖較低；腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果示：鮑曼不動桿菌。2015年11月10日胸部CT示：腦膜瘤術(shù)后改變，與2015年10月22日CT片比較，右側(cè)大腦半球極少量出血，腦積水為新發(fā)病變；雙側(cè)胸膜增厚，右肺下葉少許炎性病變。入院診斷：右側(cè)蝶骨嵴腦膜瘤。

2 臨床治療

2.1 初始治療

入院后給予抗感染、補(bǔ)血鉀、改善胃腸功能、腸外營養(yǎng)對癥支持治療，完善血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝功能、凝血功能、心電圖及增強(qiáng)頭顱MR檢查，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。

2.2 調(diào)整治療

入院后給予抗菌藥物頭孢哌酮舒巴坦針（海南靈康制藥有限公司，生產(chǎn)批號150601）、左氧氟沙星氯化鈉注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，生產(chǎn)批號15072551）控制顱內(nèi)感染。2015年11月9日患者兩肺聞及濕啰音、痰鳴音，體溫39.1℃；腦脊液培養(yǎng)提示陽性?；颊叻尾扛腥?，胸部CT示：腦膜瘤術(shù)后改變，與2015年10年22日CT片比較，右側(cè)大腦半球極少量出血，腦積水；雙側(cè)胸膜增厚，右肺下葉少許炎性病變。繼續(xù)原抗感染藥物治療方案不變。2015年11月12日再次行腦脊液培養(yǎng)示：鮑曼不動桿菌?；颊咝g(shù)后長時間處于昏睡狀態(tài)，體溫39.1℃，2015年11月13日血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.99×109/L，中性粒細(xì)胞比例82.9%，腦脊液總蛋白1.77 g/L，葡萄糖1.2 mmol/L，兩肺聽診濕啰音；腦脊液培養(yǎng)提示：鮑曼不動桿菌。臨床藥師院內(nèi)會診后依據(jù)患者目前狀況綜合分析討論，建議停用頭孢哌酮舒巴坦，調(diào)整抗菌藥物為替加環(huán)素（正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20133044）控制感染，醫(yī)師采納。

替加環(huán)素為抑菌藥，屬甘氨酰環(huán)素，是米諾環(huán)素的衍生物。其可與核糖體30S亞基結(jié)合，抑制氨基酰-tRNA分子結(jié)合到核糖體的A位點(diǎn)，從而阻止氨基酸殘基的結(jié)合，抑制肽鏈的延伸。本藥對細(xì)菌具有抗菌活性，為廣譜抗菌藥物，對革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌及部分厭氧菌均有抗菌活性[3-4]，吸收后在體內(nèi)主要分布于骨、結(jié)腸、膽囊、肺、滑膜液等組織或體液中，主要經(jīng)膽汁和腎排泄，給藥前應(yīng)觀察是否存在不溶性微粒和變色，如出現(xiàn)液體渾濁或顏色改變則應(yīng)丟棄藥液[5-6]。本藥具有抗合成代謝作用，可導(dǎo)致血尿素氮升高、氮質(zhì)血癥、酸中毒和低磷血癥，用藥后可出現(xiàn)天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）升高，故應(yīng)注意監(jiān)護(hù)患者的肝功能[7-8]。此外，本藥還可出現(xiàn)腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)，如出現(xiàn)上述情況應(yīng)立即告知醫(yī)護(hù)人員，給與對癥治療。長期應(yīng)用替加環(huán)素易導(dǎo)致耐藥菌大量繁殖，引起菌群失調(diào)和二重感染，因此應(yīng)注意觀察患者腹瀉等菌群失調(diào)癥狀，若出現(xiàn)應(yīng)及時停藥，給予雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片（金雙歧）等治療。

11月15日患者消化功能差，給予復(fù)方阿嗪米特腸溶片（揚(yáng)州一洋制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 D1509101）、馬來酸曲美布丁片（開開援生制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號15072617）改善胃腸功能。11月18日患者體溫39.1℃，呈昏睡狀態(tài)，觀察血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）等炎性指標(biāo)較前有所好轉(zhuǎn)，綜合評估患者狀況，臨床藥師建議可停用替加環(huán)素，給予頭孢唑肟針（鐘根堂制藥株式會社，批號 QE059A）3.0 g靜脈滴注，1次/8 h，降階梯抗感染治療，醫(yī)師采納，同時密切觀察患者的狀況。11月25日復(fù)查，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、PCT、紅細(xì)胞沉降率較前好轉(zhuǎn)，體溫36.5℃，咳嗽、咳痰癥狀好轉(zhuǎn)，醫(yī)囑：擇日可出院。

2.3 臨床藥師會診治療

經(jīng)全院會診并與主管醫(yī)師及患者家屬了解溝通后，臨床藥師認(rèn)為患者感染主要考慮顱內(nèi)感染，由于長期臥床，因此不能排除肺部感染的可能，需動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)、CRP、PCT、紅細(xì)胞沉降率、尿常規(guī)、糞便常規(guī)等指標(biāo)變化，抽取腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)。在患者發(fā)熱時進(jìn)行腦脊液培養(yǎng)+血培養(yǎng)，盡量多留取標(biāo)本，腦脊液培養(yǎng)建議留取5 ml，血培養(yǎng)留取10 ml。取培養(yǎng)液時應(yīng)從引流管直接留取，以避免污染引流液?；颊卟捎妙^孢哌酮鈉舒巴坦鈉針（3.0 g，1次/6 h，靜脈滴注）和米諾環(huán)素（100 mg，1次/12 h，靜脈滴注）進(jìn)行治療，效果欠佳。臨床藥師建議采用替加環(huán)素針治療多耐藥復(fù)雜的細(xì)菌感染?；颊哂?015年11月13日采用替加環(huán)素 100 mg靜脈滴注，1次/12 h?？垢腥局委? d后，血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、CRP、PCT等炎性指標(biāo)均較前好轉(zhuǎn)，2015年11月18日停用替加環(huán)素，給予頭孢唑肟（3.0 g，1次/8 h，靜脈滴注）降階梯治療。

3 討論

3.1 抗菌藥物的選擇

本病例根據(jù)患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)診斷綜合分析判斷為顱內(nèi)感染，其死亡率較高，藥物治療的困難在于大多數(shù)抗菌藥物不能透過血-腦脊液屏障，因而達(dá)不到有效的藥物治療濃度?；颊呷朐撼跗谶x用頭孢哌酮舒巴坦針和米諾環(huán)素控制感染。頭孢哌酮舒巴坦為廣譜β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，廣泛覆蓋革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌及部分厭氧菌[9-10]，吸收后能廣泛分布于膽汁、膽囊、皮膚、闌尾、卵巢、子宮及其他組織及體液中，但對血-腦脊液屏障的滲透性較差。由于患者顱內(nèi)感染已出現(xiàn)輕度水腫，血-腦脊液屏障已被破環(huán)，因而藥物可透過血-腦屏障發(fā)揮作用。米諾環(huán)素為四環(huán)素類廣譜抗菌藥，對葡萄球菌屬、鏈球菌屬、腸肝菌科（大腸埃希菌、克雷伯菌屬）、不動桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌等具有抗菌活性[11-12]。其在體內(nèi)吸收后在中樞神經(jīng)系統(tǒng)可達(dá)到較高的藥物治療濃度，兩藥聯(lián)合，具有協(xié)同作用。2015年11月8日患者仍發(fā)熱，體溫39.0℃，淺昏迷狀態(tài)，行腦脊液培養(yǎng)和血培養(yǎng)，提示鮑曼不動桿菌感染，全院會診后停用頭孢哌酮巴坦針和米諾環(huán)素，給予替加環(huán)素抗菌治療?？垢腥局委? d后，患者血常規(guī)白細(xì)胞6.27×109/L，中性粒細(xì)胞82.4%，淋巴細(xì)胞14.5%，單核細(xì)胞2.90%，較前已有明顯好轉(zhuǎn)，停用替加環(huán)素針，給予頭孢唑肟針繼續(xù)抗感染治療。頭霉素類抗菌藥物在體內(nèi)吸收后廣泛分布于胸腔積液、腹水、膽汁、膽囊壁、腦脊液（腦膜有炎癥時）、前列腺液和骨組織中，均可達(dá)到藥物治療濃度[13]。綜上所述，患者發(fā)熱主要由顱內(nèi)感染引起，也不排除全身其他部位膿腫或血流性感染，明確感染原因后依據(jù)藥物敏感結(jié)果合理選藥才能有效控制病情。

3.2 藥師建議

對于顱內(nèi)感染的藥物治療，正確掌握用藥指征是提高治療成功率和避免濫用藥的重要措施，應(yīng)根據(jù)抗感染藥物的抗菌譜和細(xì)菌敏感實(shí)驗(yàn)選用藥物，同時藥物能否通過血-腦脊液屏障也是影響療效的重要環(huán)節(jié)。

替加環(huán)素是首個被批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床的、靜脈內(nèi)給藥的甘氨酰環(huán)素類抗生素。2005年6月美國FDA批準(zhǔn)其用于成人復(fù)雜皮膚及軟組織感染和成人復(fù)雜的腹腔感染[14]。本藥在使用時需注意以下兩點(diǎn)：①常見的不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐，通常在藥物治療1～2 d內(nèi)發(fā)生，因此用藥后應(yīng)密切觀察患者的變化。②輕中度肝、腎功能損害患者或血液透析者通常不需要調(diào)整給藥劑量[15]。另外，長期應(yīng)用抗菌藥物易導(dǎo)致耐藥菌大量繁殖，引起菌群失調(diào)和二重感染，因此應(yīng)注意觀察患者是否出現(xiàn)腹瀉等菌群失調(diào)癥狀，若出現(xiàn)應(yīng)及時停藥，給予益生菌調(diào)節(jié)腸道菌群。

4 藥師體會

臨床藥師通過會診，充分體會到只有真正參與患者的臨床藥物治療，與醫(yī)師、護(hù)士較好地融合在一起，相互合作，以臨床合理用藥為切入點(diǎn)，才能更好地為患者提供專業(yè)性的服務(wù)。臨床藥師參與會診加強(qiáng)了與醫(yī)、護(hù)、患的溝通，能夠全面了解臨床藥物治療面臨的問題，又可了解醫(yī)師對藥物治療的思路和需求。在患者的臨床藥物治療過程中，臨床藥師應(yīng)不斷充實(shí)和更新自己的業(yè)務(wù)知識，了解專業(yè)的學(xué)術(shù)新動向，建立臨床思維，應(yīng)用所掌握的藥物適應(yīng)證、藥理學(xué)、藥代動力學(xué)、藥物不良反應(yīng)為藥物治療提供合理的意見或建議，保障患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)。

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（收稿日期：2015-12-09 本文編輯：祁海文）