淺談加強醫(yī)療保險稽核工作的思路

楊洪龍

[摘要]醫(yī)療稽核工作是醫(yī)療保險的重要工作，抓好醫(yī)療稽核是保障社?；鸢踩\行的重要環(huán)節(jié)，有效地控制不合理醫(yī)療費用的支出，保證基金不流失，又能保障參保人員的合法權(quán)益。文章根據(jù)筆者在工作中的實際情況重點對醫(yī)療稽核進行初探。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療保險；稽核工作；合理用藥

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2016.22.144

醫(yī)療保險稽核工作是醫(yī)療保險基金管理的重要環(huán)節(jié)，抓好醫(yī)療保險稽核工作既能保障參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益，又能有效地控制不合理醫(yī)療費用的支出，保證醫(yī)療保險基金安全、良性運行，同時也能引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為，遏制違規(guī)欺詐行為的發(fā)生，防范醫(yī)療保險基金的支付風(fēng)險。下面結(jié)合工作實際，對醫(yī)療保險稽核中的幾個問題談些粗淺的意見。

1 醫(yī)?；斯ぷ鞯囊饬x

隨著醫(yī)療保險制度改革的不斷推進，醫(yī)療保險已逐步覆蓋城鎮(zhèn)大部分職工、城鄉(xiāng)居民。醫(yī)療保險有服務(wù)職能又有保險基金的管理職能。醫(yī)療稽核工作仍存在著一些薄弱環(huán)節(jié)，如人手緊張，缺乏專業(yè)稽核隊伍；缺乏規(guī)范、統(tǒng)一的工作標準；缺乏對醫(yī)療浪費、欺詐現(xiàn)象的核查措施等，致使醫(yī)療保險基金存在著一些跑、冒、滴、漏現(xiàn)象，部分定點醫(yī)療機構(gòu)為追求效益，掛床住院、冒名住院、分解住院時有發(fā)生，部分參?；颊咝〔〈箴B(yǎng)，因此強化醫(yī)?；斯ぷ鲗ΡＵ下毠めt(yī)療合法權(quán)益，防止基金流失，有十分重要的意義。

2 目前醫(yī)療保險稽查中存在的問題

一是對定點醫(yī)療機構(gòu)的稽核存在一定的難度，主要是存在過度治療，臨床表現(xiàn)：有的過度檢查、治療、過度用藥、誘導(dǎo)消費等現(xiàn)象，雖然招遠市當(dāng)前公立醫(yī)院已經(jīng)進行了改革，實行了基本目錄用藥，藥品取消了加成，執(zhí)行零差價，但在參保人員就診時，醫(yī)療機構(gòu)為了增加收入以補貼取消藥品加成減少的利潤，過度檢驗、檢查等現(xiàn)象比較普遍。同時降低入院標準，小病大治，且入院后動輒做一些不必要的高、新、精項目檢查，以增加經(jīng)濟收入。

二是隨著醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，新技術(shù)、新儀器、新設(shè)備和新藥品進入醫(yī)院，絕大多數(shù)享受醫(yī)保的患者對醫(yī)生開出的檢查單，特別是一些專業(yè)性很強的檢查項目，醫(yī)生推薦的許多治療藥物包括貴重藥品和新特藥，其是否合理與必需，根本無法判斷，一般能用拍片的建議用CT，簡單的頭痛就建議做化驗、做CT檢查，一點不舒服就建議核磁共振等現(xiàn)象，提高檢查層次，導(dǎo)致醫(yī)?；颊叩目傋≡嘿M用不斷上升。

三是參保人員住院期間存在不合理醫(yī)療要求，也導(dǎo)致不規(guī)范服務(wù)行為發(fā)生。由于參保人員缺乏醫(yī)學(xué)知識和缺少正確的引導(dǎo)，對“因病治療、對癥開方、合理用藥”沒有正確的認識，盲目提出一些不合理的檢查和用藥要求，片面地認為檢查越全面、用藥越昂貴、價格越高就越保險。

四是醫(yī)?；肆α坑邢?，對醫(yī)院無法實施全面稽核。由于缺乏更加主動有效的監(jiān)管機制，直接影響著監(jiān)管的效力和運作效能。隨著醫(yī)改的不斷深入，監(jiān)管工作面臨的矛盾更加突出，目前，醫(yī)療保險實行全覆蓋，而醫(yī)療保險稽核人員配備非常有限；而臨床實踐中的病種較多，面對定點醫(yī)療機構(gòu)不斷變換的違規(guī)方式，醫(yī)療審核的難度越來越大，對監(jiān)管人員的專業(yè)技術(shù)水平提出了挑戰(zhàn)。

五是醫(yī)療保險欺詐行為查處難。隨著醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的深入拓展，醫(yī)療保險欺詐行為越加復(fù)雜和隱蔽，管理難度也隨之越來越大。醫(yī)療服務(wù)需方或供方實施的虛構(gòu)事實或隱瞞事實真相的欺騙行為主要表現(xiàn)有：一是定點醫(yī)療機構(gòu)欺詐。如偽造住院病歷、虛報、分解住院人次，虛開醫(yī)療費用、虛假記賬等。二是醫(yī)患雙方串通欺詐。如串換藥品和診療目錄、掛床住院、搭車開藥、搭車檢查、過度醫(yī)療服務(wù)、分解自費項目、虛假住院、冒名頂替、門診費用轉(zhuǎn)住院費用等。三是醫(yī)、患道德風(fēng)險難以規(guī)避。醫(yī)療機構(gòu)在補償機制尚未健全的情況下，往往將醫(yī)療服務(wù)收入最大化作為其發(fā)展目標，不嚴格掌握出入院標準，誘導(dǎo)小病患者入院，使不該住院的人員住院治療，將沒有治愈的住院患者趕出院，采取分解住院、不合理轉(zhuǎn)院等辦法加重個人負擔(dān)和醫(yī)保基金支出。還有個別醫(yī)生借助職權(quán)特殊的崗位優(yōu)勢，利用患者對醫(yī)保政策不太了解，被動接受醫(yī)院提供的檢查、用藥、化驗、治療等項目。四是醫(yī)?；岁犖榻ㄔO(shè)滯后。

3 幾點建議

（1）強化措施，全力抓好與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點門診、定點藥店服務(wù)協(xié)議的簽訂，做到每個定點單位由主要負責(zé)人簽字，從行政管理入手轉(zhuǎn)變?yōu)閰f(xié)議管理，把“兩個兩定”引入競爭機制，統(tǒng)一制定明確的醫(yī)療保險服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)要求等各項指標的準入和退出標準，將社會信譽好誠實守信的醫(yī)療機構(gòu)納入“定點”范圍，嚴重違反醫(yī)療保險政策的取消定點資格。制定考核標準，采取日?？己撕湍甓瓤己讼嘟Y(jié)合的方式并與保證金掛鉤，年終根據(jù)年度考核得分情況兌付保證金，對違反醫(yī)療保險政策行為的給予警告及通報批評，違規(guī)費用加倍處罰，情節(jié)嚴重的取消定點資格。通過制度建設(shè)，讓定點醫(yī)療機構(gòu)的準入和退出均接受參保人員的監(jiān)督和社會監(jiān)督，形成良性的進入和退出機制。

（2）建立健全協(xié)作稽核機制。建立各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)之間協(xié)查、違規(guī)處理反饋機制。隨著省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)的開展，要明確參保地與就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)各自的職責(zé)，要實行醫(yī)療機構(gòu)屬地管理的原則：參保地負責(zé)轉(zhuǎn)診手續(xù)的審核備案管理，就醫(yī)地要負責(zé)住院患者的身份核實以及醫(yī)療費用的監(jiān)管，杜絕醫(yī)療機構(gòu)對非參保地就醫(yī)患者一樣政策兩樣對待。

（3）全力推進對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)協(xié)議管理。對審定的定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)要全部簽訂協(xié)議，實行協(xié)議管理，加強定點醫(yī)療機構(gòu)的分級管理。協(xié)議要細化服務(wù)內(nèi)容、質(zhì)量等指標，要明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，對不按照協(xié)議提供醫(yī)療服務(wù)的“兩定”機構(gòu)，實行退出機制，取消定點資格。制定“兩定”醫(yī)療機構(gòu)年度考核辦法，嚴格按照考核辦法考核，對考核不合格的定點醫(yī)療機構(gòu)進行通報批評，并責(zé)令限期整改，對服務(wù)優(yōu)秀的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)予以表彰獎勵。在審定定點醫(yī)療機構(gòu)時，要嚴格定點條件，充分考慮備藥率、服務(wù)能力、規(guī)模條件等，按照“方便參保人員就近就醫(yī)、購藥和促進充分競爭”的原則，將達到條件的各類醫(yī)療機構(gòu)逐步納入定點范圍，增加參保患者選擇空間。

（4）全力實行參保人員就醫(yī)和定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)服務(wù)行為全程稽核。建立統(tǒng)一的醫(yī)療費用計算機稽核系統(tǒng)，采取人機結(jié)合方式，利用計算機數(shù)據(jù)處理能力，對參保人員的醫(yī)療信息進行比較分析，采取對照信息系統(tǒng)中的費用明細，在患者出院前對現(xiàn)有的紙質(zhì)病歷進行審核，檢查費用與清單是否一致，化驗、檢查單是否齊全，病歷書寫是否符合醫(yī)療保險要求，是否合理用藥、合理收費等進行稽核。參保對象也可通過終端系統(tǒng)自助查詢藥品、診療項目、住院清單、自付比例等進行實時查詢，實現(xiàn)醫(yī)保、參?；颊邔︶t(yī)療機構(gòu)的實時監(jiān)督。并建立健全監(jiān)督考核機制，組織工作人員對“兩定”機構(gòu)服務(wù)行為進行定期與不定期檢查，不僅要深入病房接受參?；颊叩淖稍?，耐心解答有關(guān)醫(yī)療服務(wù)政策，還要檢查、核對有無“掛床”“冒名頂替”等現(xiàn)象，并將參?；颊叩囊庖娂耙笙蜥t(yī)療機構(gòu)反饋。在定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)設(shè)置舉報箱、就醫(yī)服務(wù)程序欄，鼓勵參保人員參與監(jiān)督，發(fā)揮其監(jiān)督作用?？梢云刚埗t(yī)療保險政策、責(zé)任心強的參保人員擔(dān)任監(jiān)督員，進行長期監(jiān)督。

（5）加強醫(yī)?；殛犖榻ㄔO(shè)。加強稽核經(jīng)辦人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)學(xué)專業(yè)素質(zhì)，提高識別醫(yī)保欺詐行為的敏銳度和洞察能力，樹立管理就是提供服務(wù)的思想，不斷增強服務(wù)意識，完善服務(wù)內(nèi)容和手段。通過各種形式的培訓(xùn)，促使工作人員提高整體素質(zhì)，建成一批能勝任醫(yī)療保險工作，可獨當(dāng)一面的高素質(zhì)醫(yī)療保險稽查隊伍。