基于某三級甲等醫(yī)院慢性病管理平臺的全程肝病防治模式探討

劉榮梅，　李雪梅，　孟雯，　劉夢佳，　羅娜，　林偉，　李寧

基于某三級甲等醫(yī)院慢性病管理平臺的全程肝病防治模式探討

劉榮梅，李雪梅，孟雯，劉夢佳，羅娜，林偉，李寧

【摘要】介紹慢性肝病的防治模式，提出基于慢性病管理平臺的全程肝病防治模式的改善措施。通過文獻(xiàn)研究，進(jìn)行了不同肝病防治模式的對比分析。基于慢病管理平臺的全程肝病管理模式，確保了患者服務(wù)的長期性、連續(xù)性，能有效開展肝病健康教育和健康促進(jìn)工作；目前提高肝病患者隨訪的技術(shù)與管理措施仍是醫(yī)院面對的重要問題。防治結(jié)合是降低肝病患者醫(yī)療費(fèi)用的有力措施，?？漆t(yī)院開展肝病隨訪管理籌資需要政策和環(huán)境的支持。

【關(guān)鍵詞】慢病管理；肝??；隨訪；防治模式

慢性疾病包括慢性傳染性疾病和慢性非傳染性疾病。隨著疾病譜的改變，慢性非傳染性疾病已經(jīng)逐漸受到政府、科研機(jī)構(gòu)、居民重視，但慢性傳染性疾病的防治依然是社會面臨的巨大問題。2006年我國乙型肝炎流行病學(xué)調(diào)查的結(jié)果顯示：我國慢性乙型肝炎患者約2 000萬例。慢性肝炎是肝硬化的重要原因，有效的抗病毒治療對改善臨床結(jié)局有重要意義[1]。巨額的治療費(fèi)用和不斷下降的生活質(zhì)量嚴(yán)重影響肝病患者的正常生活，如何防治慢性肝病，降低慢性肝病患者的癌癥發(fā)病率，延長患者健康壽命年，降低患者醫(yī)療費(fèi)用，成為慢性肝病研究的重要方面。近些年，國內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)及健康管理組織等都在探索適合肝病患者的疾病防治模式，將健康管理模式運(yùn)用到慢性肝病管理中，可以提高患者的生活質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用[2]。因此，對肝病防治模式的探索，也是肝病防治的重要環(huán)節(jié)。

1慢性肝病防治不同模式特點(diǎn)及管理方法

近些年，針對疾病的組織管理模式不斷涌現(xiàn)，典型代表有慢病照護(hù)模式(chronic care model，CCM)[3]，三級預(yù)防模式，俱樂部模式，個(gè)體、家庭、社區(qū)三位一體模式，社區(qū)一條龍服務(wù)模式以及單病種運(yùn)作模式[4]，健康管理公司模式(如保險(xiǎn)公司、醫(yī)療器械公司、IT公司進(jìn)行的健康管理)。由于肝病具有隱私性強(qiáng)、病程長、病情隱匿、抗病毒治療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重、治療專業(yè)性強(qiáng)等特點(diǎn)，慢性肝病同高血壓、糖尿病等非傳染性疾病的管理又有所不同。目前我國針對肝病的防治模式或方法，有的采用醫(yī)院單獨(dú)科室隨訪管理[5]，有的采用社區(qū)管理[6]，或者由政府及疾病控制部門牽頭的項(xiàng)目管理。

1.1慢性肝病防治不同模式特點(diǎn)

肝病防治的不同模式之間存在著差異，各有優(yōu)勢和劣勢。一是健康服務(wù)機(jī)構(gòu)模式，該模式主要提供院外服務(wù)，其臨床服務(wù)能力差、難以堅(jiān)持長期隨訪，因?yàn)榕c醫(yī)療實(shí)體脫節(jié)，無法提供規(guī)范診療服務(wù)與個(gè)性化干預(yù)為一體的系統(tǒng)化管理，在開展健康教育活動時(shí)，缺少臨床專家團(tuán)隊(duì)，不容易吸引患者參與，但是各類健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)在提供慢性肝病管理服務(wù)方面，服務(wù)理念、信息化管理手段是主要優(yōu)勢，這類服務(wù)的籌資方式主要由醫(yī)藥集團(tuán)或者相關(guān)企業(yè)投資。二是社區(qū)服務(wù)模式，該模式可以依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，提供部分院內(nèi)服務(wù)，但臨床服務(wù)能力差、專業(yè)技術(shù)檢測能力較低、抗病毒治療臨床經(jīng)驗(yàn)不足等問題，限制了肝病患者防治的服務(wù)能力，且信息化水平低，但是可以堅(jiān)持長期隨訪，也比較容易開展健康教育活動，開展此類服務(wù)主要依托國家對社區(qū)的公共衛(wèi)生服務(wù)投入。三是醫(yī)院單獨(dú)門診模式，此類模式可以很好地提供院內(nèi)服務(wù)，其臨床服務(wù)能力強(qiáng)，信息化利用程度參差不齊，多以專病門診的方式提供服務(wù)，雖能夠保證診療服務(wù)的規(guī)范性，但因缺乏與肝病管理相配套的服務(wù)體系與服務(wù)平臺，服務(wù)多停留在臨床診治層面，醫(yī)患關(guān)系疏遠(yuǎn)，生活方式干預(yù)的手段力度均難以達(dá)到慢性肝病管理的要求，也無法真正確保服務(wù)的長期性，醫(yī)院開展此類服務(wù)主要由相關(guān)基金項(xiàng)目或者醫(yī)院財(cái)政投入。四是慢病照護(hù)模式，該模式在國外主要應(yīng)用于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、人群受教育程度高的社區(qū)，依賴于完善的初級衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò)，主要是以社區(qū)人群為基礎(chǔ)，多病種管理，對慢性疾病、信息化要求較高，強(qiáng)調(diào)個(gè)性化管理，由于對居民能力要求高，不容易開展健康教育活動，此類服務(wù)開展對衛(wèi)生系統(tǒng)保障要求很高，需要積極的財(cái)政投入政策。

1.2慢性肝病防治不同管理方法

國內(nèi)外對慢性肝病隨訪的管理方法主要有4種：①個(gè)案管理，目前被認(rèn)為是對慢病患者有效的管理工具，美國護(hù)理學(xué)會將個(gè)案管理定義為：一種靈活的、系統(tǒng)的、合作性的方法，提供給特定人群并協(xié)調(diào)其醫(yī)療護(hù)理的服務(wù)[7]。臺灣署立彰化醫(yī)院利用個(gè)案管理模式對肝炎患者進(jìn)行管理，研究認(rèn)為個(gè)案管理使門診醫(yī)療費(fèi)用節(jié)省了30%[8]。②全程管理，即將慢性肝炎的預(yù)防、健康宣教、優(yōu)化治療和長期隨訪監(jiān)測有機(jī)結(jié)合的醫(yī)患共同參與的全程健康管理體系。③自我管理教育，由美國斯坦福大學(xué)患者教育研究中心創(chuàng)建的、適合慢性病人自我管理方法——慢性病自我管理項(xiàng)目，研究證實(shí)它能加強(qiáng)患者自信、改善患者生活質(zhì)量。④4P醫(yī)學(xué)管理，即預(yù)防性(preventive)、預(yù)測性(predictive)、個(gè)體化(personalized)、參與性(participatory)。慢性肝病隨訪管理的方法并不是完全獨(dú)立的，可以相互融合。

2北京佑安醫(yī)院防治結(jié)合的全程肝病管理模式實(shí)踐

北京佑安醫(yī)院對慢性肝病患者實(shí)行防治結(jié)合的全程肝病管理模式，它依托慢性病隨訪管理信息系統(tǒng)，以會員制的方式隨訪管理患者，為會員制定標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、個(gè)體化的診療方案，對會員進(jìn)行終身預(yù)防、治療、保健、康復(fù)一體化隨訪服務(wù)。責(zé)任制醫(yī)師定期提醒患者隨訪檢查、接受健康知識講座，會員每次檢查、化驗(yàn)等結(jié)果可以在慢病隨訪信息管理系統(tǒng)中查閱，通過該系統(tǒng)，為會員建立完備的電子健康檔案，并保障會員的隱私。見圖1。

圖1　防治結(jié)合的全程肝病管理模式流程

2.1防治結(jié)合的全程肝病管理模式特點(diǎn)及優(yōu)勢

該模式不同于傳統(tǒng)診療服務(wù)，它整合了臨床醫(yī)學(xué)、健康管理學(xué)、患者關(guān)系管理3個(gè)領(lǐng)域的優(yōu)勢資源，屬于健康管理服務(wù)范疇。在慢性病隨訪管理信息系統(tǒng)等平臺的支撐下，克服了社區(qū)服務(wù)模式、單獨(dú)門診模式等檢測能力低下、服務(wù)能力不足的問題。采用院內(nèi)治療與外院隨訪管理相結(jié)合，進(jìn)行多病種的管理，全院臨床科室責(zé)任醫(yī)師參與患者隨訪管理，臨床服務(wù)能力較強(qiáng)。通過建立慢性病隨訪管理信息系統(tǒng)，充分利用信息化優(yōu)勢，對肝病患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化與個(gè)體化相結(jié)合的長期隨訪管理。在開展健康教育活動時(shí)，可以動員整合全院專家的力量，有利于吸引患者參與到健康教育活動中。該服務(wù)的籌資方式主要是依托基金項(xiàng)目投入與醫(yī)院財(cái)政投入。除此之外，醫(yī)院專家團(tuán)隊(duì)根據(jù)肝病發(fā)生發(fā)展規(guī)律，制定了肝病十二級分類及器官功能評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[9]，慢性病隨訪信息系統(tǒng)中肝病十二級分類及器官功能評價(jià)是制定個(gè)體化診療與隨訪的基礎(chǔ)。十二級分類診斷包括了：肝臟疾病分類，如病毒性肝炎、肝硬化、肝占位性病變等，起病時(shí)間狀態(tài)，抗原抗體，基因型及核酸檢測，肝功能分期分級，肝纖維化、肝硬化分型，肝病并發(fā)癥，營養(yǎng)狀態(tài)，感染情況，多臟器功能情況，肝癌情況等伴隨疾病的12項(xiàng)大指標(biāo)，每項(xiàng)大指標(biāo)下又有較詳細(xì)的分類、分型。器官功能評價(jià)包括了心功能、肺功能、腎功能、凝血功能、胃腸道功能、神經(jīng)系統(tǒng)功能、營養(yǎng)狀態(tài)及其他器官功能評價(jià)[10]。通過對會員肝病十二級分類診斷與器官功能評價(jià)，慢病隨訪信息系統(tǒng)會自動生成新的隨訪時(shí)間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)新生成的隨訪時(shí)間，提醒患者檢查并跟蹤隨訪。

2.2會員準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

慢性乙型或丙型肝炎病毒感染者、肝硬化、肝癌、自身免疫性肝病、藥物性肝損傷、脂肪肝等肝病患者，在自愿簽署入會知情同意書之后，都可以成為醫(yī)院慢性病隨訪管理的會員，會員可以向醫(yī)院提出退會的申請，醫(yī)院根據(jù)具體原因刪除患者會員身份。依托慢性病管理信息系統(tǒng)，會員可以免費(fèi)隨時(shí)查看既往檢查、化驗(yàn)等結(jié)果，查看最新的檢查、化驗(yàn)等結(jié)果，定期接受健康知識宣教、網(wǎng)上醫(yī)生咨詢等，便利的條件吸引了大量患者入會。自2010年起，截至2015年4月，已經(jīng)約有6 500名肝病會員。

2.3肝病隨訪管理團(tuán)隊(duì)

該院臨床科室共分為24個(gè)責(zé)任小組對會員進(jìn)行管理，每個(gè)科室有1～2個(gè)小組，1個(gè)慢性病隨訪管理員?？剖夜芾韱T由年資較高的主治醫(yī)師或者主任醫(yī)師擔(dān)任，負(fù)責(zé)本科室會員入會管理，慢性病隨訪管理員帶領(lǐng)小組住院醫(yī)師負(fù)責(zé)科室會員電子病歷檢查、會員隨訪等工作。會員可以根據(jù)自身疾病情況提出轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)組申請，選擇不同的醫(yī)師成為自己的責(zé)任醫(yī)師。不同的小組入會人數(shù)不等，隨著入會人數(shù)逐年增加，隨訪管理的會員數(shù)也在不斷增加。醫(yī)院設(shè)有慢病管理中心，統(tǒng)一協(xié)調(diào)各臨床科室會員隨訪管理。慢病管理中心人員由高年資的主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)師、護(hù)士、衛(wèi)生管理專業(yè)人員及具有心理學(xué)碩士學(xué)歷的護(hù)師等組成，負(fù)責(zé)全院會員的電話隨訪、會員短信通知、會員健康知識宣教、隨訪信息統(tǒng)計(jì)分析等工作。

3討論與建議

3.1應(yīng)有效開展健康教育工作

自2010年開始，該院針對會員每年舉辦健康教育專題講座百余次，發(fā)放健康宣教手冊1萬余份，在肝炎日舉辦大型義診活動，并開通熱線電話指導(dǎo)會員網(wǎng)上查閱檢查、化驗(yàn)結(jié)果，網(wǎng)上與家庭責(zé)任醫(yī)生互動。通過遠(yuǎn)程、檢查化驗(yàn)結(jié)果查詢，方便了交通不便利或者距離醫(yī)院較遠(yuǎn)的會員，節(jié)省了會員的時(shí)間和交通費(fèi)用成本；另外，通過主動的電話隨訪和專題健康講座，提高了會員疾病治療的依從性，幫助會員提高自我健康管理能力。

3.2肝病會員隨訪管理中存在的問題與改善方法的探索

提高肝病患者隨訪的技術(shù)與管理措施仍是醫(yī)院面對的重要問題，一方面，由于該醫(yī)院在肝病治療方面有突出地位，因此吸引了大量外地患者就診，目前，醫(yī)院已經(jīng)有會員6 500余人，接近50%的會員都是非北京常住人口，這給隨訪帶來了極大的挑戰(zhàn)。通過隨訪發(fā)現(xiàn)，存在外地患者更換手機(jī)號碼或者家屬接聽隨訪電話后，由于不了解客觀病情等原因配合程度較差，年紀(jì)較大的會員對于使用“慢病隨訪信息系統(tǒng)”查閱化驗(yàn)、檢查結(jié)果不熟練，運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)平臺與醫(yī)生互動的能力較低，由于距離因素，外地患者參與醫(yī)院現(xiàn)場舉辦的各種健康教育的機(jī)會較少，受知識水平、經(jīng)濟(jì)條件等原因限制，規(guī)范化治療的依從性低；另一方面，會員的隨訪管理由多個(gè)臨床科室共同完成，涉及的醫(yī)護(hù)人員較多，雖然由慢病管理中心統(tǒng)一協(xié)調(diào)各臨床科室的慢病隨訪工作，但是如何整合各臨床科室的優(yōu)勢資源為會員服務(wù)，仍需要不斷探索。針對慢病會員隨訪中出現(xiàn)的失訪及配合程度差等問題，一是要在會員入會時(shí)，從患者自己健康角度出發(fā)，強(qiáng)調(diào)后期對會員的電話、短信或來院隨訪，加強(qiáng)各臨床小組對隨訪信息的互通；二是對會員開展專項(xiàng)教育培訓(xùn)活動，分病種按照病情需要及患者需求每月開展幾次專項(xiàng)培訓(xùn)，提高會員對疾病的認(rèn)知，開通熱線咨詢電話，及時(shí)滿足會員的咨詢需求；另外，積極申請?jiān)簝?nèi)外各種肝病基金項(xiàng)目，通過項(xiàng)目投入使會員受益。

3.3專科醫(yī)院開展肝病隨訪管理籌資需要政策和環(huán)境的支持

傳染性?？漆t(yī)院相對于綜合醫(yī)院和其他醫(yī)院，其更多的承擔(dān)了國家公共衛(wèi)生職責(zé)，衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)傳染病等三級?？漆t(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2012)的第二章明確提出：要建立重點(diǎn)慢性傳染性疾病隨訪管理服務(wù)機(jī)構(gòu)，制定相應(yīng)運(yùn)行機(jī)制；對出院患者進(jìn)行健康教育，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度；醫(yī)院對重點(diǎn)慢性傳染性疾病患者有登記及隨訪制度，進(jìn)行隨訪預(yù)約管理，要有持續(xù)服務(wù)措施。目前，國家尚沒有針對傳染性專科醫(yī)院的患者隨訪管理出臺專門的籌資方式或?qū)ｍ?xiàng)財(cái)政補(bǔ)貼，醫(yī)院雖然把患者的隨訪管理定位公益性范疇，也多方利用項(xiàng)目活動籌集資金，但難以保障隨訪管理的持續(xù)性。?？漆t(yī)院相對于社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和其他健康管理機(jī)構(gòu)，能夠充分利用醫(yī)院技術(shù)和人力資源優(yōu)勢，做好肝病隨訪管理工作，這就需要國家對傳染性專科醫(yī)院慢病隨訪管理的政策和環(huán)境支持，實(shí)行慢病隨訪管理的專項(xiàng)補(bǔ)貼，整合不同項(xiàng)目資金，擴(kuò)大針對患者的隨訪管理籌資力度。

參考文獻(xiàn)

[1]科技部十二五重大專項(xiàng)聯(lián)合課題組專家.乙型肝炎病毒相關(guān)肝硬化的臨床診斷、評估和抗病毒治療的綜合管理[J].中華肝臟病雜志，2014，22(5)：327-335.

[2]崔翔，王振東，朱新年，等.以優(yōu)化治療為核心的慢性乙型肝炎全程管理模式的建立[J].肝臟，2012，17(5)：356-358.

[3]劉月星，宗文紅，王偉，等.基于慢病管理模式的新型慢病管理模式應(yīng)用的SWOT分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16(12)：4078-4080.

[4]張傳政，趙列賓，仇曉春，等.我國社區(qū)慢性病管理10年文獻(xiàn)研究[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，33(9)：1292-1296.

[5]吳妮娜，白波，張曉.北京社區(qū)健康管理服務(wù)的現(xiàn)狀和發(fā)展對策研究[J].中國社會醫(yī)學(xué)雜志，2013，30(4)：221-223.

[6]揭育勝，林國莉，吳元?jiǎng)P，等.慢性乙型肝炎隨訪門診的建立于管理[J].中華醫(yī)院管理雜志，2010，26(8)：588-589.

[7]俞惠琴，周峰，劉曉紅，等.非酒精性脂肪肝病患者社區(qū)流程化管理效果評價(jià)[J].中國初級衛(wèi)生保健，2013，27(8)：23-25.

[8]袁曉丹，樓青青，張丹毓，等.糖尿病個(gè)案管理模式的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2013，48(1)：84-85.

[9]醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào).探索“中國式”肝病個(gè)案管理模式[DB/OL].[2013-07-23].http：//news.medlive.cn/all/info-progress/show-50684_35.html.

[10]孟開，邱元作，單晶，等.肝病十二分級診療系統(tǒng)疾病管理模式效果評價(jià)[J].中國醫(yī)院管理，2014，34(6)：25-27.

Study on the Model of Whole Course of Prevention and Treatment of Liver Disease Based on the Chronic Disease Management Platform of a Third Grade A Hospital

LIU Rongmei，LI Xuemei，LI Ning，et al.

BeijingYouanHospitalofCapitalMedicalUniversity，Beijing，100069，China

【Abstract】This article introduced the different models of prevention and treatment of liver disease，and proposed the characteristics and advantages of the whole course of prevention and treatment model of liver disease based on the chronic disease management platform.This article proposed that the model could ensure the long-term and the continuity of patient care，and could effectively carry out liver health education and health promotion work.But improving the follow-up technique and management measures was still an important issue the hospital facing.The combination of prevention and treatment was a powerful measure to reduce the health care costs for patients with liver disease，and the financing of liver disease follow-up activities should be supported by policies and environment.

【Key words】Chronic disease management；Liver diseases；Follow-up；Prevention model

【基金項(xiàng)目】國家科技重大專項(xiàng)課題(2012ZX10005010)

【作者單位】首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院慢病管理中心，北京，100069

【通訊作者】李寧

【中圖分類號】R824.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

DOI:10.3969/j.issn.1673-5625.2016.03.005

(收稿日期2015-07-27)(本文編輯周鈮)

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