小兒血液灌流并發(fā)癥分析及對(duì)策

向君華　唐敏　向正可

[摘 要] 目的：分析小兒血液灌流并發(fā)癥發(fā)生率、類(lèi)型、發(fā)生時(shí)間及發(fā)生原因，探討其防治對(duì)策。方法：以我院收治的1339例接受血液灌流治療的患兒為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：1339例患兒中1319例（98.5%）病情好轉(zhuǎn)，20例因并發(fā)癥或多器官功能衰竭死亡。1339例患兒共發(fā)生并發(fā)癥4659次，其中血流量不足占比最高，占35.8%，其次為低體溫，占23.5%?；純翰l(fā)癥多集中于血液灌流治療30 min內(nèi)，而心率減慢、出血多發(fā)生于血液灌流治療60 min后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。年齡4～6歲患兒低體溫、低血壓發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生率均顯著高于年齡7～12歲患兒，體質(zhì)量<20 kg患兒低體溫、低血壓發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生率均顯著高于體質(zhì)量≥20 患兒，躁動(dòng)患兒血流量不足、低體溫、低血壓發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生率均顯著高于無(wú)躁動(dòng)患兒，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：小兒血液灌流并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，多為低體溫、低血壓且多于灌流后30 min內(nèi)發(fā)生，根據(jù)并發(fā)癥發(fā)生原因行針對(duì)性預(yù)防干預(yù)有望降低并發(fā)癥發(fā)生率，在保證治療效果的同時(shí)進(jìn)一步提高血液灌流安全性。

[關(guān)鍵詞] 小兒；血液灌流；并發(fā)癥；對(duì)策

中圖分類(lèi)號(hào)：R725.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：2095-5200（2016）03-102-03

DOI：10.11876/mimt201603038

近年來(lái)，以血液灌流為代表的血液凈化技術(shù)在兒童急性腎衰、中毒性疾病、重癥疾病、多器官功能衰竭和免疫性疾病搶救及治療中得到廣泛應(yīng)用[1]，但目前無(wú)全國(guó)性臨床指南[2]，有研究指出，小兒血液灌流并發(fā)癥發(fā)生率高于成人，且部分并發(fā)癥十分嚴(yán)重甚至致死[3]。因此，本研究對(duì)我院5年間收治的1339例接受血液灌流治療患兒進(jìn)行回顧性分析，分析小兒血液灌流并發(fā)癥的發(fā)生情況，探討針對(duì)性防治對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年8月—2015年8月收治的1339例接受血液灌流治療的患兒，其中男851例，女488例，年齡4～12歲，平均（5.48±2.36）歲，體質(zhì)量15～28 kg，平均（20.26±10.15）kg，原發(fā)病包括重癥過(guò)敏性紫癜267例，毒鼠強(qiáng)中毒178例，重度有機(jī)磷中毒89例，百草枯中毒81例，藥物中毒255例，膿毒敗血癥160例，膿皰瘡85例，狼瘡性腎炎62例，急性腎衰竭55例，其他107例。

1.2 血液灌流方案

JF-800A 型單泵血液灌流機(jī)（珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司）及配套灌流器，于股靜脈建立臨時(shí)血管通路，留置單腔雙針導(dǎo)管[4]，若患兒存在出血傾向，則使用魚(yú)精蛋白以1：1比例中和肝素[5]。

1.3 觀察指標(biāo)及分析方法

記錄患兒血液灌流次數(shù)及轉(zhuǎn)歸，并發(fā)癥判斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[6]。比較不同年齡段、不同體質(zhì)量、不同躁動(dòng)情況患兒并發(fā)癥發(fā)生率，總結(jié)小兒血液灌流并發(fā)癥的防治對(duì)策。

2 結(jié)果

2.1 治療情況及轉(zhuǎn)歸

1339例患兒中，血液灌流2次38例，3次803例，4次345例，5次153例，平均（3.11±0.78）次，其中1319例（98.5%）病情好轉(zhuǎn)，20例因并發(fā)癥或多器官功能衰竭死亡。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

1339例患兒共發(fā)生并發(fā)癥4659次，其中血流量不足占比最高，占35.8%；其次為低體溫，占23.5%；低血壓占22.2%；心率減慢占7.4%；過(guò)敏反應(yīng)占6.2%；出血占4.9%。

患兒并發(fā)癥多集中于血液灌流治療30 min內(nèi)，而心率減慢、出血多發(fā)生于血液灌流治療60 min后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

年齡4～6歲患兒低體溫、低血壓發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生率均顯著高于年齡7～12歲患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 小兒血液灌流并發(fā)癥原因

作為一種以體外循環(huán)、肝素化為基礎(chǔ)的創(chuàng)傷性治療手段，血液灌流存在一定的危險(xiǎn)性[7]，且小兒血管纖細(xì)，機(jī)體耐受性不足，血液灌流過(guò)程中易導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性下降，繼而引發(fā)血壓、心率波動(dòng)[8]。治療期間由于患兒對(duì)陌生環(huán)境、活動(dòng)受限的恐懼感，更易引發(fā)因情緒低落、精神障礙造成的躁動(dòng)，導(dǎo)致治療配合度進(jìn)一步下降，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步上升[9]。

3.2 小兒血液灌流并發(fā)癥的防治對(duì)策

3.2.1 血流量不足 本研究結(jié)果示，血流量不足是發(fā)生率最高的血液灌流并發(fā)癥，這與開(kāi)機(jī)階段易導(dǎo)致血容量波動(dòng)有關(guān)，血流動(dòng)力學(xué)的急劇變化是引發(fā)血流量不足的主要原因，甚至可引發(fā)休克等嚴(yán)重后果[10]。Jafari等[11]指出，體質(zhì)量偏低的患兒血容量較少，加之恐懼、躁動(dòng)、意識(shí)不清等狀態(tài)，以及導(dǎo)管位置不佳或貼壁亦均在血流量不足的發(fā)生中扮演了重要角色。此時(shí)應(yīng)指派專(zhuān)人對(duì)患兒實(shí)施看護(hù)，適當(dāng)調(diào)整其體位，必要時(shí)原位旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管180°，同時(shí)，應(yīng)做好保暖措施，可加用電熱毯保暖或使用帶加熱器的透析機(jī)，預(yù)防低體溫或寒戰(zhàn)血管收縮引發(fā)的血流量不足。在此基礎(chǔ)上，可應(yīng)用咪達(dá)唑侖靜脈滴注或懸浮紅細(xì)胞、血漿或白蛋白預(yù)充，防止躁動(dòng)，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[12]。

3.2.2 低體溫 低體溫的發(fā)生多與血液灌流對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的影響有關(guān)，熱量的丟失、循環(huán)血容量的下降往往導(dǎo)致末梢灌注不足，引發(fā)體溫下降[13]。本研究患兒低體溫發(fā)生率為23.5%，僅次于血流量不足，因此，在做好保暖措施的同時(shí)，還應(yīng)維持環(huán)境溫度在23～28℃范圍內(nèi)，并在患兒四肢末梢擺放暖水袋（水溫>40℃），保持體溫處于正常狀態(tài)。

3.2.3 低血壓 文獻(xiàn)報(bào)道低血壓是小兒血液灌流發(fā)生率最高的并發(fā)癥[14]，但本研究中低血壓發(fā)生率僅居于第三位，考慮與本研究選取患兒年齡稍大且臨床對(duì)于低血壓的預(yù)防較為重視有關(guān)。低血壓可引發(fā)身體不適甚至血液通路阻塞，嚴(yán)重者可出現(xiàn)死亡，其發(fā)生原因主要包括：1）有效循環(huán)血容量不足；2）體外循環(huán)的建立和吸附柱、管路中存在部分血液，引起機(jī)體血壓變化；3）灌流治療造成的部分血管加壓物質(zhì)流失。因此，針對(duì)低血壓的預(yù)防，應(yīng)做到緩慢引血、適當(dāng)補(bǔ)充血容量，并將患兒體位調(diào)整至頭低腳高位，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)其血壓變化，若血壓下降明顯且經(jīng)各項(xiàng)綜合措施處理后均未見(jiàn)有效恢復(fù)，應(yīng)立即終止血液灌流。

3.2.4 心率減慢 心率減慢多由長(zhǎng)時(shí)間低血壓引發(fā)。我們發(fā)現(xiàn)，患兒低血壓多集中于灌流后30 min內(nèi)，而心率減慢好發(fā)于灌流30 min后，說(shuō)明血液灌流初期的血流量不足、血壓降低是導(dǎo)致心率減慢的主要原因。一般而言，患兒靜息狀態(tài)下4～6 h后心率可自行恢復(fù)[15]，故無(wú)須特殊處理，若患兒一般情況較差，可予低流量吸氧進(jìn)一步預(yù)防心率減慢發(fā)生。

3.2.5 過(guò)敏反應(yīng) 過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生的主要原因包括生理鹽水溫度與機(jī)體溫度有差別、管路及血液灌流器沖洗不完全、吸附劑血液相容性差等，導(dǎo)致血小板、粒細(xì)胞減少大大增加了患兒過(guò)敏反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)[16]。因此，預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生應(yīng)選取血液相容性好的灌流器；治療前充分清洗血管路及灌流器，并避免重復(fù)使用。若患兒已出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，可在吸氧的基礎(chǔ)上給予地塞米松或鹽酸異丙嗪，若效果不佳應(yīng)立即終止治療。

3.2.6 出血 血液灌流期間的出血主要包括體內(nèi)出血及體外穿刺點(diǎn)滲血，其中，體內(nèi)出血好發(fā)于第一次接受血液灌流治療的患兒，灌流液對(duì)血小板、血細(xì)胞的吸附作用是導(dǎo)致出血的主要原因；體外傷口滲血多與穿刺不順利或穿刺誤入動(dòng)脈有關(guān)[17]。本研究在治療期間使用魚(yú)精蛋白對(duì)抗肝素，將出血發(fā)生率控制在4.9%，在今后的治療中，可聯(lián)合應(yīng)用間歇性生理鹽水管道沖洗、局部壓迫止血等手段，進(jìn)一步降低出血發(fā)生率。此外，Czerny等[18]認(rèn)為，對(duì)于基礎(chǔ)凝血功能較差患兒，可在將血流速度調(diào)整至160 mL/min的基礎(chǔ)上使用無(wú)肝素血液灌流法，并避免血液灌流過(guò)程中輸血或靜脈營(yíng)養(yǎng)輸入，確保灌流的順利實(shí)施。

3.3 小結(jié)

通過(guò)本次研究，我們認(rèn)為，小兒血液灌流并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，且以血流量不足、低體溫、低血壓為主，各個(gè)并發(fā)癥之間存在一定的關(guān)聯(lián)性，完善保護(hù)血管通路、增強(qiáng)機(jī)體耐受性、保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等預(yù)防措施有望降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] LEE MJ，WU Y，F(xiàn)RIED SK. Adipose tissue heterogeneity： implication of depot differences in adipose tissue for obesity complications[J]. Mol Aspects Med， 2013， 34（1）： 1-11.

[2] Grocott M P W， Dushianthan A， Hamilton M A， et al. Perioperative increase in global blood flow to explicit defined goals and outcomes after surgery： a Cochrane Systematic Review[J]. Brit J Anaesth， 2013， 111（4）： 535-548.

[3] 常淑瑩， 程巧玲. 不同血液凈化方式對(duì)血液透析患者并發(fā)癥的影響[J]. 臨床內(nèi)科雜志， 2012， 29（8）： 524-526.

[4] SHAW AD，BAGSHAW SM，GOLDSTEIN SL，et al. Major complications，mortality，and resource utilization after open abdominal surgery： 0.9% saline compared to Plasma-Lyte[J]. Ann Surg， 2012， 255（5）： 821-829.

[5] 王立峰.不同劑量低分子肝素用于百草枯中毒患者血液灌流凝血指標(biāo)變化分析[D].沈陽(yáng)：中國(guó)醫(yī)科大學(xué)，2014..

[6] GOEPFERT MS，RICHTER HP，ZU EULENBURG C，et al. Individually optimized hemodynamic therapy reduces complications and length of stay in the intensive care unit： a prospective，randomized controlled trial[J]. Anesthesiology， 2013， 119（4）： 824-836.

[7] COSTA PZ，SOARES R. Neovascularization in diabetes and its complications. Unraveling the angiogenic paradox[J]. Life Sci， 2013， 92（22）： 1037-1045.

[8] 房夏玲， 顧英， 賀麗霞， 等. 過(guò)敏性紫癜患兒血液灌流并發(fā)癥及處理[J]. 中國(guó)婦幼健康研究， 2015， 26（4）： 732-734.

[9] PEREIRA VM，GRALLA J，DAVALOS A， et al. Prospective， multicenter， single-arm study of mechanical thrombectomy using Solitaire Flow Restoration in acute ischemic stroke[J]. Stroke， 2013， 44（10）： 2802-2807.

[10] 徐艷梅， 許傳文. 血液灌流聯(lián)合血液透析對(duì)維持性血液透析患者體內(nèi)微炎癥和營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)的影響[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志， 2014， 21（1）： 42-45.

[11] JAFARI MD，LEE KH，HALABI WJ，et al. The use of indocyanine green fluorescence to assess anastomotic perfusion during robotic assisted laparoscopic rectal surgery[J]. Surg Endosc， 2013， 27（8）： 3003-3008.

[12] Suri R S， Larive B， Sherer S， et al. Risk of vascular access complications with frequent hemodialysis[J]. J Am Soc Nephrol， 2013， 24（3）： 498-505.

[13] 韓媛，趙非，吳紅梅等.血液灌流治療19例維持透析兒童尿毒癥相關(guān)并發(fā)癥臨床分析[C].//第二屆全國(guó)兒科血液凈化論壇論文集.2012：107-108.

[14] 徐世偉，張曉軍，文亮等.急性中毒患者血液灌流期間的監(jiān)護(hù)及并發(fā)癥處理[C].//中國(guó)毒理學(xué)會(huì)中毒與救治專(zhuān)業(yè)委員會(huì)第三屆全國(guó)中毒及危重癥救治學(xué)術(shù)會(huì)論文集.2008：80-83.

[15] Chestnut D H， Wong C A， Tsen L C， et al. Chestnuts obstetric anesthesia： principles and practice[M]. Elsevier Health Sciences， 2014.

[16] RASK-MADSEN C，KING GL. Vascular complications of diabetes： mechanisms of injury and protective factors[J]. Cell Metab， 2013， 17（1）： 20-33.

[17] Lancellotti P， Nkomo V T， Badano L P， et al. Expert consensus for multi-modality imaging evaluation of cardiovascular complications of radiotherapy in adults： a report from the European Association of Cardiovascular Imaging and the American Society of Echocardiography[J]. J Am Soc Echocardiogr， 2013， 26（9）： 1013-1032.

[18] CZERNY M，EGGEBRECHT H，SODECK G，et al. Mechanisms of symptomatic spinal cord ischemia after TEVAR： insights from the European Registry of Endovascular Aortic Repair Complications （EuREC）[J]. J Endovasc Ther， 2012， 19（1）： 37-43.