腹腔鏡下水壓加壓分離胚胎治療輸卵管妊娠的臨床觀察*

梁瑜梁燕運彭華麗

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腹腔鏡下水壓加壓分離胚胎治療輸卵管妊娠的臨床觀察*

梁瑜①梁燕運②彭華麗①

【摘要】目的：研究腹腔鏡下水壓加壓分離胚胎技術(shù)治療輸卵管妊娠的臨床療效。方法：將52例輸卵管妊娠患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，治療組使用腹腔鏡下水壓加壓分離胚胎，對照組采用傳統(tǒng)腹腔鏡下輸卵管切開取胚術(shù)，比較兩組的療效。結(jié)果：治療組手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少，術(shù)后輸卵管通暢率高，與對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：腹腔鏡下水壓加壓分離胚胎治療輸卵管妊娠安全、有效，與常規(guī)手術(shù)比較優(yōu)勢明顯。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡； 水壓加壓分離； 輸卵管妊娠

①廣東省信宜市中醫(yī)院 廣東 信宜 525300

②廣東省信宜市丁堡鎮(zhèn)衛(wèi)生院

Medical Innovation of China，2016，13（15）：112-115

First-author's address：Chinese Medicine Hospital of Xinyi City，Xinyi 525300，China

異位妊娠是婦產(chǎn)科最常見的急腹癥之一，流行病學(xué)調(diào)查顯示其發(fā)病率近年呈上升趨勢，其流產(chǎn)或破裂時，可致腹腔內(nèi)大出血，如診治延誤，可危及孕婦生命，目前是孕婦孕早（中）期死亡的主要原因［1-2］。根據(jù)受精卵著床部位不同，可分為輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠及子宮殘角妊娠等，其中輸卵管妊娠最多見，約占95%［3］。隨著血β-hCG放射免疫測定敏感性的提高，陰道超聲及腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，異位妊娠的診斷治療發(fā)展迅速，為藥物和手術(shù)提供了很大的發(fā)展空間。本研究以2015年6月-2016年2月本院、丁堡衛(wèi)生院52例輸卵管妊娠患者作為對象，治療并對比觀察其療效和愈后情況，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 本研究納入52例患者，根據(jù)患者病情和意愿分為治療組（腹腔鏡下水壓加壓法）和對照組（腹腔鏡下常規(guī)切取法）。本研究采用完全隨機(jī)方案，用隨機(jī)數(shù)字表法設(shè)計，將患者隨機(jī)分為治療組和對照組。根據(jù)之前的研究及臨床運用為基礎(chǔ)，本試驗為優(yōu)效性研究，特設(shè)立陽性對照，即以常規(guī)治療為對照。完成研究的所有受試者年齡25～36歲，平均（28.5±4.7）歲。兩組基線資料（年齡、停經(jīng)時間、術(shù)前β-hCG值、病灶直徑）一致，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1　兩組受試者基本資料比較

1.2病例選擇標(biāo)準(zhǔn) （1）經(jīng)β-hCG、彩超及臨床檢驗明確患者為輸卵管妊娠（輸卵管壺腹部或者傘端妊娠流產(chǎn)型）；（2）患者要求保留生育功能；（3）輸卵管妊娠未破裂且包塊直徑小于3 cm；（4）輸卵管妊娠破裂但破裂口小于3 cm；（5）理解本研究的內(nèi)容并簽署知情同意書；（6）術(shù)前肝腎功、凝血功能等完善相關(guān)輔助檢查，排除手術(shù)禁忌證［4］。

1.3治療方法

1.3.1手術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)查體及術(shù)前評估：常規(guī)查血、尿、大便常規(guī)、血β-hCG、陰道及宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查、胸透、盆腔B超檢查、心電圖、肝腎功能、凝血功能等化驗檢查。術(shù)前準(zhǔn)備同一般腹腔鏡手術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前30 min靜滴抗生素一次。麻醉方法：氣管插管全麻。

1.3.2治療組手術(shù)方法 （1）于患側(cè)輸卵管系膜處注射垂體后葉素6 U，此時可見局部組織因缺血而變白；（2）用無損傷抓鉗撥動輸卵管，暴露要切開部位。切開應(yīng)選擇在輸卵管系膜對側(cè)緣、妊娠包塊最突出處，雙極沿輸卵管長軸縱行電凝輸卵管漿肌層足夠大，單極電鉤沿電凝部位切開輸卵管管壁，可見管腔內(nèi)血塊及絨毛組織突出于切口［5］；（3）用一把無損傷抓鉗將輸卵管壁切口緣提起，將5 mm沖洗吸引管沿管壁放入管腔，利用水壓將絨毛及血塊與管壁分離，水壓不能完全分離，可用5 mm抓鉗輕輕牽拉取出，注意不可鉗夾輸卵管黏膜，以免引起出血，如果絨毛及血塊較大，可用另一把無損傷抓鉗輕輕推動輸卵管壁，使絨毛及血塊排出；（4）用生理鹽水反復(fù)沖洗輸卵管腔，以確保無絨毛組織殘留，徹底止血后，吸凈盆、腹腔液體；（5）術(shù)中若發(fā)現(xiàn)粘連、積水等，則給予相應(yīng)處理［6-8］。

1.3.3對照組手術(shù)方法 采用傳統(tǒng)腹腔鏡下輸卵管切開取胚術(shù)治療［9］，若發(fā)現(xiàn)其他病情，作出對應(yīng)處理，并監(jiān)測生命體征。

1.4觀察指標(biāo) 觀察所有患者術(shù)中出血量情況、手術(shù)時間、血β-hCG下降程度，追蹤持續(xù)性異位妊娠率；術(shù)后首次月經(jīng)結(jié)束后3～7 d行子宮、輸卵管造影術(shù)，觀察輸卵管通暢與否；指導(dǎo)其妊娠，追蹤宮內(nèi)妊娠率及再次異位妊娠率。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 運用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料用（±s）表示；計數(shù)資料用率或構(gòu)成（比）表示。計量資料若符合正態(tài)分布用t檢驗（方差不齊時用校正t'檢驗），若不符合正態(tài)分布用Mann-Whitney U檢驗。顯著性檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P值取單側(cè)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組各臨床情況對比 治療組平均手術(shù)用時較對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療組術(shù)中出血量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。治療組宮內(nèi)妊娠及輸卵管通暢情況與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組手術(shù)和術(shù)后情況比較

2.2兩組術(shù)后血β-hCG水平比較 兩組患者術(shù)前血β-hCG比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)手術(shù)治療后，監(jiān)測術(shù)后3、7、14 d血β-hCG值變化。治療后兩組血β-hCG值較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后3、7、14 d血β-hCG比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3　兩組患者血β-hCG變化情況比較（±s）　IU/L

表3　兩組患者血β-hCG變化情況比較（±s）　IU/L

組別　　術(shù)前　　術(shù)后3 d　　術(shù)后7 d　術(shù)后14 d治療組（n=26）1982.0±512.6 489.6±51.2 130.6±41.5 7.9±3.5對照組（n=26）2105.0±497.3 515.7±48.6 129.0±38.8 8.1±2.9

3　討論

異位妊娠是指受精卵在子宮正常腔體外著床發(fā)育的異常過程，其中絕大部分發(fā)生在輸卵管位置，故稱為輸卵管妊娠，在輸卵管妊娠患者中以輸卵管壺腹部妊娠較為多見［10-11］。流行病學(xué)調(diào)查顯示，其發(fā)病正處于上升和年輕化趨勢，究其原因與多種因素相關(guān)，主要包括盆腔炎癥、輸卵管發(fā)育不良或功能異常、輸卵管手術(shù)、受精卵游走、輔助生育技術(shù)影響等［12-13］。

針對輸卵管妊娠，臨床主要采用手術(shù)方法將胚胎組織從病灶部分去除，進(jìn)而達(dá)到終止妊娠的目的［14］。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)生，腹腔鏡也在婦產(chǎn)科領(lǐng)域得到廣泛的應(yīng)用。相對于傳統(tǒng)手術(shù)方式，采用腹腔鏡技術(shù)能明顯縮短手術(shù)時間、減少患者術(shù)中出血量、有效避免和預(yù)防并發(fā)癥，因此此項技術(shù)已成為治療異位妊娠的首選方法［15］。

術(shù)中為減少患者的出血，首先于垂體后葉素局部應(yīng)用。受卵巢動脈在輸卵管系膜內(nèi)的若干分支和子宮動脈在宮角處的分支對輸卵管部供血原因，手術(shù)部位極易出血，故給予一定量止血藥可有效減少局部出血，進(jìn)而控制手術(shù)出血量。研究顯示在輸卵管系膜和宮角部給予垂體后葉素能有效減少術(shù)中出血，保護(hù)開窗輸卵管組織，有效縮短手術(shù)時間和減少持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生［16-17］。

在傳統(tǒng)的腹腔鏡下行傳統(tǒng)的切開取胚術(shù)，一般選取輸卵管最膨大處，而無法準(zhǔn)確選取妊娠物著床處，此部位多存在血凝塊，即使沖洗、電凝等措施也無法避免輸卵管管壁的損傷、局部的出血、粘連等。腹腔鏡下水壓分離是利用水壓將絨毛及血塊與輸卵管管壁分離、排出，可以更完整地剝離妊娠病灶，有效避免輸卵管黏膜、絨毛細(xì)胞的損傷，避免電凝損傷造成輸卵管的攣縮、瘢痕形成，有利于輸卵管愈合。研究結(jié)果提示，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，運用方法可將患者術(shù)中出血量控制在13 mL左右，遠(yuǎn)少于傳統(tǒng)方法的50 mL以上，這主要歸功于術(shù)中盡力避免切開式操作，避免機(jī)械性分離，這樣一方面避免局部豐富血供造成的影響，也保證其部位血供的繼續(xù)存在；另一方面也保留輸卵管完整性，有效避免因手術(shù)帶來的損傷，影響輸卵管的正常的通暢度，提高輸卵管生育功能，保證了患者再次生育的能力［18］。

術(shù)中分離妊娠組織后，繼續(xù)用生理鹽水，使用水壓加壓生理鹽水反復(fù)沖洗輸卵管腔，既要傷口徹底止血，也要確保無絨毛組織殘留。研究結(jié)果顯示，經(jīng)過水壓加壓分離后，繼續(xù)予以反復(fù)沖洗，可以有效清除胚胎組織，避免術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性異位妊娠可能性，其中治療組僅2例患者出現(xiàn)宮內(nèi)妊娠，與對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)過對患者術(shù)后β-hCG值檢測顯示，其數(shù)值隨著時間呈明顯下降趨勢，在術(shù)后14 d時達(dá)到7.9 IU水平，已經(jīng)達(dá)到治療的目的。研究表明，瘢痕、炎癥、輸卵管迂曲都可能導(dǎo)致受精卵不能正常作床，而出現(xiàn)各種類型的宮外妊娠［19-22］。而本研究中對上述觀察指標(biāo)的研究表明水壓加壓分離胚胎，可保留了輸卵管完整性從而提高宮內(nèi)妊娠率，降低重復(fù)性異位妊娠和繼發(fā)性不孕的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)腹腔鏡下輸卵管切開取胚術(shù)比較，腹腔鏡下水壓加壓分離胚胎治療輸卵管妊娠患者，能夠較好保障胚胎的完整性，將胚胎與相關(guān)妊娠組織徹底清除，能有效縮短手術(shù)時間，同時剝離妊娠組織后創(chuàng)面滲血少，減少電凝止血次數(shù)，避免對輸卵管過多的損傷，減少患者在術(shù)中的出血量，有效減輕患者的痛苦，降低手術(shù)風(fēng)險。在術(shù)后指標(biāo)的觀察提示，手術(shù)能有效終止妊娠、促進(jìn)輸卵管的通暢。本研究也針對術(shù)后患者做長期的回訪研究，進(jìn)一步調(diào)查術(shù)后患者生活質(zhì)量、心理狀態(tài)以及再次懷孕的情況，作出更加深入的分析和研究。綜上所述，腹腔鏡下水壓加壓分離胚胎技術(shù)是治療于終止輸卵管妊娠的微創(chuàng)手術(shù)，其具有安全、有效、實用的優(yōu)點，不僅保留了輸卵管的正常功能及完整性，保證輸卵管的通暢，又能減輕患者的身體、心理痛苦，減輕家庭、醫(yī)療單位負(fù)擔(dān)，促進(jìn)社會的和諧穩(wěn)定。腹腔鏡下水壓分離胚胎技術(shù)是目前治療療輸卵管妊娠的重要方法，也是今后的發(fā)展和研究方向，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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Clinical Observation on the Treatment of Tubal Pregnancy by Laparoscope under Pressured Water

LIANG Yu，LIANG Yan-yun，PENG Hua-li

【Key words】Laparoscopy； Pressured water separation； Tubal pregnancy

【Abstract】Objective：To study the clinical effect of tubal pregnancy by technique of laparoscopic pressured water separation of embryo.Method：A total of 52 cases of tubal pregnancy were divided into two groups，the treatment group was treated with laparoscopic pressured water to separate embryos，and the control group was treated with conventional laparoscopic，the effects of two groups were compared.Result：In the treatment group，the operation time was shorter，the amount of bleeding was less，and the patency rate of the fallopian tube was high，the differences between two groups were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Compared with conventional surgery，this study is safe and effective for the treatment of tubal pregnancy by laparoscopy，and it has a significant advantage.

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.15.034

*基金項目：2015年度茂名市第二批（醫(yī)療衛(wèi)生類）科技計劃立項項目（2015237）

通信作者：梁瑜

收稿日期：（2016-04-16） （本文編輯：程旭然）