臨床藥師參與腦梗死出院患者二級預(yù)防用藥指導(dǎo)的影響

李春曉，李學林，管鴿，趙婭河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院藥學部臨床藥學，河南鄭州　450000

?

臨床藥師參與腦梗死出院患者二級預(yù)防用藥指導(dǎo)的影響

李春曉，李學林，管鴿，趙婭
河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院藥學部臨床藥學，河南鄭州450000

［摘要］目的探討臨床藥師參與腦梗死出院患者二級預(yù)防用藥指導(dǎo)的影響。方法將腦血管病區(qū)診斷為腦梗死的出院患者100例分成干預(yù)組54例和對照組46例。干預(yù)組由臨床藥師在出院當天對患者或其長期看護者進行用藥指導(dǎo)，并針對患者二級預(yù)防用藥制作出院用藥的指導(dǎo)單，講解后交給患者或長期看護者。對照組由護士在出院時將藥物發(fā)給患者，并按過去的模式進行簡單的用藥交待，臨床藥師不進行干預(yù)。制定用藥知識及依從性調(diào)查表，在出院四周后分別對兩組患者進行電話回訪，就調(diào)查表的問題進行提問并評分。結(jié)果出院帶藥中抗血小板聚集藥、降壓藥、調(diào)脂藥、降糖藥、營養(yǎng)神經(jīng)藥等進行二級預(yù)防的藥物，干預(yù)組與對照組的用藥依從性進行比較，干預(yù)組明顯高于對照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)論臨床藥師對腦梗死出院患者提供二級預(yù)防用藥指導(dǎo)，有助于提高患者用藥知識的認識，并有助于提高患者服藥依從性，保障用藥安全有效。

［關(guān)鍵詞］用藥指導(dǎo)；臨床藥師；服藥依從性；二級預(yù)防用藥

［課題來源］河南省教育廳基礎(chǔ)研究項目：臨床藥師對出院患者用藥指導(dǎo)作用的研究，立項編號：12A350003。

出院帶藥醫(yī)囑是患者藥物治療過程中一個重要的環(huán)節(jié)，同時也是一個容易出安全隱患的節(jié)點。從住院到出院，藥物治療方案可能發(fā)生改變。對這個節(jié)點進行管理，可以有力促進藥物治療的連續(xù)性與協(xié)調(diào)性［1］。在住院期間，用藥處于醫(yī)務(wù)人員的管理之下，依從性容易保證。出院后，盡管患者病情已穩(wěn)定，但治療仍需銜接，如出院后不能堅持用藥，可能導(dǎo)致住院期間的治療前功盡棄。目前的醫(yī)療實踐中，出院帶藥通常是由護士發(fā)給患者并進行指導(dǎo)，但由于繁重的護理工作的干擾以及專業(yè)知識的局限，護士所進行的用藥指導(dǎo)偏于簡單，往往不能使患者充分理解堅持用藥的意義以及院外用藥出現(xiàn)問題如何處理，從而可能導(dǎo)致依從性差。近年來，臨床藥師越來越多地直接參與到臨床藥物治療中，除了對醫(yī)生提出用藥建議外，臨床藥師也可對患者提供更為專業(yè)的用藥教育。為探討臨床藥師用藥指導(dǎo)對心、腦血管病患者服藥依從性的影響，筆者納入基礎(chǔ)疾病為腦梗死患者100例進行研究，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

研究對象共100例，其中男54例，女46例；年齡29～76歲，平均61.3歲，均為該院腦血管和心內(nèi)病區(qū)2013 年7月—2013年12月的出院患者，均無嚴重軀體疾病，無酒精物質(zhì)依賴，非孕婦或哺乳期患者。將患者隨機分為干預(yù)組54例，對照組46例。兩組患者的年齡、婚姻狀況、文化程度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

兩組患者均接受常規(guī)藥物治療。對照組由護士在出院時將藥物發(fā)給患者，并按過去的模式進行簡單的用藥交待，臨床藥師不進行干預(yù)。干預(yù)組由臨床藥師在出院當天患者或其長期看護者進行用藥指導(dǎo)，并針對患者用藥制作出院用藥的指導(dǎo)單，講解后交給患者或長期看護者。出院用藥指導(dǎo)單的內(nèi)容包括三部分：第一部分用表格的形式列出藥物種類、用法用量及用藥目的；第二部分為每日服藥計劃，以時間為標尺，標出單次用藥的具體時間，使患者對一天的用藥時間一目了然；第三部分為其他說明，包括復(fù)查時間、漏服的處理、可能的不良反應(yīng)的處理等。

1.3依從性判定標準

在患者出院4周后，用事先制訂的用藥知識和依從性調(diào)查表，對患者或其長期看護者進行用藥知識和依從性調(diào)查。了解患者漏服藥物的次數(shù)、是否自行停藥、自行停藥的藥物種類及原因等。按照上述標準把患者依從性分為三個等級：完全依從：患者能夠自愿定期復(fù)診，能按時正確服藥或用藥；部分依從患者（或家屬反映）約半數(shù)以上藥物能按時正確服藥或用藥，部分藥物自行換藥或停服；不依從：超過半數(shù)以上藥物未按時正確服藥或用藥，在家屬督促下勉強復(fù)診和服藥，或不能按預(yù)約時間復(fù)診。

1.4統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)資料進行處理，統(tǒng)計分析采用χ2檢驗。

2　結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較

2.1.1性別干預(yù)組54例，男32例，女18例；對照組46例，男30例，女16例。二者差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.1.2兩組文化程度分布見表1。干預(yù)組文化程度中上過學的52/54（96.3%），對照組41/46（89.1%）。兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1　兩組患者文化程度比較［n（%）］

2.1.3入院診斷與既往病史入院主要診斷為腦梗死。既往病史中，兩組高血壓病占據(jù)著明顯的優(yōu)勢，分別占34（62.96%），29（63.04%），其次是糖尿病分別占17（31.48%），6（13.04%）。第三是高血壓合并糖尿病患者分別占14 （25.93%），6（13.04%）。其次為冠心病、腦出血、高血壓合并冠心病，見表2。

表2　兩組患者入院主要診斷比較［n（%）］

2.2用藥知識和依從性調(diào)查

4周后，患者的服藥依從性比較見表3?；颊叩囊缽男耘c臨床藥師用藥指導(dǎo)有關(guān)，兩組依從性比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3　 4周后兩組患者服藥依從性比較［n（%）］

由表4可見，抗血小板藥物療程答對率干預(yù)組69.23%，對照組20.83%，兩組在療程之間的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明經(jīng)指導(dǎo)教育的干預(yù)組服用抗血小板藥物的依從性優(yōu)于對照組服用抗血小板藥物的依從性。表5降壓藥物療程答對率干預(yù)組答對率干預(yù)組76.47%，對照組27.59%，兩組在療程之間的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明經(jīng)干預(yù)后的干預(yù)組服用高血壓藥物的依從性優(yōu)于對照組服用高血壓藥物的依從性。由表6腸溶片、緩釋片、控釋片用法正確率干預(yù)組76.19%，對照組42.59%，兩組在用法正確之間的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明干預(yù)組對腸溶片、緩釋片、控釋片用法正確率高于對照組，對藥物的依從性優(yōu)于對照組服用藥物的依從性。由表7、表8兩組對營養(yǎng)藥物、降脂藥物的依從性差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而表9經(jīng)教育的干預(yù)組漏服藥物明顯減少，兩組之間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），在自動停藥問題上，兩組之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表4　 4周后兩組患者抗血小板藥物療程回答正確率比較［n（%）］

表5　 4周后兩組患者降壓藥物療程回答正確率比較［n（%）］

表6　 4周后兩組患者腸溶片、緩釋片、控釋片用法正確率比較［n（%）］

表7　 4周后兩組患者營養(yǎng)神經(jīng)藥物的作用回答正確率比較［n（%）］

表8　 4周后兩組患者降脂藥物服用時間正確率比較［n（%）］

表9　 4周后兩組患者漏服藥物的次數(shù)及自動停藥的回答正確率比較（%）

3　討論

在干預(yù)組與對照組患者文化程度的比較中，國民的文化程度明顯提高，兩組沒有文化的僅占到3.70%、10.9%，在實施用藥教育的同時，患者對藥物的認識理解很快，能充分認識到服藥的重要性，這對研究患者服藥的依從性是非常重要的。

WHO指南指出：心腦血管病的預(yù)防應(yīng)以所有人群和高危人群相結(jié)合的策略。簡單有效的預(yù)防方法，包括應(yīng)用阿司匹林，可以控制50%的致死或致殘率。長期應(yīng)用阿司匹林作為防治心腦血管事件的基石。目前在臨床上常見問題是患有心、腦血管或外周動脈疾病的高危病人，阿司匹林使用劑量不足，我國門診服用阿司匹林的患者超過60%劑量不足，僅25～74 mg/d。在臨床上應(yīng)強調(diào)規(guī)范使用阿司匹林，采用合適的劑量、最佳的劑型和長期的應(yīng)用進行合理使用。長期使用阿司匹林的心腦血管病患者應(yīng)當注意不能隨意減量及停藥，中途停用阿司匹林導(dǎo)致心腦血管事件發(fā)生率顯著升高，使用越久，生存優(yōu)勢越顯著，總體醫(yī)療費用節(jié)省愈多。阿司匹林在心腦血管疾病的預(yù)防及治療中具有重要的地位。

高膽固醇血癥和高血壓病，常常是相互伴發(fā)的兩種疾病。在美國一項5100萬例高血壓患者中的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，46%的患者伴有高脂血癥。血壓越高，心腦血管的危險性越大。血清總膽固醇水平升高，對高血壓病患者的心腦血管危險起協(xié)同增加作用。而降低血壓和降低血清總膽固醇水平，可以減少心腦血管的危險。他汀類降脂藥是目前應(yīng)用最多的調(diào)脂藥物，在服用降脂藥物的時候，仍應(yīng)堅持飲食治療、限制膽固醇的攝入，增加體力活動，以達到最好的效果。通常服用他汀類藥物4～6個星期以后，低密度脂蛋白膽固醇就可以穩(wěn)定下降。藥師應(yīng)在患者服藥一個月之后復(fù)查血脂及肝功能情況，評估患者服藥情況。

在臨床上因藥物劑型的改變，如解釋不到位可能對臨床和患者引起不必要的麻煩?？蒯屩苿┰陬A(yù)定的時間內(nèi)藥物自動按某一速度從劑型中釋放于作用器官或特定的靶部位，使血藥濃度長時間恒定維持在有效濃度范圍內(nèi)，釋藥均勻平穩(wěn)?？蒯岓w系釋藥速度與時間無關(guān)，避免了傳統(tǒng)常規(guī)制劑給藥頻率所出現(xiàn)的“峰谷”現(xiàn)象，提高了臨床用藥的安全性與有效性。緩釋、控釋劑型的藥物例如硝苯地平緩釋片或硝苯地平控釋片的特殊的外殼就會隨大便一起排出，藥師在進行患者用藥教育時需特別交待該劑型的藥物，并交待患者藥片不得嚼碎或掰開服用，空腹整粒吞服的原因。

營養(yǎng)藥物的作用在神經(jīng)內(nèi)科也是相當重要，作為維生素B12的活性制劑甲鈷胺能顯著促進周圍神經(jīng)損傷和糖尿病性神經(jīng)病變的神經(jīng)修復(fù)和神經(jīng)功能恢復(fù)，早期給予甲鈷胺可有效防止有髓鞘纖維的變性和脫髓鞘。臨床引起末梢神經(jīng)炎的原因有多種：感染性、營養(yǎng)缺乏及代謝障礙、中毒性（工業(yè)中毒、藥物中毒、金屬中毒），其他如感染后、變態(tài)反應(yīng)、癌原性以及遺傳性等。

關(guān)于漏服的問題較簡單，患者漏服藥物多數(shù)是由于忘服的原因，主要原因是由于老年患者較多，記憶力下降；照顧老年人的親人或陪護更換或出門出去未帶藥物。漏服藥物的處理需要藥師定期的進行用藥教育，加強患者用藥意識，逐漸減少患者時間長形成淡忘的概念。

4　結(jié)語

通過臨床藥師對患者出院進行正確的用藥指導(dǎo)，提高了心、腦血管病患者的服藥依從性，保證了患者正確、合理地使用藥物，從而減少了藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，發(fā)揮了藥物在臨床治療中的確切作用，提高了患者的生活質(zhì)量。在藥師的參與下，使患者服藥依從性明顯改善，改善了病人堅持服藥困難問題，改善了患者對不同劑型的掌握；改善了患者對藥物作用的理解等等，患者掌握了為什么用此種藥物；掌握了服藥時間的正確性及掌握時間的準確性，最終使得身體狀況好轉(zhuǎn)。病人教育、改進用藥計劃表、改善醫(yī)患之間的溝通。以語言和書面的方式向患者及長期看護者交代病情及治療方案，書面的治療方案放在病人床邊或常見的地方，對提醒服藥和堅持按方案治療至關(guān)重要重要。鼓勵患者自我監(jiān)測，如自測血壓并記錄，加深堅持服藥對治療效果的充分認識，增加治療信心。教會患者按規(guī)定時間用藥，在常規(guī)活動的時間來安排用藥，如早上刷牙前、睡前服藥等。

通過建立臨床藥師針對腦梗死患者進行藥學干預(yù)的實施路徑，為臨床上的藥學工作提供了參照模式，同時也為未來的用藥干預(yù)提供經(jīng)驗［2］。藥師參與臨床對患者出院帶藥的指導(dǎo)有助于提高依從性，為以后臨床藥師開展臨床工作做出了表率，具有重要意義。

［參考文獻］

［1］嚴磊，李廣武，朱玲玲，等.不合理出院帶藥醫(yī)囑的回顧性分析［J］.中國醫(yī)藥指南，2014（20）：1-2.

［2］馬玉琴.腦梗死患者藥學監(jiān)護路徑的建立及對其干預(yù)影響研究［D］.山西醫(yī)科大學，2015.

Effect of Clinical Pharmacist Participating in the Two Level Prevention of Drug Use in Patients with Cerebral Infarction

LI Chun-xiao，LI Xue-lin，GUAN Ge，ZHAO Ya
Department of clinical pharmacy，The First Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese MedicinePharmacy，Zhengzhou，Henan Province，450000 China

［Abstract］Objective To explore the effect of clinical pharmacist participation in the two level prevention of drug use in patients with cerebral infarction. Methods 100 patients with cerebral infarction were divided into intervention group and control group，54 cases were divided into intervention group and control group，46 cases were divided into two groups.Intervention group by clinical pharmacists in the day of discharge of patients or their long-term caregivers for medication guidance，and for patients with grade two prevention of drug production and discharge guidance，explain to the patient or longterm care.The control group by the nurses in the discharge of the drug to patients，and according to the mode of the past to carry out a simple drug treatment，clinical pharmacists do not intervene.Formulation of medication knowledge and compliance questionnaire，after discharge around the two groups of patients were on a telephone call back，to ask questions on the questionnaire and score. Results Discharge medicine antiplatelet drugs，antihypertensive drugs，lipid-lowering drugs，antidiabetic drugs，neurotrophic drugs for secondary prevention of drug，the intervention group and control group of medication compliance were compared，intervention group was significantly higher than that of control group（P＜0.05），the difference is significant. Conclusion Clinical pharmacists in patients with cerebral infarction to provide two preventive medication guidance，help to improve the knowledge of patients with medication knowledge，and help to improve patient medication compliance，and ensure safe and effective drug use.

［Key words］Medication guidance；Clinical pharmacist；Medication compliance；Two preventive medication

［中圖分類號］R743

［文獻標識碼］A

［文章編號］1672-5654（2016）02（a）-0164-04

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.04.164

［作者簡介］李春曉（1978.5-），女，河南永城人，研究生，副主任藥師，從事中西藥臨床合理用藥研究。

［通訊作者］李學林（1960.7-），男，河南林縣人，研究生，主任藥師，博士生導(dǎo)師，從事中藥合理應(yīng)用研究，E-mail：Lixuelin450000@163.com。

收稿日期：（2015-11-08）