中醫(yī)辨證治療缺血性進(jìn)展性腦卒中急性期的臨床觀察*

林曉敏　謝乙團(tuán)　葉思文　張小玲（廣東省惠州市第一人民醫(yī)院，廣東惠州516003）

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中醫(yī)辨證治療缺血性進(jìn)展性腦卒中急性期的臨床觀察*

林曉敏謝乙團(tuán)葉思文張小玲
（廣東省惠州市第一人民醫(yī)院，廣東惠州516003）

【摘要】目的觀察中醫(yī)辨證治療缺血性進(jìn)展性腦卒中急性期患者的療效。方法將70例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組及對(duì)照組各35例。對(duì)照組僅給予西醫(yī)常規(guī)治療，觀察組則在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上加用中醫(yī)辨證治療。兩組療程均為30d。結(jié)果兩組患者治療后臨床療效比較，觀察組的總有效率為91.43%，高于對(duì)照組的71.43%（P＜0.05）；兩組治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較，觀察組與對(duì)照組治療前神經(jīng)功能缺損評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后的神經(jīng)功能缺損評(píng)分分別為（17.54±9.62）分、（22.89±12.87）分，分別低于治療前的（28.46±8.05）分、（29.26±8.06）分（P＜0.05）；兩組比較，觀察組改善更加明顯（P＜0.05）。兩組治療后中醫(yī)證候療效比較，觀察組的總有效率為94.29%，高于對(duì)照組的71.43%（P＜0.05）。治療前后觀察組不同中醫(yī)證型中醫(yī)癥類診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分比較，觀察組各中醫(yī)證型中醫(yī)癥類診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分均治療后均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論中醫(yī)辨證治療缺血性進(jìn)展性腦卒中急性期優(yōu)勢(shì)明顯，能提高療效及患者的生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】中醫(yī)辨證治療缺血性進(jìn)展性腦卒中治療效果

缺血性進(jìn)展性卒中是嚴(yán)重影響患者預(yù)后的腦卒中一個(gè)特殊類型，指發(fā)病后48 h內(nèi)神經(jīng)功能缺損癥狀逐漸進(jìn)展或呈階梯式加重的缺血性腦卒中［1］。本病發(fā)病率較高，多為26%～43%［2］。由于常規(guī)藥物治療效果一般，患者預(yù)后較差，臨床致殘率、病死率均高于常規(guī)腦卒中患者，為家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。腦卒中又名中風(fēng)，中醫(yī)藥對(duì)中風(fēng)病的研究歷史久遠(yuǎn)，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，具有獨(dú)特的治療優(yōu)勢(shì)，筆者近年結(jié)合中醫(yī)辨證治療PIS取得一定的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇所選病例臨床西醫(yī)診斷符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010版》［3］相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷參照《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》［4］相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。排除顱內(nèi)出血性疾病、短暫性腦缺血發(fā)作以及其他系統(tǒng)有出血性傾向及嚴(yán)重肝、腎功能損害者。

1.2臨床資料選擇本院2013年5月至2015年5月收治的缺血性進(jìn)展性腦卒中患者70例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組35例和對(duì)照組35例。觀察組男性19例，女性16例；年齡39～77歲，平均（60.07± 8.31）歲。對(duì)照組男性18例，女性17例；年齡42～75歲，平均（61.13±6.28）歲。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3治療方法兩組患者均給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，包括改善腦循環(huán)、神經(jīng)保護(hù)、脫水、調(diào)控血壓血糖、呼吸功能維持、合并感染及發(fā)熱的處理與并發(fā)癥的治療等。觀察組根據(jù)中醫(yī)辨證分為5個(gè)證型，分別為風(fēng)痰阻絡(luò)證、風(fēng)火上擾證、痰熱腑實(shí)證、陰虛風(fēng)動(dòng)證、氣虛血瘀證。治療如下。風(fēng)痰阻絡(luò)證：法半夏15 g，竹茹12g，枳實(shí)12g，橘紅9 g，茯苓15 g，川芎10g，甘草6g。風(fēng)火上擾證：天麻10g，鉤藤10g，石決明20g，山梔子9 g，黃芩9 g，川牛膝10g，杜仲12g，益母草12g，桑寄生15 g，夜交藤15 g，茯神10g。痰熱腑實(shí)證：全瓜蔞15 g，膽南星12g，菖蒲15 g，地龍10g，丹參15 g，郁金10g，厚樸10g，枳殼10g，生大黃3 g。陰虛風(fēng)動(dòng)證：懷牛膝15 g，代赭石20g（先煎），龍骨15 g（先煎），煅牡蠣15 g（先煎），龜板15 g，白芍12g，玄參15 g，天門冬15 g，川楝子6g，麥芽10g，茵陳6g，甘草6g。氣虛血瘀證：黃芪60g，當(dāng)歸尾6g，赤芍10g，地龍10g，川芎10g，紅花10g，桃仁10g。中藥每日1劑，水煎2次共400mL，早晚分服，連服30d。

1.4觀察指標(biāo)觀察治療后臨床癥狀與體征變化情況，觀察兩組臨床總有效率，觀察治療后兩組神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分、中醫(yī)證候療效、中醫(yī)癥類診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分變化比較。神經(jīng)功能缺損評(píng)分參照1995年全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［5］。中醫(yī)癥類診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分變化參照文獻(xiàn)［6］。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn)治療后根據(jù)文獻(xiàn)［3-5］制定療效標(biāo)準(zhǔn)?；救汗δ苋睋p評(píng)分減少≥90%，病殘程度0級(jí)。顯著進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少≥45%且＜90%，病殘程度1～3級(jí)。進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少≥18%，且＜45%。無效：功能缺損評(píng)分減少或增加＜18%。惡化：功能缺損評(píng)分增加＞18%。死亡。中醫(yī)證候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)文獻(xiàn)［6］制定。采用尼莫地平法：［（治療前-治療后積分）/治療前積分］×100%，以百分比表示：基本恢復(fù)：評(píng)分減少≥80%，6分以下。顯著進(jìn)步：評(píng)分減少≥55%且＜80%。進(jìn)步：評(píng)分減少≥36%且＜55%。稍進(jìn)步：評(píng)分減少≥11%且＜35%。無變化：評(píng)分減少＜11%。惡化：（包括死亡）評(píng)分無減少或?yàn)樨?fù)值。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以（±s）表示，并對(duì)數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者治療后臨床療效比較見表1。結(jié)果示觀察組的總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1　兩組患者治療后臨床療效比較（n）

2.2兩組治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較結(jié)果為觀察組與對(duì)照組治療前神經(jīng)功能缺損評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后的神經(jīng)功能缺損評(píng)分分別為（17.54±9.62）分、（22.89±12.87）分，分別低于治療前的（28.46±8.05）分、（29.26±8.06）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組比較，觀察組改善更加明顯（P＜0.05）。

2.3兩組治療后中醫(yī)證候療效比較見表2。結(jié)果觀察組的總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2　兩組患者治療后中醫(yī)證候療效比較（n）

2.4治療前后觀察組不同中醫(yī)證型中醫(yī)癥類診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分比較見表3。結(jié)果為觀察組各中醫(yī)證型中醫(yī)癥類診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分治療后均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3　觀察組治療前后不同中醫(yī)證型中醫(yī)癥類診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分比較（分，±s）

表3　觀察組治療前后不同中醫(yī)證型中醫(yī)癥類診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分比較（分，±s）

與治療前比較，*P＜0.05。

時(shí)間　n治療前　10治療后　10風(fēng)痰阻絡(luò)證32.70±8.83 20.20±6.00*n風(fēng)火上擾證8 33.38±8.828 20.13±6.18*n痰熱腑實(shí)證　n陰虛風(fēng)動(dòng)證　n氣虛血瘀證7 32.57±8.524 31.50±10.76632.67±9.33 7 21.00±7.44*4 22.75±10.87*623.67±9.31*

3　結(jié)　果

缺血性進(jìn)展性卒中是缺血性腦卒中的常見亞型，臨床主要表現(xiàn)為治療中病情出現(xiàn)惡化，腦卒中的原發(fā)神經(jīng)功能缺損程度逐漸加重，特別是發(fā)病后48 h內(nèi)的早期進(jìn)展，它是多種原因、多種機(jī)制共同參與的復(fù)雜狀態(tài)。常新榮等［7］認(rèn)為與嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化、血栓的擴(kuò)展、側(cè)支循環(huán)血管阻塞、腦水腫、糖尿病、高血壓、高血脂及血液高凝狀態(tài)等有關(guān)。本病治療頗為棘手，而早期診斷和預(yù)測(cè)神經(jīng)功能缺損，并給予早期治療能夠改善預(yù)后，故急性期治療尤為關(guān)鍵。目前缺血性進(jìn)展性卒中治療尚未規(guī)范，多是針對(duì)體溫升高、血糖升高、血壓波動(dòng)、大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄、精神因素等相關(guān)危險(xiǎn)因素積極預(yù)防、治療。有研究［8-10］認(rèn)為血栓繼續(xù)進(jìn)展是導(dǎo)致卒中進(jìn)展的重要原因，而血液的高凝狀態(tài)是血栓形成的重要因素，使用低分子肝素、奧扎格雷鈉等藥物降低血漿黏度、纖維蛋白原水平及血小板聚集率，能夠起到抑制病情進(jìn)展，改善神經(jīng)功能的作用。

缺血性進(jìn)展性卒中起病急驟，進(jìn)展迅速，似風(fēng)之善行數(shù)變，故中醫(yī)學(xué)以“中風(fēng)”命名，因其病因病機(jī)復(fù)雜，癥狀表現(xiàn)變化快，臨床辨證比較棘手。許玉皎等［11］研究發(fā)現(xiàn)中風(fēng)病隨著病程的進(jìn)展.呈現(xiàn)由實(shí)到虛的變化趨勢(shì)。風(fēng)證是中風(fēng)病發(fā)病初時(shí)的證候，而進(jìn)展性缺血性卒中的核心證候?yàn)閮?nèi)火證和痰濕證。李里等［12］認(rèn)為進(jìn)展性腦卒中在早期加重時(shí)，其證以風(fēng)、火熱、痰、瘀兼夾為主。筆者綜合上述文獻(xiàn)，結(jié)合臨床實(shí)踐總結(jié)從風(fēng)痰阻絡(luò)、風(fēng)火上擾證、痰熱腑實(shí)證、陰虛風(fēng)動(dòng)、氣虛血瘀這5個(gè)證型論治，分別予以溫膽湯加減、天麻鉤藤飲加減、星蔞承氣湯加減、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減、補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減對(duì)癥治療1個(gè)月取得了較好的臨床療效。通過臨床觀察，缺血性進(jìn)展性卒中急性期治療加用中醫(yī)辨證論治后觀察組臨床療效提高，神經(jīng)功能缺損評(píng)分明顯下降，與西醫(yī)常規(guī)治療比較差異顯著。另外觀察組中醫(yī)證候療效亦優(yōu)于對(duì)照組，不同中醫(yī)證型的缺血性進(jìn)展性卒中患者治療后中醫(yī)癥類診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分對(duì)比治療前明顯下降。由此可見中西醫(yī)綜合治療缺血性進(jìn)展性腦卒中治療效果良好，為PIS急性期救治中提供了一個(gè)安全、高效的治療方法，值得進(jìn)一步推廣。

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中圖分類號(hào)：R743.9

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1004-745X（2016）03-0520-03

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.03.049

*基金項(xiàng)目：廣東省惠州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（2015Y080）

收稿日期（2015-09-05）

Clinical Research of TCM Syndrome Differentiation and Treatment on Progressive Ischemic Stroke in A-cute Stage

LIN Xiaomin，XIE Yituan，YE Siwen，et al.
The First People′s Hospital of Huizhou，Guangdong，Huizhou 516003，China.

【Abstract】Objective：To observe the curative effect of TCM syndrome differentiation and treatment on progressive ischemic stroke in acute stage.Methods：70patients were randomly divided into the observation group and the control group，with 35 cases in each.The control group only received the routine Western medical treatment；on the basis of the treatment of the control group，the observation group was treated with TCM syndrome differentiation and treatment.The treatment course lasted for 30days.Results：In comparison of clinical curative effect after treatment，the total effective rate of the observation group was 91.43%，higher than that of the control group 71.43%（P＜0.05）.In comparison of neurological deficits scores before and after treatment，there was no significant difference between the two groups before treatment（P＞0.05）.Neurological deficit scores after treatment were （17.54±9.62），（22.89±12.87），respectively，lower than before treatment（28.46±8.05），（29.26±8.06）；the difference was statistically significant（P＜0.05）.Compared with the two groups，the observation group improved more obviously（P＜0.05）.In comparison of curative effect of Chinese medicine syndrome after treatment，the total effective rate of the observation group was 91.43%，higher than that of the control group 71.43%（P＜0.05）.Conclusion：TCM syndrome differentiation and treatment on progressive ischemic stroke has obvious advantages，and can effectively increase the clinical efficacy and improve the quality of life of patients.

【Key words】TCM syndrome differentiation and treatment；Progressive ischemic stroke；Treatment effect