開顱血腫清除術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)治療幕上高血壓腦出血臨床效果比較

高　飛　饒克成　廖　磊

河南南陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科　南陽　473012

開顱血腫清除術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)治療幕上高血壓腦出血臨床效果比較

高飛饒克成廖磊

河南南陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科南陽473012

【摘要】目的比較開顱血腫清除術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)治療幕上高血壓腦出血臨床效果。方法62例幕上高血壓腦出血患者隨機分為對照組和觀察組，對照組采用開顱血腫清除術(shù)治療，觀察組采用微創(chuàng)手術(shù)治療。比較2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、血腫清除率，觀察2組神經(jīng)功能恢復(fù)情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果觀察組血腫吸收時間、手術(shù)時間、血腫清除率顯著優(yōu)于對照組，觀察組治療后ADL評分顯著優(yōu)于對照組，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組。結(jié)論采用微創(chuàng)手術(shù)治療幕上高血壓腦出血臨床效果優(yōu)于開顱血腫清除術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】開顱血腫清除術(shù)；微創(chuàng)手術(shù)；幕上；高血壓腦出血

高血壓腦出血為神經(jīng)內(nèi)科常見病，起病急、病情進展快，病死率高[1]，且有50%～85%生存者可發(fā)生程度不同的病殘[2]，嚴重威脅患者生活質(zhì)量及生命健康。早期給予手術(shù)治療清除血腫，降低顱內(nèi)壓，可有效防止、減輕出血后繼發(fā)性病理改變[3]。目前臨床關(guān)于手術(shù)指征、手術(shù)時機及手術(shù)方式仍未達成一致意見[4]。本研究選擇我院2008-03-2014-03收治的62例高血壓腦出血患者，觀察開顱血腫清除術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)治療的臨床效果，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組入選對象62例，均為本院收治的幕上高血壓腦出血患者，符合全國第4屆血管病會議制定的相關(guān)診斷標準[5]。納入標準[6]：首次腦出血，發(fā)病時間7～24 h內(nèi)，經(jīng)CT提示皮質(zhì)及幕上基底核區(qū)血腫，血腫體積20～60 mL，血腫致中線移位≤10 mm。排除標準[7]：排除血腫破入腦室及腦血管畸形者；排除幕下小腦、腦干、丘腦出血者以及合并對側(cè)出血或多次出血者；排除癱瘓功能障礙影響神經(jīng)功能評定者；排除不能配合治療及評定者。隨訪分為對照組與觀察組，對照組31例，男20例，女11例，年齡43～76歲，平均(57.1±5.8)歲，出血部位：基底節(jié)區(qū)腦出血21例，額葉腦出血6例，額頂葉腦出血4例，根據(jù)多田公式計算出血量為(50.4±7.2)mL。觀察組31例，男18例，女13例，年齡44～75歲，平均(56.6±5.4)歲，出血部位：基底節(jié)區(qū)腦出血19例，額葉腦出血7例，額頂葉腦出血5例，根據(jù)多田公式計算出血量為(49.8±7.4)mL。2組患者病情及個人資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2治療方法對照組采用開顱血腫清除術(shù)，靶點選擇為血腫最大層面血腫中心，根據(jù)患者病情選擇基礎(chǔ)麻醉+局部麻醉或氣管插管全麻。手術(shù)入路根據(jù)CT檢查確定，做頭部非功能區(qū)直切口或馬蹄形切口。腦穿針穿刺并抽出部分血腫后，沿穿刺通道切開腦皮質(zhì)，沿各方向清除血腫，止血滿意后常規(guī)放置引流管，縫合頭皮，術(shù)畢。

觀察組采用微創(chuàng)手術(shù)治療。麻醉方法同對照組，根據(jù)頭顱CT結(jié)果確定頭皮穿刺點，CT結(jié)果確定頭皮穿刺點，長度3.0 cm直切口，顱骨鉆孔后置入神經(jīng)內(nèi)鏡，以30°視角內(nèi)鏡下清除血腫，360度旋轉(zhuǎn)觀察清除血腫后電凝止血，沖洗無活動性出血，置入引流管，關(guān)閉了切口，引流管接袋。術(shù)后24 h復(fù)查CT提示血腫基本清除后拔除引流管。

1.3療效觀察及判斷觀察2組患者的手術(shù)時間，術(shù)中出血量、通過動態(tài)CT掃描，觀察血腫清除率等。采用ADL評分評價治療前后神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析數(shù)據(jù)分析所用軟件為SPSS 20.0，日常生活活動能力、預(yù)后優(yōu)良率以百分率(%)表示，組間比較采用卡方檢驗；血腫吸收時間、血腫量、手術(shù)時間、術(shù)中出血量等計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組血腫吸收時間、血腫量比較觀察組血腫吸收時間、手術(shù)時間、血腫清除率顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組血腫吸收時間、血腫量比較±s)

2.22組神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較觀察組治療前ADL評分為(56.2±3.5)分，治療后為(89.9±5.1)分；對照組治療前后分別為(56.8±3.3)分、(71.2±4.8)分。2組治療前ADL評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組治療后ADL評分顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.32組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組術(shù)后出現(xiàn)感染1例，電解質(zhì)紊亂1例，急性腎功能不全1例。對照組術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染5例，急性腎功能不全3例，電解質(zhì)紊亂3例。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。

3討論

高血壓腦出血引起患者致殘、致死的主要原因為血腫對周圍腦組織壓迫，血腫代謝產(chǎn)物對腦組織損害。故手術(shù)治療以清除顱內(nèi)血腫、解除血腫占位效應(yīng)，減少毒性物質(zhì)、炎性介質(zhì)對腦組織的繼發(fā)性損傷，改善血腫半暗區(qū)神經(jīng)功能為主要目的[8-9]。常用的手術(shù)方式包括開顱血腫清除術(shù)、內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)等。開顱血腫清除術(shù)為目前應(yīng)用最成熟的手術(shù)方式，可在直視下清除血腫，解除血腫對腦組織的壓迫。但存在手術(shù)時間長，對患者創(chuàng)傷大，術(shù)后水腫反應(yīng)重，不利于患者神經(jīng)功能恢復(fù)等弊端[10]。微創(chuàng)手術(shù)采用神經(jīng)內(nèi)鏡直視下清除血腫，具有手術(shù)創(chuàng)傷小，可360度旋轉(zhuǎn)觀察，血腫清除率高，止血徹底，將微創(chuàng)與直視下有效清除血腫有機結(jié)合，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性好[11]。

本組研究中，觀察組清除效率顯著高于對照組，分析原因可能為：微創(chuàng)手術(shù)較小骨窗開顱手術(shù)視野好，對顱腦內(nèi)深部結(jié)構(gòu)的觀察更清晰。采用30°角內(nèi)鏡，可獲得深部血腫腔側(cè)面良好照明及暴露，顯著減少了觀察死角，從而便于在直視下從各個角度行手術(shù)操作，使得手術(shù)效率與血腫清除率得到提高。開顱血腫清除術(shù)，光線需從外進入腦內(nèi)深部，使得深側(cè)部暴露不理想，且需牽拉較脆弱的腦組織，對腦組織損傷大，血腫清除效率低[12]。金波等[13]的研究顯示，采用微創(chuàng)手術(shù)熟練操作，血腫清除效率可達90%以上，而開顱血腫清除效率多在70%～80%。與本文研究結(jié)果一致。

在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組。分析原因可能為：(1)開顱術(shù)后可能因腦脊液循環(huán)通路重新建立，腦血管床擴張導(dǎo)致腦充血，使顱內(nèi)壓升高。(2)開顱手術(shù)對患者損傷大，暴露時間長，手術(shù)時間長，對腦組織有牽拉，使得術(shù)后腦水腫加重，使得患者出現(xiàn)并發(fā)癥幾率升高[14]。

本組研究中，雖內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)在幕上高血壓腦出血中臨床治療中顯示出血腫清除率高、術(shù)后并發(fā)癥低等優(yōu)勢，但術(shù)中應(yīng)對以下方面加以注意：(1)手術(shù)治療適應(yīng)證。有學(xué)者認為，腦內(nèi)血腫容量>40 mL的腦出血患者，不宜采用內(nèi)鏡手術(shù)治療。也有學(xué)者指出，出血量僅為影響預(yù)后的一個方面，并不是影響手術(shù)方式的決定因素[15]。本組研究中，對于血腫量40～60 mL患者，給予內(nèi)鏡手術(shù)治療后大多數(shù)也可獲得良好預(yù)后，提示選擇內(nèi)鏡手術(shù)治療需根據(jù)患者年齡、一般情況、發(fā)病時間、既往腦卒中史、CT檢查中線偏移程度、入院時GCS評分等情況綜合考慮。筆者認為，對于術(shù)前血腫量大、發(fā)病時間長，雙側(cè)瞳孔散大，GCS評分3分，術(shù)后預(yù)計腦水腫嚴重的患者應(yīng)慎重考慮內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療。(2)手術(shù)時機。大多數(shù)學(xué)者認為高血壓腦出血手術(shù)時機在發(fā)病后7～24 h。盡早解除血腫對周圍腦組織的壓迫，可緩解繼發(fā)性腦損傷，利于降低水腫成分崩解產(chǎn)物及其他炎性介質(zhì)對周圍缺血半暗區(qū)腦組織的繼發(fā)性細胞毒性損傷。筆者于出血后6～12 h內(nèi)進行手術(shù)治療，早期解除壓迫，術(shù)后再出血率低。

綜上所述，采用微創(chuàng)手術(shù)治療幕上高血壓腦出血臨床效果優(yōu)于開顱血腫清除術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(收稿2015-06-20)

【中圖分類號】R743.34

【文獻標識碼】B

【文章編號】1673-5110(2016)09-0095-02