不同亞型分水嶺腦梗死的發(fā)病機(jī)制及臨床特點(diǎn)分析

黃　偉，孟慶偉

不同亞型分水嶺腦梗死的發(fā)病機(jī)制及臨床特點(diǎn)分析

黃偉，孟慶偉

首都醫(yī)科大學(xué)良鄉(xiāng)教學(xué)醫(yī)院(北京 102488)，E-mail：liang66688@sina.com

摘要：目的探討不同亞型分水嶺腦梗死的發(fā)病機(jī)制和臨床特點(diǎn)。方法回顧性分析58例分水嶺腦梗死病人的臨床資料(包括28例皮層型及30例皮層下型)。結(jié)果皮層型顱內(nèi)外動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞9例(32.1%)，頸動(dòng)脈易損斑塊形成19例(67.9%)；皮層下型顱內(nèi)外動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞病人23例(76.7%)，頸動(dòng)脈易損斑塊形成7例(23.3%)。皮層型與皮層下型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。皮層型2例(7.1%)于入院第1周病情出現(xiàn)惡化，皮層下型15例(50.0%)出現(xiàn)惡化，皮層型與皮層下型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論顱內(nèi)外動(dòng)脈重度狹窄或閉塞是皮層下型分水嶺梗死的重要危險(xiǎn)因素，血流動(dòng)力學(xué)障礙是其發(fā)病機(jī)制，頸動(dòng)脈易損斑塊是皮層型分水嶺梗死的重要危險(xiǎn)因素，微栓塞在其發(fā)病過(guò)程中起重要作用。皮層下型病情更嚴(yán)重，惡化幾率更高，預(yù)后更差，臨床醫(yī)師應(yīng)重視對(duì)此型病人的識(shí)別和處理。

關(guān)鍵詞：分水嶺腦梗死；不同亞型；發(fā)病機(jī)制；臨床特點(diǎn)

分水嶺腦梗死(watershed infarcts，WSI)又稱邊緣帶腦梗死，是指發(fā)生于腦內(nèi)的2條或2條以上主要?jiǎng)用}分布區(qū)交界處的腦梗死，國(guó)內(nèi)報(bào)道其發(fā)病率占全部腦梗死的10%[1]，傳統(tǒng)上將其分為皮層型分水嶺梗死(CWSI，亦稱外分水嶺梗死)和皮層下型分水嶺梗死(IWSI，亦稱內(nèi)分水嶺梗死)。WSI在疾病的發(fā)生機(jī)制有其特殊性，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為WSI的發(fā)病機(jī)制為低灌注和/或血栓清除下降，微栓塞多個(gè)因素相互影響，部分研究認(rèn)為CWSI和 IWSI的發(fā)病機(jī)制存在差異，為進(jìn)一步加深對(duì)不同亞型WSI的認(rèn)識(shí)。本研究總結(jié)我院收治的58例不同亞型WSI的臨床資料，進(jìn)一步探討其發(fā)病機(jī)制及臨床特點(diǎn)。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象2011年2月—2013年8月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的58例經(jīng)頭顱磁共振成像(MRI)證實(shí)為急性WSI的病人，男40例，女18例，年齡53歲～78歲，平均69歲，均為急性起病，主要臨床表現(xiàn)為偏癱，偏身感覺(jué)障礙，偏盲，言語(yǔ)障礙及認(rèn)知功能障礙。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)[2]；排除心房顫動(dòng)、風(fēng)濕性心臟病和心臟瓣膜置換引發(fā)的心源性腦栓塞病人。

根據(jù)頭顱MRI對(duì)WSI病人分型，CWSI：為大腦前動(dòng)脈(ACA)、中動(dòng)脈(MCA)、后動(dòng)脈(PCA)皮質(zhì)支交界區(qū)的腦梗死，病灶呈楔形改變，尖端向側(cè)腦室，底部向軟腦膜，由前向后呈C型分布。IWSI：ACA前動(dòng)脈與Heubner折返動(dòng)脈之間，MCA皮質(zhì)支與豆紋動(dòng)脈或脈絡(luò)膜動(dòng)脈之間，位于放射冠區(qū)及半卵圓中心，沿側(cè)腦室外側(cè)分布，本研究中CWSI組28例，IWSI組30例。

1.2既往病史及發(fā)病誘因既往高血壓病史40例，糖尿病史30例，高脂血癥32例，短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)病史8例，冠心病病史18例，吸煙史32例；發(fā)病誘因：IWSI組中病前發(fā)生心源性休克2例，失血性休克1例，腹瀉3例，竇性心動(dòng)過(guò)緩1例，全麻手術(shù)后發(fā)病2例，過(guò)度降壓10例(血壓降低大于平時(shí)的30%)。

1.3方法采用回顧性研究方法，所有入選病例均為頭顱MRI+磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)確診的急性腦梗死病人，采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評(píng)分確定病情，分別于入院后第1天及第7天測(cè)量NIHSS評(píng)分，比較確定臨床病情變化，改善：NIHSS評(píng)分下降大于2分；穩(wěn)定：NIHSS評(píng)分不變或下降小于2分；惡化：NIHSS評(píng)分增加[3]。頸動(dòng)脈彩超篩查頸部不穩(wěn)定斑塊，頭頸部CTA篩查顱內(nèi)外動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄(>70%)或閉塞。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS13.0軟件分析數(shù)據(jù)，病變分布情況采用χ2檢驗(yàn)，臨床特征表現(xiàn)采用Mann-Whitney U 秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1頸部易損斑塊及顱內(nèi)外動(dòng)脈嚴(yán)重病變分布情況CWSI、IWSI頸部易損斑塊及重度血管狹窄或閉塞發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1　頸部易損斑塊及顱內(nèi)外動(dòng)脈

2.2NIHSS評(píng)分變化皮層型2例(7.1%)于入院第1周病情出現(xiàn)惡化，皮層下型15例(50.0%)出現(xiàn)惡化，皮層型與皮層下型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2　NIHSS評(píng)分變化　例(%)

3討論

3.1發(fā)病機(jī)制隨著影像技術(shù)的發(fā)展，近年來(lái)有關(guān)WSI發(fā)病機(jī)制的研究有了新的進(jìn)展。部分研究認(rèn)為，CWSI和IWSI的發(fā)病機(jī)制存在差異，Yong等[4]研究發(fā)現(xiàn)IWSI主要為血流動(dòng)力學(xué)異常所致，而栓塞是CWSI的主要發(fā)病機(jī)制，Momjian-Mayor等[3]發(fā)現(xiàn)IWSI與血流動(dòng)力學(xué)因素密切相關(guān)，動(dòng)脈栓塞可能在單純皮質(zhì)型分水嶺梗死中起重要作用。本研究發(fā)現(xiàn)IWSI組中發(fā)病前有19例分別出現(xiàn)過(guò)休克、腹瀉、心動(dòng)過(guò)緩、過(guò)度降壓等低灌注、低血壓情況，且IWSI組顱內(nèi)外血管重度狹窄或閉塞發(fā)生率為76.7%，明顯高于CWSI組(32.1%)，均提示IWSI可能是在血管狹窄的基礎(chǔ)上由低灌注誘發(fā)，當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈高度狹窄(>70%)或閉塞時(shí)，其遠(yuǎn)端的分水嶺區(qū)易受血壓降低等血流動(dòng)力學(xué)異常及血黏度升高等血液流變學(xué)異常的影響，而導(dǎo)致相鄰動(dòng)脈交界區(qū)灌注不足[5]。從而證明血流動(dòng)力學(xué)障礙在IWSI中起重要作用。本研究中CWSI組存在頸部易損斑塊19 例(67.9%)，明顯高于IWSI組(23.3%)，提示頸動(dòng)脈易損斑塊是CWSI的重要危險(xiǎn)因素，頸動(dòng)脈易損斑塊是微栓塞的重要來(lái)源，因而證明了微栓塞可能在CWSI中起著更重要的作用。Moriwaki等研究19例通過(guò)單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像和尸檢證實(shí)，許多CWSI由微栓子引起，其梗死灶周圍的血流灌注并無(wú)明顯降低，與本研究結(jié)果一致。

3.2臨床特點(diǎn)除了發(fā)病機(jī)制的不同，兩組的臨床特點(diǎn)也有所不同。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外對(duì)分水嶺梗死的研究表明，與CWSI相比，IWSI病情更嚴(yán)重，惡化幾率更高，預(yù)后更差。提示更應(yīng)重視對(duì)IWSI病人的識(shí)別和處理。本研究顯示：CWSI和IWSI在入院7 d內(nèi)的臨床病程經(jīng)過(guò)顯著不同，CWSI組病人中只有7.1%在第1周癥狀惡化，其余多為穩(wěn)定或改善，而IWSI組中有50.0%在入院第1周癥狀出現(xiàn)惡化，證明IWSI多為進(jìn)展性腦梗死。原因可能與皮層血液供應(yīng)豐富，側(cè)支循環(huán)容易建立，而皮層下深部血供為深穿支動(dòng)脈供應(yīng)，其多為終末動(dòng)脈，側(cè)支循環(huán)代償較差有關(guān)。

3.3治療和預(yù)防充分認(rèn)識(shí)不同亞型腦分水嶺梗死的發(fā)病機(jī)制和臨床特點(diǎn)，及時(shí)選擇恰當(dāng)?shù)哪X血管檢查方法尤為重要，顱內(nèi)外動(dòng)脈重度狹窄或閉塞是IWSI的重要危險(xiǎn)因素，血流動(dòng)力學(xué)障礙是IWSI的重要發(fā)病機(jī)制，頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊是CWSI的重要危險(xiǎn)因素，微栓塞在CWSI中起重要作用。因此對(duì)IWSI在及時(shí)給予抗血小板、補(bǔ)液擴(kuò)容的同時(shí)更應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行腦血管檢查以篩查血管病變，必要時(shí)給予血管內(nèi)治療，而對(duì)于CWSI病人除一般治療外，應(yīng)積極的給予降脂穩(wěn)定斑塊治療。

參考文獻(xiàn)：

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(本文編輯郭懷印)

中圖分類號(hào)：R743.1R255.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．02．029

文章編號(hào)：1672-1349(2016)02-0191-02

(收稿日期：2015-06-08)