替羅非班在老年糖尿病合并AMI經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中的價值及安全性評價

周　駿，朱　海，秦　忠

替羅非班在老年糖尿病合并AMI經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中的價值及安全性評價

周駿，朱海，秦忠

廣西壯族自治區(qū)北海市人民醫(yī)院(廣西北海 536000)，E-mail：drjz321@163.com

摘要：目的探討老年糖尿病合并急性心肌梗死(AMI)病人在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)中應用替羅非班的臨床價值及對其安全性進行評價。方法選取2013年4月—2014年12月于我院心內(nèi)科進行擇期PCI術的老年糖尿病合并AMI(DM-AMI)病人121例，雙盲法隨機分為兩組。對照組60例病人PCI術后采用常規(guī)藥物治療，研究組61例病人在對照組的基礎上聯(lián)合服用替羅非班進行治療。比較兩組病人手術前后校正TIMI幀數(shù)(CTFC)，術后TIMI血流分級，術后1周左室射血分數(shù)(LVEF)，術后6 h、12 h 肌酸激酶同工酶(CK-MB)，術后血小板計數(shù)與血小板聚集率，術后30 d主要不良心臟事件(MACE)及出血并發(fā)癥發(fā)生情況。結果兩組術后CTFC均有所改善，但研究組改善程度顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，術后對照組TIMI1級、2級、3級血流發(fā)生率分別為8.3%、20.0%、71.7%，顯著高于研究組的1.6%、8.2%、90.2%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組術后1周LVEF及術后6 h、12 h CK-MB變化差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后血小板計數(shù)及血小板聚集率，研究組顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后30 d內(nèi)，研究組MACE發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。在消化道出血、皮膚黏膜出血、顱內(nèi)出血、內(nèi)臟出血等出血并發(fā)癥中，對照組顯著高于研究組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論老年糖尿病合并AMI病人在常規(guī)治療基礎上應用替羅非班治療可有效改善心肌受損和心肌再灌注，防止冠狀動脈血栓形成，降低術后不良心血管事件發(fā)生，提高病人生存質(zhì)量和預后，可為臨床用藥提供指導借鑒。

關鍵詞：糖尿??；急性心肌梗死；替羅非班；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；校正TIMI幀數(shù)

急性心肌梗死(AMI)是指冠狀動脈病變引起嚴重而持久的心肌缺血與部分心肌壞死，具有較高的病死率，好發(fā)于老年人。進入21世紀以來，隨著生活水平及醫(yī)療水平的大幅提升，我國人口老年化趨勢愈發(fā)嚴重，隨之而來的老年AMI病人也增多。老年病人多合并多種慢性疾病，其中以糖尿病(DM)最為常見。DM可使動脈出現(xiàn)硬化，微循環(huán)發(fā)生障礙，引發(fā)心絞痛。而且兩種疾病在治療中相互制約，大大限制了治療效果，且并發(fā)癥及預后均不同于非糖尿病病人，因此糖尿病合并AMI(DM-AMI)病人的病死率較高，為非DM(NDM-AMI)病人的2倍～4倍[1]?，F(xiàn)有研究資料已證實NDM-AMI病人血小板黏附性和集聚性增強，易引起微血管栓塞，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術后缺血心肌無法完全改善，易發(fā)生心肌灌注不良，進而導致左室重構及左心功能不全，是術后不良事件發(fā)生率升高的重要原因之一[2]。本研究旨在探討老年糖尿病合并AMI病人在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中應用替羅非班的臨床價值，并對其安全性進行評價，從而指導臨床合理安全用藥。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2013年4月—2014年12月于我院心內(nèi)科進行擇期PCI術的老年糖尿病合并AMI病人121例，采用雙盲法隨機分為兩組。對照組60例，男32例，女28例；年齡(64.7±10.3)歲；DM病程(12.4±2.5)年，AMI病程(39.3±1.8)h。研究組61例，男30例，女31例；年齡(65.8±11.4)歲；DM病程(12.9±3.0)年，AMI病程(40.5±2.2)h。AMI診斷符合1995年世界衛(wèi)生組織(WHO)診斷標準：①缺血性胸痛的臨床病史；②心電圖心肌梗死系列進展性演變，壞死性Q波，損傷性ST段抬高及缺血性T波改變；③心肌壞死的血清心肌標志物濃度的動態(tài)改變。必須至少具備上述三項中的兩項。DM診斷標準[3]：具有典型癥狀，空腹血糖7.0 mmol/L或餐后血糖≥11.1 mmol/L；無典型癥狀，僅空腹血糖7.0 mmol/L或餐后血糖11.1 mmol/L應重復1次，仍達以上值，可以確診；無典型癥狀，僅空腹血糖7.0 mmol/L或餐后血糖11.1 mmol/L，糖耐受量實驗2 h血糖11.1 mmol/L，可以確診。排除標準：主動脈夾層、肺栓塞、心包炎、心肌炎、氣胸、胸膜炎等。

1.2方法所有病人術前2 h以上口服阿司匹林300 mg～500 mg，阿托伐他汀80 mg，6 h以上口服負荷劑量氯吡格雷300 mg；術中給予普通肝素7 500 U～10 000 U；術后給予低分子肝素5 000 U～6 000 U，維持4 d～5 d。長期口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d。視病人病情，合理給予硝酸酯和他汀類藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑等進行輔助預防。研究組在術前30 min內(nèi)靜脈注射鹽酸替羅非班[商品名欣維寧，遠大醫(yī)藥(中國)有限公司，國藥準字H20041165]，負荷劑量為10 μg/kg，3 min內(nèi)注射完畢。之后利用微量泵按0.15 μg/(kg·min)劑量維持48 h。

1.3觀察指標觀察兩組手術前后校正TIMI幀數(shù)(CTFC)；術后冠狀動脈造影檢查TIMI血流分級；測定兩組術后1周利用超聲心動態(tài)圖測定左室射血分數(shù)(LVEF)，術后6 h、12 h肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)，術后血小板計數(shù)與血小板聚集率；觀察兩組術后30 d主要不良心臟事件(MACE)發(fā)生情況(心絞痛、心力衰竭、再梗死、休克、動脈斑塊、死亡等)以及出血并發(fā)癥發(fā)生情況(消化道出血、皮膚黏膜出血、顱內(nèi)出血、內(nèi)臟出血等)。

2結果

2.1兩組病人療效指標比較兩組手術后CTFC均有所改善，但研究組改善程度顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，術后對照組TIMI1級、2級、3級血流發(fā)生率分別為8.3%、20.0%、71.7%，顯著高于對照組的1.6%、8.2%、90.2%(P<0.05)。兩組術后1周 LVEF及術后6 h、12 h CK-MB變化差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后血小板計數(shù)及血小板聚集率研究組顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1　兩組病人療效指標比較

2.2兩組病人術后30 d MACE及出血并發(fā)癥發(fā)生情況比較術后30 d內(nèi)，研究組心絞痛、心力衰竭、再梗死、休克、動脈斑塊、死亡等心血管不良事件的發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。在消化道出血、皮膚黏膜出血、顱內(nèi)出血、內(nèi)臟出血等出血并發(fā)癥中，對照組顯著高于研究組(P<0.05)。詳見表2。

表2兩組術后30 d MACE及出血并發(fā)癥發(fā)生情況

例(%)

3討論

AMI是指某支冠狀動脈病變處突然完全阻塞，被這支冠狀動脈供血的心肌因喪失血供而逐漸壞死并失去收縮功能。盡早疏通血栓性阻塞，恢復冠狀動脈血流，減少梗死范圍，改善心肌功能并提高存活率是治療AMI病人的重要原則。老年DM病人由于高胰島素血癥、高血糖狀態(tài)或糖尿病性微血管病變易出現(xiàn)血管硬化，繼而引起心臟結構的改變，微小動脈狹窄，影響側支正常循環(huán)，左室舒張期順應性降低，心室遲緩率下降，收縮功能異常，與NDM-AMI病人相比，PCI術中容易出現(xiàn)無復流、慢血流等情況，且術后心力衰竭、心源性休克、再梗死等發(fā)生率高[4]。血小板的主要功能是參與止血和血栓的形成，在血管形成術和支架術后血管的再狹窄過程中，血小板起到重要作用。AMI時，冠狀動脈斑塊的破裂和斑塊內(nèi)強烈的促血栓內(nèi)容物的暴露，使血小板被激活，從而引發(fā)凝血過程[5]。DM-AMI病人由于血小板平均體積增大及其分布更廣，導致血小板表面的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa的受體密度也相應增大，從而使體內(nèi)的血液處于高凝狀態(tài)。此外嚴重的內(nèi)皮功能障礙和過度氧化應激反應，都是冠狀動脈易發(fā)生痙攣和血栓形成的正因子[6]。因此積極有效地預防血小板聚集形成血栓對改善病人預后顯得極為重要。

替羅非班為酪氨酸(Tyr)的衍生物，是一種新型可逆性非肽類血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，含有RGD(精氨酸、甘氨酸和天冬氨酸)結構，可占據(jù)GPⅡb/Ⅲa受體的交聯(lián)位點，能與糖蛋GPⅡb/Ⅲa受體發(fā)生高度特異性結合，競爭性抑制纖維蛋白原或血管性血友病因子(vWF)的介導，快速可逆性地抑制血小板聚集。使用時病人可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、頭疼出血和血小板較少，通常這些不良反應輕微，一般不需要特殊處理，在停藥后即可恢復正常。

本研究中，研究組術后TIMI血流分級顯著優(yōu)于對照組，以2級、3級血流為主。且血小板計數(shù)、血小板聚集率均得到很好的改善，表明替羅非班對術后預防冠狀動脈血栓形成具有較好的效果，與朱炳豹等[7]研究結果一致。而術后1周LVEF及術后6 h、12 h CK-MB變化差異無統(tǒng)計學意義，可能與研究對象數(shù)量不足和觀察時間短有關，有待后續(xù)進一步研究。研究組術后30 d 不良心血管事件與出血并發(fā)癥顯著優(yōu)于對照組，可能與替羅非班具有減少心肌細胞死亡，改善血液與組織灌注循環(huán)，防止左室重塑有關，提示具有較好的安全性，與王軒等[8]研究結果一致。

綜上所述，老年糖尿病合并AMI病人在常規(guī)治療基礎上應用替羅非班治療可有效改善心肌受損和心肌再灌注，防止冠狀動脈血栓形成，降低術后不良心血管事件發(fā)生，提高病人生存質(zhì)量和預后，可為臨床用藥提供指導借鑒。

參考文獻：

[1]譚保健，黃國輝.急性心肌梗死合并糖尿病的臨床特點及治療策略[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2011，32(10)：1565-1567.

[2]Hermanides RS，Ottervanger JP，Ten Berg JM，et al．Net clinical benefit of prehospital glycoprotein Ⅱb/Ⅲa inhibitor in patients with ST-elevation myocardial infarction and high risk of bleeding：effect of tirofiban in patients at high risk of bleeding using CRUSADE bleeding score[J].J Invasive Cardiol，2012，24(3)：84-89.

[3]朱大龍.急性心肌梗死合并糖尿病的臨床研究[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11(13)：192-193.

[4]黃國承.急性心肌梗死合并糖尿病的臨床特點分析研究[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11(24)：134-135.

[5]李勇軍，郝麗勇，姚啟坤.替羅非班聯(lián)合急診PCI治療急性ST段抬高型心肌梗死的療效觀察[J].航空航天醫(yī)學雜志，2011，22(11)：1358-1359.

[6]姜玉蓉，李穎，楊俊，等.替羅非班在糖尿病合并冠脈三支病變病人PCI術后的應用[J].廣東醫(yī)學，2015，36(2)：305-307.

[7]朱炳豹，姬富才.替羅非班在急性心肌梗死介入治療中的療效觀察[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2014，8(16)：123-124.

[8]王軒，沈彬，曹征，等.替羅非班在老年急性ST段抬高心肌梗死急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中的臨床觀察[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2010，10(4)：349-351.

(本文編輯郭懷印)

The Value and Safety of Tirofiban in Elderly Patients with Diabetes Mellitus Complicated with Acute Myocardial Infarction undergoing Percutaneous Coronary Intervention

Zhou Jun，Zhu Hai，Qin Zhong

Beihai People’s Hospital，Beihai 536000，Guangxi，China

Abstract：ObjectiveTo study the clinical value and safety of tirofiban in elderly patients with diabetes mellitus(DM) complicated with acute myocardial infarction(AMI) undergoing percutaneous coronary intervention (PCI).MethodsOne hundred and twenty-one elderly patients with DM complicated by AMI undergoing PCI from 2013 April to December 2014 in the Department of Cardiology in our hospital were randomly divided into two groups：The control group(n=60) treated with routine treatment，and the treatment group(n=61)treated with routine treatment plus tirofiban.The corrected thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) frame count (CTFC)，postoperative TIMI myocardial perfusion grade(TMPG)，left ventricular ejection fraction(LVEF)，Creatine Kinase-MB(CK-MB)，postoperative platelet count and platelet aggregation rate，major adverse cardiac events (MACE) and bleeding complications were observed.ResultsAfter operation，CTFC was improved，which was better in treatment group than that in control group(P<0.05).The occurrence rate of TIMI grade 1，grade 2 and grade 3 flow were 8.3%，20.0%，71.7% in treatment group，which was better than that in control group(1.6%，8.2% and 90.2%，P<0.05).There was no significant difference in LVEF at 1 week after operation and CK-MB at 6 hours，12 hours after operation between two groups (P>0.05).The platelet count and platelet aggregation rate in treatment group were higher than those in control group(P<0.05).The incidence of MACE at 30 days after operation in treatment group was lower than that in control group (P<0.05).The incidences of hemorrhage of digestive tract，skin and mucous membrane bleeding，intracranial hemorrhage，visceral bleeding bleeding complications in treatment group were lower than that in control group (P<0.05).ConclusionTirofiban plus routine treatment can improve myocardial damage and myocardial reperfusion，prevent coronary thrombosis，reduce the incidence of adverse cardiovascular events after operation，and improve the quality of life and the prognosis in patients elderly patients with DM complicated by AMI undergoing PCI.

Key words：diabetes mellitus；acute myocardial infarction；tirofiban；percutaneous coronary intervention；corrected TIMI frame count

中圖分類號：R542.2R256.2

文獻標識碼：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．02．016

文章編號：1672-1349(2016)02-0158-03

(收稿日期：2015-09-22)

·心血管病臨床觀察/研究·