原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤2例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

滕振杰　魏慈　胡明　董艷紅　田瑞振　呂佩源

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤2例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

滕振杰魏慈胡明董艷紅田瑞振呂佩源

050017 河北醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院(滕振杰、呂佩源)；050051 河北省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科(魏慈、胡明、董艷紅、田瑞振、呂佩源)

關(guān)鍵詞:淋巴瘤；中樞神經(jīng)系統(tǒng)；脫髓鞘疾??；病理；核磁共振成像

1病例報(bào)告病例1：患者男，52歲。因“發(fā)熱伴頭痛20 d”于2015-03-12入院。20 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.2℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)、頭痛及頭暈，就診于外院，查腦電圖結(jié)果顯示輕度異常；腰椎穿刺檢查結(jié)果顯示，顱壓正常，腦脊液常規(guī)生化提示氯稍低，余指標(biāo)正常；胸部CT檢查未見(jiàn)異常?？紤]“腦炎”，給予抗感染治療后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)至作者醫(yī)院感染科，以“發(fā)熱待查”收入院。既往體健，無(wú)有毒有害物質(zhì)接觸史，吸煙史20年，20支/d。入院查體：頸部稍有抵抗，下頜距胸骨一橫指，雙肺呼吸音粗，余查體無(wú)陽(yáng)性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：腦電圖結(jié)果顯示輕度異常；D二聚體定量：862 μg/L；乙肝五項(xiàng)檢查示患者為乙肝病毒攜帶者；男性腫瘤全項(xiàng)：鐵蛋白為407 ng/mL，余指標(biāo)在正常范圍；血常規(guī)、生化全項(xiàng)、紅細(xì)胞沉降率、凝血功能、C反應(yīng)蛋白(CRP)、風(fēng)濕三項(xiàng)結(jié)果均正常。結(jié)核抗體陰性。心臟、泌尿系統(tǒng)、腹部彩超檢查均未見(jiàn)異常。入院當(dāng)晚患者出現(xiàn)言語(yǔ)不清，步態(tài)不穩(wěn)，伴有短暫意識(shí)不清，進(jìn)一步行頭顱MRI平掃檢查示雙側(cè)額、頂葉、枕葉、右側(cè)顳葉、胼胝體可見(jiàn)多發(fā)片狀稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)影，邊界欠清；FLAIR及DWI序列呈稍高信號(hào)影；增強(qiáng)掃描可見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)狀、條狀、環(huán)形強(qiáng)化，右側(cè)胼胝體壓部強(qiáng)化較顯著，異常強(qiáng)化信號(hào)部分垂直于側(cè)腦室；磁共振波譜(MRS)檢查示病變處膽堿峰升高(圖1)?？紤]為“感染性脫髓鞘腦病”，轉(zhuǎn)至神經(jīng)內(nèi)科治療。給予抗病毒、活血、地塞米松磷酸鈉(10 mg，1次/d)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，檢查HIV+TP陰性，治療7 d后，復(fù)查腦電圖示：界限性腦地形圖。患者病情完全緩解于2015-03-24出院。1周后，患者出現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力，且逐漸加重至不能獨(dú)立行走，再次入院，急查頭顱MRI平掃+強(qiáng)化結(jié)果示雙側(cè)額、頂、枕葉及右側(cè)顳葉、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、胼胝體、腦干可見(jiàn)多發(fā)片狀、條狀長(zhǎng)異常信號(hào)影，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈等、低混雜信號(hào)，邊界欠清，F(xiàn)LAIR序列呈稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)較明顯強(qiáng)化，右側(cè)大腦半球較顯著；病灶周邊可見(jiàn)片狀稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2水腫信號(hào)(圖2)。病灶與第1次MRI比較范圍明顯擴(kuò)大，考慮為淋巴瘤可能。轉(zhuǎn)神經(jīng)外科行立體定向穿刺活檢，病理學(xué)檢查顯示LCA(++)、CD3(+)、CD20(+++)、GFAP(-)、Vimentin(+)、IDH-1(-)、CD34(-)，CKpan(-)、Ki-67陽(yáng)性率約80%，病理診斷為非霍奇金淋巴瘤(彌漫大B細(xì)胞型)(圖3)。行PET-CT(體部含頭顱)示：右頂葉、左頂、胼胝體膝部、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、左額葉、左枕葉多發(fā)不均勻高代謝占位，余體部未見(jiàn)異常代謝影。除外繼發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤，診斷為PCNSL。轉(zhuǎn)至腫瘤科行大劑量甲氨蝶呤為基礎(chǔ)化療方案，經(jīng)治療，患者日間可下床自主活動(dòng)，肌力較前好轉(zhuǎn)，左側(cè)上肢肌力Ⅳ級(jí)，右側(cè)上肢肌力Ⅴ級(jí)，出院。

病例2：患者女，68歲。因“發(fā)作性眩暈伴惡心、嘔吐1個(gè)月，雙下肢無(wú)力3 d”于2015-04-13入院。1個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，伴視物旋轉(zhuǎn)、惡心、嘔吐，訴視物不清，步態(tài)不穩(wěn)，走路右偏，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，頭顱CT檢查未見(jiàn)明顯異常，頭顱MRI+DWI示胼胝體片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，彌散受限信號(hào)。按“腦梗死”給予治療，2周療程結(jié)束后出院，7 d前因不能順利進(jìn)食再次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，復(fù)查頭顱DWI見(jiàn)胼胝體彌散受限信號(hào)范圍擴(kuò)大，信號(hào)略有增強(qiáng)。3 d前雙下肢無(wú)力加重，不能下地行走，遂來(lái)作者醫(yī)院就診，以“胼胝體病變，脫髓鞘?。俊笔杖朐?。既往體健，每年夏季常接觸農(nóng)藥，其中主要有甲胺磷。入院查體：精神差，反應(yīng)慢，近期記憶力有下降，空間定向力差，四肢肌力Ⅳ級(jí)，右下肢腱反射活躍，雙側(cè)關(guān)節(jié)位置覺(jué)差，雙側(cè)指鼻及跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，輪替試驗(yàn)欠協(xié)調(diào)，右側(cè)Babinski征(+)，余查體無(wú)陽(yáng)性體征。入院后逐漸出現(xiàn)尿失禁，全身乏力癥狀加重，不能進(jìn)食。實(shí)驗(yàn)室檢查：胸部CT、腹部彩超檢查未見(jiàn)異常。腰椎穿刺檢查示，顱壓正常，腦脊液白細(xì)胞59×106/L，氯112 mmol/L、總蛋白98.68 mg/dL。腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查：以淋巴細(xì)胞反應(yīng)為主，激活性單核細(xì)胞增多。腦脊液病毒五項(xiàng)提示巨細(xì)胞病毒(+)。頭顱MRI檢查顯示胼胝體、右側(cè)尾狀核頭部、扣帶回、雙側(cè)半卵圓中心可見(jiàn)多發(fā)點(diǎn)狀、小片狀稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)影，邊界欠清；FLAIR呈稍高信號(hào)；增強(qiáng)掃描可見(jiàn)明顯片狀、結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，右側(cè)側(cè)腦室前角腦室壁亦可見(jiàn)明顯強(qiáng)化，矢狀面增強(qiáng)掃描可見(jiàn)雙側(cè)半卵圓中心中線偏左側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)狀病灶垂直于側(cè)腦室；灌注加權(quán)掃描(PWI)感興趣區(qū)為低灌注(圖4)?？紤]感染性脫髓鞘可能，淋巴瘤不能除外。給予甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg(1次/d)治療。治療8 d后，復(fù)查頭顱磁共振強(qiáng)化掃描顯示胼胝體、右側(cè)尾狀核頭部、雙側(cè)腦室旁、右側(cè)腦室前角腦室壁多發(fā)異常強(qiáng)化灶，與第1次檢查結(jié)果比較強(qiáng)化信號(hào)變淡，部分病灶變?。徊≡顓^(qū)MRS示病變處膽堿峰升高(圖5)。考慮顱內(nèi)淋巴瘤可能性大，轉(zhuǎn)神經(jīng)外科行立體定向穿刺活檢。腦組織病理發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細(xì)胞(圖6)，顯示LCA(+++)、CD3(+)、CD20(+++)、GFAP(-)、Vimentin(+)、MBP(-)、CD34(-)，CKpan(-)、Ki-67陽(yáng)性率約80%。病理診斷為非霍奇金淋巴瘤大B細(xì)胞型。行PET-CT(體部含頭顱)檢查示，右額葉、胼胝體膝部及左頂葉多發(fā)高代謝占位，余體部未見(jiàn)異常代謝影。除外繼發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤，診斷為原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(PCNSL)。轉(zhuǎn)至腫瘤科行大劑量甲氨蝶呤為基礎(chǔ)化療方案，治療后病情緩解出院。

A：FLAIR成像可見(jiàn)胼胝體及腦室周?chē)愿咝盘?hào)影(箭頭所示)；B、C：增強(qiáng)掃描可見(jiàn)右側(cè)胼胝體壓部強(qiáng)化較顯著，異常強(qiáng)化信號(hào)部分垂直于側(cè)腦室(箭頭所示)；D：病灶區(qū)MRS檢查示膽堿峰升高(箭頭所示)

圖1例1患者頭顱MRI(2015-3-13)檢查結(jié)果

A：FLAIR成像呈稍高信號(hào)(箭頭所示)；B、C：增強(qiáng)掃描可見(jiàn)雙側(cè)額、頂、枕葉及右側(cè)顳葉、胼胝體多發(fā)片狀較均勻一致強(qiáng)化(箭頭所示)

圖2例1患者復(fù)查頭顱MRI(2015-4-3)檢查結(jié)果

圖3例1患者腦立體定向穿刺活檢(2015-4-17)右額病變組織病理檢查發(fā)現(xiàn)圓形惡性腫瘤細(xì)胞(箭頭所示，HE ×400)

A：FLAIR成像可見(jiàn)胼胝體、右側(cè)尾狀核頭部、扣帶回呈稍高信號(hào)(箭頭所示)；B、C：增強(qiáng)掃描可見(jiàn)病灶區(qū)明顯片狀、結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化(箭頭所示)；D：PWI檢查可見(jiàn)感興趣區(qū)為低灌注

圖4例2患者頭顱MRI(2015-4-14)檢查結(jié)果

A、B：增強(qiáng)掃描結(jié)果與圖4B、圖4C比較強(qiáng)化信號(hào)變淡，部分病灶變小；C：MRS檢查可見(jiàn)病變處膽堿峰升高(箭頭所示)

圖5例2患者復(fù)查頭顱磁共振(2015-4-23)檢查結(jié)果

圖6例2患者立體定向穿刺活檢(2015-5-5)胼胝體嘴部病變組織病理檢查發(fā)現(xiàn)圓形惡性腫瘤細(xì)胞(箭頭所示，HE×400)

2討論目前，PCNSL的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，發(fā)病高峰在50～70歲[1]，免疫功能低下是其已知的危險(xiǎn)因素[2]。該病臨床表現(xiàn)多樣且無(wú)特異性，與腫瘤侵犯的部位和病灶的多少有關(guān)，表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙、反應(yīng)遲鈍、定向力差，也可以頭痛等顱內(nèi)壓增高、輕偏癱、癲癇發(fā)作及腦神經(jīng)麻痹為首發(fā)癥狀[1, 3]。但在病變?cè)缙冢蚱湔嘉恍?yīng)不明顯且腦實(shí)質(zhì)侵犯較輕，臨床癥狀輕，因此易誤診、漏診。

PCNSL為單發(fā)或彌漫病灶，形狀不定，常侵犯額葉、顳葉、頂葉、胼胝體和腦室周?chē)冉M織[3]，其周?chē)[多不顯著，占位效應(yīng)小，壞死、鈣化和出血罕見(jiàn)[1-2]。其頭顱MRI有一定的特征性：(1)MRI平掃T1多表現(xiàn)為等或低信號(hào)，T2或FLAIR多變現(xiàn)為稍高信號(hào)[3]，也可出現(xiàn)低、等或混雜信號(hào)，病灶周邊可見(jiàn)片狀稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2水腫信號(hào)；(2)MRI增強(qiáng)掃描對(duì)診斷有較高價(jià)值，免疫功能正?；颊叩牡湫捅憩F(xiàn)為腦室周?chē)≡铒@著均勻強(qiáng)化，無(wú)壞死且周?chē)[不顯著[1, 4]；(3)PWI常表現(xiàn)為低灌注，這與PCNSL的血管中心性增殖方式導(dǎo)致新生血管少，從而引起淋巴細(xì)胞在血管中聚集有關(guān)[5]；(4)DWI序列常表現(xiàn)為高信號(hào)，這與細(xì)胞排列緊密，富含網(wǎng)狀纖維，水分子擴(kuò)散受限有關(guān)[6]；(5)MRS檢查主要表現(xiàn)為膽堿(Cho)峰升高、N-乙酰天門(mén)冬氨酸(NAA)和肌酸(Cr)峰降低，并伴有異常增高的脂質(zhì)(Lip)峰，其中Cho/Cr比率> 2.58、Cho/NAA比率>1.73及異常增高的Lip峰可作為其特異性標(biāo)志[4,7]。

臨床工作中尤其要注意PCNSL與腦脫髓鞘疾病相鑒別[3,8]。尤其當(dāng)病變彌漫分布時(shí)，其早期占位效應(yīng)不明顯，MRI常提示腦室旁白質(zhì)內(nèi)多個(gè)大小不等的異常信號(hào)。這種酷似脫髓鞘疾病的影像學(xué)及不典型的臨床表現(xiàn)，極易誤為脫髓鞘腦病。本文第1例患者以高熱伴頭痛為首發(fā)癥狀，腦脊液及腦電圖檢查均無(wú)特異性，頭顱MRI結(jié)果及患者前驅(qū)感染病史均支持“感染性脫髓鞘腦病”的診斷。盡管MRS出現(xiàn)巨大的Lip峰可作為淋巴瘤的較特異性標(biāo)志，但本文兩例患者M(jìn)RS僅提示Cho峰升高，由于腦腫瘤和急性脫髓鞘疾病Cho峰均可增高，因此給鑒別診斷帶來(lái)一定困難。另外，PCNSL和脫髓鞘疾病對(duì)激素治療同樣敏感，更增加了二者鑒別診斷的困難。本文兩例患者早期均未考慮PCNSL可能，隨著患者病情進(jìn)展及行頭顱MRI檢查后最終確診。據(jù)本文兩例患者的臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)，可能給臨床帶來(lái)如下啟示：PWI檢查顯示低灌注對(duì)診斷淋巴瘤可能有一定的提示意義；短期使用激素后可復(fù)查頭顱MRI，若病灶變小則考慮淋巴瘤的可能性大；急性播散性腦脊髓炎大都為單向病程，不易復(fù)發(fā)，而PCNSL易反復(fù)發(fā)作，這可以作為二者的鑒別診斷之一。

目前普遍認(rèn)為，對(duì)疑為PCNCL的患者行腦組織活檢前，不宜使用類(lèi)皮質(zhì)醇激素[3]，因其可降低病理診斷率。但也有學(xué)者報(bào)道活檢前使用皮質(zhì)醇不會(huì)降低PCNSL的陽(yáng)性病理學(xué)診斷率[9]。本文兩例均為使用激素后行腦組織病理檢查，并均找到腫瘤細(xì)胞，進(jìn)一步明確了PCNSL的診斷。

綜上，盡管PCNSL的MRI表現(xiàn)有一定的特征性，但在病變呈彌漫分布的早期，因其臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)不典型，會(huì)與脫髓鞘疾病的鑒別帶來(lái)困難，提高臨床對(duì)PCNSL的認(rèn)識(shí)，并及時(shí)進(jìn)行相關(guān)的檢查及化驗(yàn)，必要時(shí)行腦組織活檢，盡早診斷和有效治療可延長(zhǎng)患者的生存期。

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(本文編輯：時(shí)秋寬)

doi：10.3969/j.issn.1006-2963.2016.01.018

通訊作者：呂佩源，Email：peiyuanlu@163.com

中圖分類(lèi)號(hào)：R733.4

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：D

文章編號(hào)：1006-2963 (2016)01-0068-03

(收稿日期：2015-10-18)