神經(jīng)根型頸椎病臨床路徑變異管理研究

胡 曉，馬善治，郭劍華，張 軍（.重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院，重慶 4000；.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 000）

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神經(jīng)根型頸椎病臨床路徑變異管理研究

胡 曉1，馬善治1，郭劍華1，張 軍2
（1.重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院，重慶 400012；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102）

［摘 要］目的：通過(guò)對(duì)神經(jīng)根型頸椎病臨床路徑變異管理的分析研究，找到有效的改進(jìn)臨床路徑管理的措施。方法：收集神經(jīng)根型頸椎病患者在對(duì)臨床路徑管理變異性方面的數(shù)據(jù)，對(duì)入徑患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較。結(jié)果：變異中可控變異9．02%，不可控變異90．98%，其中99．18%為負(fù)性變異。結(jié)論：神經(jīng)根型頸椎病臨床路徑管理仍有很大可改進(jìn)空間。

［關(guān)鍵詞］神經(jīng)根型頸椎??；臨床路徑；變異管理

神經(jīng)根型頸椎病屬中醫(yī)“眩暈”、“項(xiàng)痹病”等范疇［1］。主要病因與體虛、年老、勞累、情緒、飲食、氣滯、瘀血、痰濁、寒侵等因素有關(guān)［2］。然而，臨床上普遍存在著盲目擴(kuò)大檢查項(xiàng)目以及治療措施不規(guī)范現(xiàn)象，從而加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，忽視了患者自身在疾病康復(fù)中的主觀能動(dòng)作用。而臨床路徑有規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用［3-4］。2011年國(guó)家中醫(yī)藥管理局將項(xiàng)痹病（神經(jīng)根型頸椎?。┘{入了中醫(yī)臨床路徑管理試點(diǎn)［5-6］，我院參與了由望京醫(yī)院主持國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于“中醫(yī)骨傷科特色診療科技體系研究——基于三種骨傷科常見(jiàn)病治療與康復(fù)一體化臨床路徑的優(yōu)化研究”的課題，對(duì)項(xiàng)痹病（神經(jīng)根型頸椎?。┡R床路徑做了一系列臨床研究。現(xiàn)將臨床路徑的完成及變異情況總結(jié)如下。

1 臨床資料

研究對(duì)象均為2011年6月至2014年6月重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院神經(jīng)根型頸椎病患者，共收治362例，均納入臨床路徑管理，最終完成路徑240例，變異及其他122例。

診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照2009年中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)頸椎病專業(yè)委員會(huì)正式發(fā)布的我國(guó)首部《頸椎病診治與康復(fù)指南》［7］進(jìn)行疾病診斷。①具有根性分布的癥狀（麻木、疼痛）和體征；②椎間孔擠壓試驗(yàn)或/和臂叢牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性；③影像學(xué)所見(jiàn)與臨床表現(xiàn)基本相符合。同時(shí)將病期分為急性期、緩解期和康復(fù)期，證候分型分為風(fēng)寒濕型、氣滯血瘀型、痰濕阻絡(luò)型、肝腎不足型、氣血虧虛型等五種證型［8］。

2 治療方法

參考國(guó)家中醫(yī)藥管理局將項(xiàng)痹?。ㄉ窠?jīng)根型頸椎?。┑呐R床診療方案，通過(guò)廣泛查閱文獻(xiàn)資料、咨詢專家意見(jiàn)以及結(jié)合我院治療項(xiàng)痹病的臨床經(jīng)驗(yàn)制定了本次中醫(yī)綜合治療神經(jīng)根型頸椎病的臨床診療方案、臨床路徑表和變異表。

當(dāng)患者確定進(jìn)入臨床路徑后，各相關(guān)部門(mén)開(kāi)始啟動(dòng)臨床路徑有關(guān)程序，醫(yī)生向患者及家屬解釋病情和負(fù)責(zé)全面治療?？祻?fù)醫(yī)師根據(jù)計(jì)劃進(jìn)行物理和手法治療；藥劑師解釋藥物用法、劑量和副作用。護(hù)士進(jìn)行康復(fù)護(hù)理、入院宣教、出院后康復(fù)指導(dǎo)，主管護(hù)師是這一系列措施的協(xié)調(diào)者和管理者。醫(yī)生和護(hù)士按臨床路徑表的要求以時(shí)間為順序?qū)嵤┲委熀妥o(hù)理計(jì)劃，完成后由護(hù)士在相應(yīng)欄目中打“√”號(hào)并注明時(shí)間和簽名。只有當(dāng)病情變化、變更方案和患者有特殊交代時(shí)才分析原因并記錄。表格按患者的治療依時(shí)間循序設(shè)計(jì)，醫(yī)護(hù)人員按照臨床路徑去做，每天醫(yī)生、護(hù)士知道自己該做什么，什么時(shí)候去做，從中可真實(shí)反映出記錄的真實(shí)性和連續(xù)性。如果能按既定要求完成每天目標(biāo)，只需核對(duì)并記錄。不能完成時(shí)說(shuō)明出現(xiàn)變異，應(yīng)明確是什么地方偏離了標(biāo)準(zhǔn)，查找主要原因，明確醫(yī)療問(wèn)題所在并進(jìn)行評(píng)估，將相關(guān)處置辦法記錄在案［9］。

3 觀察指標(biāo)

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：①疼痛評(píng)分。②臨床癥狀：頸、肩及上肢疼痛、麻木程度。③?？企w征：頸肩壓痛、頸椎活動(dòng)功能、椎間孔擠壓試驗(yàn)、感覺(jué)障礙、肌力、腱反射。

評(píng)價(jià)方法：①簡(jiǎn)化McGee疼痛標(biāo)尺法；②頸椎病療效評(píng)分表（總分46分） 。

療效指數(shù)及治療效果評(píng)價(jià)：療效指數(shù)＝［（治療前積分－治療后積分）/治療前積分］×100%。痊愈為癥狀體征消失，頸椎活動(dòng)正常，治療后癥狀積分0～1分，療效指數(shù)大于90%。顯效為癥狀體征基本消失，頸椎活動(dòng)基本正常，能參加正常活動(dòng)和工作，療效指數(shù)71%～90%。有效為癥狀體征有所改善，頸椎活動(dòng)基本正常，參加正常活動(dòng)和工作能力改善，療效指數(shù)31%～70%。無(wú)效為癥狀體征與治療前無(wú)明顯改善， 療效指數(shù)小于等于30%。

識(shí)別和記錄變異：變異是指在按照臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃實(shí)施患者照顧活動(dòng)中，事先沒(méi)有想到的新情況。變異分為正變異和負(fù)變異。正變異表明患者在預(yù)計(jì)的最后期限之前到達(dá)了目標(biāo)，負(fù)變異表明患者未達(dá)到預(yù)期結(jié)果或治療未完成。任何變異都是有價(jià)值的，有利于工作質(zhì)量的改進(jìn)［10-11］。因此，要提高對(duì)變異的認(rèn)識(shí)、記錄和分析，發(fā)揮它在臨床路徑中的關(guān)鍵作用。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，對(duì)計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

4 治療結(jié)果

變異122例，完成路徑240例。完成路徑病例中，痊愈72例，顯效112例，有效55例，無(wú)效1例，總有效率99.5%，痊愈率30%。

表1 各療程間療效比較 例（%）

變異情況見(jiàn)表2、表3、表4。

5 變異情況

表2 變異原因分析表

表3 變異可控性分析表

表4 變異的正負(fù)性分析表

結(jié)果顯示，在變異的122例中，只有1例為正性變異，因?yàn)槿委熖崆敖Y(jié)束，僅占變異總數(shù)的0.82%，其余均為負(fù)性變異。其中醫(yī)務(wù)人員因素和系統(tǒng)因素發(fā)生率較低，均為可控因素?；颊咭蛩匕l(fā)生率較高，占全部變異的90.16%，其中患者要求推遲出院占變異因素的71.81%。

對(duì)于本實(shí)驗(yàn)變異的原因，可能有以下幾方面。①患者本身因素。這是影響臨床路徑實(shí)施的重要方面，部分患者抱有很強(qiáng)的依賴性，以為住院時(shí)間越長(zhǎng)，醫(yī)生關(guān)心會(huì)越多，治療效果就越好，所以出現(xiàn)了拖延出院時(shí)間，甚至為了繼續(xù)住院故意夸大病情，這影響了臨床路徑的實(shí)施，以及對(duì)愈后的準(zhǔn)確評(píng)判；②患者依從性差或者其他因素。一方面，患者依從性差，要求退出臨床路徑，雖然這屬于患者因素，但其實(shí)也是醫(yī)務(wù)人員因素，因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員對(duì)患者的解釋溝通不夠，患者不能正確理解臨床路徑，才導(dǎo)致是要求退出臨床路徑，也屬可控因素。另一方面，患者因?yàn)榧膊“l(fā)生變化而導(dǎo)致臨床路徑的變異，這部分所占比例比較小，但也不容忽視；③醫(yī)務(wù)人員及系統(tǒng)因素。這部分變異發(fā)生比例并不高，屬于可控因素，基本來(lái)說(shuō)是可以避免的。

6 結(jié) 論

對(duì)于臨床路徑的實(shí)施在現(xiàn)有條件下還有許多可提升的空間。首先，對(duì)于患者變異因素的改變，醫(yī)務(wù)工作者要自己認(rèn)可臨床路徑，并跟患者積極溝通，讓其清楚了解臨床路徑的意義以及它的優(yōu)勢(shì)，從而積極配合醫(yī)生。其次，在臨床路徑的實(shí)施過(guò)程中，應(yīng)盡可能的避免可控因素對(duì)臨床路徑的影響。最后，臨床路徑是為了更加規(guī)范化的醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)，以及節(jié)約醫(yī)療成本、創(chuàng)造更好的經(jīng)濟(jì)價(jià)值，在實(shí)施過(guò)程中應(yīng)不斷地優(yōu)化、規(guī)范化臨床路徑。

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［中圖分類號(hào)］R274.981.55

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］B

［文章編號(hào)］1004-2814（2016）04-0316-03

［收稿日期］2016-01-15