劉晉川

(四川省峨眉山市中醫(yī)院外一科，四川 峨眉 614200)

雙額腦挫裂傷的治療策略

劉晉川

(四川省峨眉山市中醫(yī)院外一科，四川 峨眉 614200)

雙額腦挫裂傷是較為常見的顱腦損傷，其受傷機(jī)制復(fù)雜，傷后早期病情較輕，但常常突然病情加重，且手術(shù)時機(jī)不易捕捉，死亡率高「1」，是基層神經(jīng)外科醫(yī)療糾紛的重要原因。我科從2011年1月至2016年1月收治雙額腦挫裂傷30例，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月至2016年1月我院收治雙額腦挫裂傷患者30例，其中男24例，女 6例，年齡 13～72歲，平均42歲。入院時均行頭部CT檢查，發(fā)現(xiàn)有不同程度的雙額腦挫裂傷伴血腫。傷后均有5～25分鐘的昏迷史。入院時GCS評分6～8分5例，9～12分13例，12～15分12例。車禍傷16例，墜落傷7例，跌倒摔傷4例，直接撞擊或打傷3例。著力部位：枕部20例，額顳部7例，不詳3例。26例臨床表現(xiàn)主要為不同程度頭痛、嘔吐、早期無或有輕度意識障礙。

1.2 治療方法 本組30例患者均在嚴(yán)密觀察下行保守治療。入院前3天均連續(xù)復(fù)查頭部CT，其中8例行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)，4例發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓高于25 mmHg，且持續(xù)大于2小時。17例發(fā)現(xiàn)單側(cè)前角受壓消失或鞍上池、腳間池、環(huán)池部分或全部閉塞。3例患者突然出現(xiàn)昏迷、雙瞳散大，呼吸停止，均放棄搶救死亡，其余14例立即行手術(shù)治療，5例行較大血腫側(cè)單側(cè)開顱；9例雙側(cè)血腫均較大，大于20 ml，行雙側(cè)開顱，均全部清除血腫和廢損腦組織，且大腦鐮前份要盡量切除(大于3 cm)，使雙側(cè)額葉互通以平衡雙側(cè)額葉顱內(nèi)壓。另13例繼續(xù)保守治療，動態(tài)復(fù)查頭部CT，其中4例顱內(nèi)壓在20～25 mmHg波動。隨時調(diào)整治療藥物，嚴(yán)密觀察病情變化。

2 結(jié)果

隨訪半年，恢復(fù)良好23例，中殘2例，重殘2例，死亡3例。死亡病例為保守治療中突然出現(xiàn)昏迷、雙瞳散大，呼吸停止，均放棄搶救死亡。典型病例手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1。

圖1 雙額腦挫裂傷患者手術(shù)前后CT片 a：術(shù)前；b：術(shù)后雙額血腫已清除

3 討論

3.1 雙額腦挫裂傷的損傷機(jī)制 一般認(rèn)為前額部加速性損傷或頂枕部減速傷造成雙額葉對沖傷所致，以后者更為常見「2」。也有人認(rèn)為：①雙額腦挫裂傷與前額底部血管受到大腦鐮的卡壓有關(guān)「3」；②旋轉(zhuǎn)致傷機(jī)制造成的彌漫性軸索損傷。因發(fā)生顱腦損傷原因的復(fù)雜性，實際致傷可能是多種機(jī)制共同作用的結(jié)果。由于雙額腦挫裂傷的致傷機(jī)制的復(fù)雜多樣，其傷后表現(xiàn)也可能復(fù)雜多變，包括顱內(nèi)壓增高、功能區(qū)損傷之功能障礙、癲癇和精神活動異常等。本組30例臨床表現(xiàn)主要為不同程度頭痛、嘔吐、意識障礙、煩躁不安等。

3.2 雙額腦挫裂傷的臨床特點(diǎn) 傷后早期病情都不重，意識無障礙或僅有嗜睡，但頑固性頭痛是其特殊和最主要的表現(xiàn)。大多為經(jīng)常性、長期性頭痛，多表現(xiàn)為額顳部脹痛，呈持續(xù)性；而且雙額腦挫裂傷的頭痛對止痛藥物不敏感，甘露醇等脫水劑也只能短時減輕，頭痛很頑固；如出現(xiàn)意識障礙，患者也可表現(xiàn)出煩躁不安。本組30例，26例有不同程度的頭痛，6例表現(xiàn)為煩躁不安。雙額腦挫裂傷的患者病情常常突然惡化，且迅速出現(xiàn)昏迷，其往往迅速發(fā)展為雙瞳散大、呼吸停止，造成嚴(yán)重后果。這可能是以下原因：①雙額葉空間較大，其損傷范圍也就較為廣泛，而額葉周圍的大腦前動脈及其分支，胼緣胼周動脈、側(cè)裂動脈受壓、痙攣，又造成缺血腦水腫，加重顱內(nèi)高壓的產(chǎn)生。②側(cè)腦室前角受壓導(dǎo)致腦脊液循環(huán)障礙，加劇顱內(nèi)高壓。這些因素都迅速地使患者產(chǎn)生難以代償?shù)娘B內(nèi)高壓，導(dǎo)致中央疝的產(chǎn)生，造成呼吸循環(huán)衰竭，患者突然死亡，根本不會出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大的過程「4」，如在間腦期阻斷壓力的傳遞，患者預(yù)后較好；如到了橋腦及以下期，則預(yù)后惡劣。本組30例，其中17例單側(cè)前角受壓消失或鞍上池、腳間池、環(huán)池部分或全部閉塞。有3例突然出現(xiàn)昏迷、雙瞳散大，呼吸停止。

3.3 雙額腦挫裂傷的治療 雙額腦挫裂傷患者早期意識無障礙或僅有嗜睡，而且處于所謂的“啞區(qū)”，臨床體征也不明顯，一般給予保守治療，但病情在幾天后可能突然加重，建議隨時復(fù)查頭部CT，尤其是入院前3天每天都應(yīng)復(fù)查頭部CT。根據(jù)本組資料，我們提出以下情況應(yīng)及時行手術(shù)治療：①經(jīng)積極脫水治療，意識障礙進(jìn)行性加重，1小時內(nèi)GCS評分下降>3分。②劇烈頭痛無緩解，或脫水緩解后又進(jìn)行性加重，患者煩躁異常。③出現(xiàn)癲癇發(fā)作，顱內(nèi)壓(ICP)監(jiān)測持續(xù)增高>25 mm Hg，且持續(xù)2小時以上「5」。④血腫量或缺血水腫范圍進(jìn)行性擴(kuò)大，雙側(cè)血腫總量>40 ml，鞍上池、腳間池、環(huán)池部分或全部閉塞。觀察過程中如出現(xiàn)以上情況，應(yīng)果斷采取手術(shù)干預(yù)，不要一味強(qiáng)調(diào)瞳孔變化，因為本病一旦惡化，迅速進(jìn)入橋腦期，直接出現(xiàn)雙瞳散大，呼吸停止，救之晚矣。本組17例保守治療時出現(xiàn)意識障礙加重，血腫增大或雙側(cè)側(cè)腦室前角受壓，環(huán)池部分或全部閉塞。3例突然出現(xiàn)昏迷、雙瞳散大，呼吸停止，均放棄搶救死亡；而14例病情加重，果斷行手術(shù)治療，挽救了患者生命。

3.4 雙額腦挫裂傷的手術(shù)注意事項 ①如一側(cè)血腫較大(>20 ml)，而一側(cè)血腫<20 ml，可行較大血腫側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱「6」，清除血腫和廢損腦組織，可避免雙側(cè)額葉切除后的精神癥狀。②如雙側(cè)血腫均大于20 ml，則可取冠狀切口，兩側(cè)分別開骨瓣，中間留一2 cm骨橋，兩側(cè)分別清除血腫和廢損腦組織。我們認(rèn)為：不論采取哪種手術(shù)方式，骨瓣盡量靠近前顱窩底，盡量清除血腫，盡量清除廢損腦組織，盡量徹底止血，盡量保護(hù)皮層靜脈和側(cè)裂血管。手術(shù)技巧方面，建議中間大腦鐮要盡量切除(大于3 cm)，使雙側(cè)額葉互通以平衡雙側(cè)額葉顱內(nèi)壓，本組手術(shù)14例，其中5例單側(cè)開顱，9例性雙側(cè)開顱，均切除大腦鐮，取得了滿意效果。

雙額腦挫裂傷是一種特殊的腦損傷，早期易被臨床醫(yī)師忽視，而家屬對這種病情突然變化又無法接受，是造成基層醫(yī)患糾紛的重要原因，所以早期就應(yīng)多與家屬溝通，講明本病的嚴(yán)重后果，且隨時復(fù)查頭部CT，掌握獨(dú)特的手術(shù)時機(jī)，采取適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，方能取得滿意的療效。

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1672-6170(2016)04-0216-02

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