急性膽源性胰腺炎早期內(nèi)鏡治療與保守治療的臨床分析

張立華

(四川省涼山州人民醫(yī)院消化科，四川 西昌 615000)

急性膽源性胰腺炎早期內(nèi)鏡治療與保守治療的臨床分析

張立華

(四川省涼山州人民醫(yī)院消化科，四川 西昌 615000)

目的 探討急性膽源性胰腺炎非外科手術(shù)治療的最佳方案。方法 將180例急性膽源性胰腺炎患者按病情分為重癥組86例和輕癥組94例。以上患者再分成兩組，分別予以早期內(nèi)鏡治療和保守治療。比較4組患者治療后癥狀緩解天數(shù)、血清淀粉酶恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率及住院天數(shù)等指標(biāo)。結(jié)果 與重癥保守治療組相比，重癥內(nèi)鏡治療組白細(xì)胞、血淀粉酶、尿淀粉酶、肝功能、腹痛恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間明顯縮短，并發(fā)癥發(fā)生率降低(P< 0.05)；而輕癥內(nèi)鏡治療組與輕癥保守治療組各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。結(jié)論 重癥急性膽源性胰腺炎應(yīng)早期行內(nèi)鏡治療，而輕癥急性膽源性胰腺炎根據(jù)具體病情可以選擇內(nèi)科保守治療或者內(nèi)鏡治療。

急性膽源性胰腺炎；早期內(nèi)鏡治療；保守治療

急性膽源性胰腺炎可由膽道感染、膽石癥、膽道蛔蟲等原因引起，根據(jù)病情嚴(yán)重程度分為重癥急性膽源性胰腺炎(SABP)和輕癥急性膽源性胰腺炎(MABP)。SABP的病死率可達(dá)20%，因此早期診斷并采取適合的治療措施非常重要[1]。我院2012年1月至2015年1月收治了急性膽源性胰腺炎患者180例，通過對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討SABP和MABP的最佳治療方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2012年1月至2015年1月收治的急性膽源性胰腺炎患者180例，其中SABP患者86例，男25例，女61例，平均年齡53.23歲；MABP患者94例，男31例，女63例，平均年齡52.56歲。急性膽源性胰腺炎患者的入選標(biāo)準(zhǔn)：①有膽絞痛病史并有急性胰腺炎的癥狀、體征，莫菲氏征陽(yáng)性；②血清膽紅素大于40 μmol/L，堿性磷酸酶(AKP)大于225 U/L或丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)大于75 U/L；③血和尿淀粉酶高于正常值3倍以上；④影像學(xué)提示急性胰腺炎和膽囊結(jié)石或腫大，膽總管結(jié)石和擴(kuò)張；⑤排除其他類型胰腺炎。MABP具備急性膽源性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，而無器官功能障礙或局部并發(fā)癥，對(duì)液體補(bǔ)充治療反應(yīng)良好；Ranson評(píng)分小于3分或APACHE-Ⅱ評(píng)分小于8分或CT分級(jí)為A～C級(jí)。SABP具備急性膽源性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具下列之一者：①局部并發(fā)癥(胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫)；②器官衰竭，Ranson評(píng)分大于3分；③APACHE-Ⅱ評(píng)分大于8分；④CT分級(jí)為D、E級(jí)。再按照治療方法將SABP患者分成重癥保守治療組(SC組)和重癥早期內(nèi)鏡治療組(SP組)各43例；MABP患者分成輕癥保守治療組(MC組)和輕癥早期內(nèi)鏡治療組(MP組)各47例。4組患者性別、年齡、病程及基礎(chǔ)疾病等基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

1.2 方法 保守治療組給予禁食、胃腸減壓、制酸、抑制胰酶、抗感染、改善微循環(huán)、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。內(nèi)鏡治療組在上述治療基礎(chǔ)上早期(24小時(shí)內(nèi))先行診斷性經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)以明確膽道具體情況，而后根據(jù)實(shí)際情況選擇內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)。經(jīng)保守治療或者內(nèi)鏡治療48小時(shí)內(nèi)病情無改善或加重則轉(zhuǎn)入外科，行膽囊切除、膽總管切開取石及T管引流或胰包膜切開引流等手術(shù)治療，若發(fā)生胰腺壞死則行壞死組織清除、腹腔灌洗引流、必要時(shí)胃或空腸造瘺等。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察各組患者白細(xì)胞、血淀粉酶、尿淀粉酶及肝功能恢復(fù)正常時(shí)間，腹痛緩解時(shí)間，并發(fā)癥發(fā)生率，死亡率，轉(zhuǎn)入外科治療率及住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或精確概率法。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

SP組經(jīng)ERCP發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石31例、膽囊結(jié)石21例、化膿性膽管炎9例、膽總管擴(kuò)張38例、十二指腸憩室13例。全部患者48小時(shí)內(nèi)行ERCP及早期內(nèi)鏡治療，等病情穩(wěn)定后行EST。29例一次性取石成功，11例需二次以上取石，3例轉(zhuǎn)入外科手術(shù)治療。并發(fā)膽管炎1例，出血1例，胰腺假性囊腫3例，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)伴多臟器功能衰竭死亡2例。并發(fā)癥發(fā)生率為16.3%(7/43)，死亡率4.7%(2/43)，轉(zhuǎn)入外科治療率7.0%(3/43)。

SC組并發(fā)腹腔膿腫3例，胰腺假性囊腫4例，胰腺膿腫5例，急性腎功能衰竭2例，敗血癥3例，ARDS伴低血容量休克2例，感染性休克伴多臟器功能衰竭1例，死亡3例，轉(zhuǎn)入外科治療21例。并發(fā)癥發(fā)生率為46.51%(20/43)，死亡率為7.0%(3/43)，轉(zhuǎn)入外科治療率48.8%(21/43)。

MP組經(jīng)ERCP發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石26例，膽囊結(jié)石24例，膽總管擴(kuò)張42例，十二指腸憩室11例，化膿性膽管炎11例。全部患者48小時(shí)內(nèi)行ERCP及早期內(nèi)鏡治療，行內(nèi)鏡下取石及EST，31例一次性取石成功，13例需二次以上取石。其中并發(fā)膽管炎3例，出血2例，胰腺假性囊腫2例，無死亡病例，無轉(zhuǎn)入外科治療病例。并發(fā)癥發(fā)生率為14.9%(7/47)。

MC組并發(fā)腹腔膿腫2例，胰腺假性囊腫3例，胰腺膿腫2例，敗血癥1例，ARDS 伴低血容量休克1例，無死亡病例，無轉(zhuǎn)入外科治療病例。并發(fā)癥發(fā)生率為19.2%(9/47)。

與SC組比較，SP組白細(xì)胞、血淀粉酶、尿淀粉酶、肝功能恢復(fù)正常時(shí)間，腹痛緩解時(shí)間及住院時(shí)間明顯縮短，并發(fā)癥發(fā)生率及轉(zhuǎn)入外科治療率降低(P< 0.05)，死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。MP組與MC組各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。

表1 4組各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較

﹡與SC組比較，P< 0.05

3 討論

急性胰腺炎臨床主要表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血尿淀粉酶升高等，是消化系統(tǒng)常見急癥。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[2]，每年由膽道結(jié)石引起的急性膽源性胰腺炎占34%～54%。鄂子力等[3]報(bào)道，急性膽源性胰腺炎占急性胰腺炎的15%～50%。過去的保守治療主要是采取擴(kuò)張膽管、抑酶、制酸、抗炎等方法，但這些措施均有各自的缺陷，如果盲目地保守治療可能延誤病情，失去最佳的治療時(shí)機(jī)。而外科手術(shù)治療創(chuàng)傷大，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，耐受性也不盡人意。通過臨床研究與實(shí)踐，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)治療該病的關(guān)鍵在于解除梗阻，從而將內(nèi)鏡引入急性胰腺炎的治療[4～6]。內(nèi)鏡能夠在直視下明確診斷和治療該病，屬于微創(chuàng)治療措施，在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，但是內(nèi)鏡治療對(duì)一些復(fù)雜病情的患者也存在治療時(shí)機(jī)選擇的問題。有學(xué)者認(rèn)為治療性ERCP可以使急性膽源性胰腺炎病情迅速緩解并可減少?gòu)?fù)發(fā)，改善總體預(yù)后，療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)常規(guī)治療，成功率可達(dá)到90%[4]。

近年來，內(nèi)鏡治療急性膽源性胰腺炎的報(bào)道越來越多，劉臣海等[5]發(fā)現(xiàn)，治療性ERCP在SABP中療效明顯，有利于縮短病程，加快病情恢復(fù)及降低費(fèi)用；在MABP中，在增加住院費(fèi)用的同時(shí)癥狀緩解時(shí)間縮短；同時(shí)急癥(24小時(shí)內(nèi))行ERCP治療的患者在住院天數(shù)、費(fèi)用和并發(fā)癥發(fā)生率方面低于72小時(shí)內(nèi)治療的患者。有學(xué)者[2]比較了SABP在24小時(shí)內(nèi)行ERCP與先保守治療、72小時(shí)內(nèi)再行ERCP的治療效果后，推薦急性膽源性胰腺炎發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)確診后應(yīng)立即行ERCP加EST，可降低并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。對(duì)于急性膽源性胰腺炎患者不管是輕癥還是重癥，都應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密觀察患者腹痛、體溫、黃疸、肝功能、血白細(xì)胞，動(dòng)態(tài)CT觀察胰腺出血壞死情況，嚴(yán)密監(jiān)控病情的發(fā)展變化，以防延誤治療時(shí)機(jī)[6，7]。如出現(xiàn)病情的惡化，應(yīng)當(dāng)靈活地掌握適應(yīng)證，采取個(gè)體化原則治療，迅速轉(zhuǎn)為內(nèi)鏡治療或者手術(shù)治療，不要盲目保守治療[8]。

本研究證實(shí)SABP經(jīng)內(nèi)鏡治療可以使白細(xì)胞、血淀粉酶、尿淀粉酶、肝功能、腹痛恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間明顯縮短，并發(fā)癥率降低；而對(duì)于MABP，保守治療與內(nèi)鏡治療差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SABP病情嚴(yán)重，發(fā)展迅速，早期內(nèi)鏡介入治療可以在直視下迅速解除梗阻和其他病因，診斷明確，同時(shí)療效也很確切。而MABP一般是不完全性的梗阻導(dǎo)致的胰液和膽汁排泄不暢所引起的，病情較輕，通過內(nèi)科保守治療即可緩解，應(yīng)用內(nèi)鏡治療在一定程度上也可縮短恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間?？傊?，根據(jù)病情嚴(yán)重程度，正確判斷和選擇其治療方式和手術(shù)時(shí)機(jī)以及手術(shù)方法，才能切實(shí)提高其治療效果，有效降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。

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1672-6170(2016)04-0156-03

2016-04-10；

2016-05-20)