羥考酮注射液用于腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的臨床觀察

陳祖棋，張 科，余學(xué)英，齊 磊，鄔 齡，肖天科

(核工業(yè)四一六醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610051)

羥考酮注射液用于腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的臨床觀察

陳祖棋，張 科，余學(xué)英，齊 磊，鄔 齡，肖天科

(核工業(yè)四一六醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610051)

術(shù)后疼痛是手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛，也是臨床最常見和最需緊急處理的疼痛，術(shù)后疼痛如果不能被有效控制，還可能發(fā)展為慢性疼痛[1]。但目前尚未找到理想的方法。鹽酸羥考酮注射液(下稱羥考酮)的出現(xiàn)，給我們帶來了新的選擇。它是一種 μ、κ受體雙重激動藥，對κ受體的激動作用，使得它對內(nèi)臟痛有更好的鎮(zhèn)痛作用，同時具有起效快、呼吸抑制較輕、臨床應(yīng)用安全性較高的特點[2]。本文研究觀察羥考酮用于腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的效果，擬為臨床上的應(yīng)用提供更多的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2014年12月至2015年7月擬在全身麻醉下?lián)衿谛懈骨荤R膽囊切除手術(shù)的患者60例，其中男34例，女26例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡28～66歲，體重42～78 kg?；颊咝g(shù)前心肺肝腎功能無異常，既往無慢性疼痛病史及藥物過敏史，術(shù)前未使用任何鎮(zhèn)痛藥。按隨機數(shù)字表法分為舒芬太尼組和羥考酮組各30例，兩組性別、年齡、體重等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。

1.2 方法 患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲8 h，術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g，入室后開放靜脈通道，輸注乳酸鈉林格液10 ml/(kg·h)。常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓(BP)、心率(HR)、呼吸(RR)、心電圖(ECG)和脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。全麻誘導(dǎo)用藥咪達唑侖0.04 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg，丙泊酚1.5～2 mg/kg，氣管插管后行機械通氣，維持PETCO235～45 mmHg，手術(shù)過程中靜脈泵注丙泊酚6～8 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)，必要時間斷追加順苯磺酸阿曲庫銨0.1 mg/kg，以維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃群图∪馑沙冢恍g(shù)中收縮壓下降值>20 %基礎(chǔ)值時用麻黃堿升壓，心率<50次/分靜注阿托品0.2～0.5 mg，維持血流動力學(xué)平穩(wěn)；于手術(shù)結(jié)束前10分鐘舒芬太尼組靜注舒芬太尼0.1 μg /kg、羥考酮組則給予羥考酮0.1 mg/kg，縫合皮時停注丙泊酚、瑞芬太尼。待患者自主呼吸恢復(fù)，潮氣量>6 ml/kg，呼吸頻率>10次/分鐘，送入恢復(fù)室觀察至蘇醒，生命體征平穩(wěn)后，送回病房。

1.3 觀察指標(biāo) ①清醒拔管后即刻、拔管后1、2、4、6、8、24 h安靜時的VAS疼痛評分[3](0分，完全無疼痛，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)；1～3分，輕度疼痛，鎮(zhèn)痛效果良好；4～6分，中度疼痛，鎮(zhèn)痛效果一般；7～9分，重度疼痛，鎮(zhèn)痛效果差；10分，難以耐受的疼痛，鎮(zhèn)痛無效。)和拔管后即刻Ramsay鎮(zhèn)靜評分[4](1分，不安靜、煩躁；2分，安靜、合作；3分，嗜睡，能聽從指令；4分，睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分，呼喚反應(yīng)遲鈍；6分，深睡狀態(tài)，呼喚不醒。)。②手術(shù)結(jié)束后自主呼吸恢復(fù)時間(從停止麻醉開始到患者有自主呼吸動作時間)，蘇醒時間(從停止麻醉開始到患者呼之睜眼時間)、拔管時間(從停止麻醉開始到拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管時間)，恢復(fù)室內(nèi)呼吸抑制(RR<10次/分鐘或SpO2< 90 %)、術(shù)后惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 15.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔管時間、拔管后即刻Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 兩組患者自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔管時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)；羥考酮組拔管后即刻Ramsay鎮(zhèn)靜評分優(yōu)于舒芬太尼組(P< 0.05)，見表1。

表1 兩組患者自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔管時間、拔管后即刻Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

2.2 兩組患者各時點VAS疼痛評分比較 羥考酮組4 h和6 h時點VAS疼痛評分低于舒芬太尼組(P< 0.05)，其余時點比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表2。

表2 兩組患者各時點VAS疼痛評分比較 (分)

2.3 兩組患者不良反應(yīng)比較 兩組患者術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，舒芬太尼組患者恢復(fù)室內(nèi)呼吸抑制的發(fā)生率高于羥考酮組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)比較 [n(%)]

3 討論

術(shù)后疼痛可引起機體自主神經(jīng)系統(tǒng)變化，出現(xiàn)呼吸急促、心率加快、血壓升高等一系列病理生理改變； 同時還可出現(xiàn)煩躁、淡漠、憂郁等精神方面的變化，繼而影響患者的康復(fù)[5]。近年來，隨著醫(yī)療科學(xué)技術(shù)水平的不斷進步，外科手術(shù)逐漸向微創(chuàng)方向發(fā)展，各種腹腔鏡手術(shù)的開展也越來越多。雖然微創(chuàng)手術(shù)較傳統(tǒng)的手術(shù)創(chuàng)傷小、患者術(shù)后康復(fù)快，但是由于腹腔組織的損傷以及殘余氣體的作用，術(shù)后患者往往出現(xiàn)傷口、背部、肩部等部位疼痛及不適[6]。

目前處理術(shù)后疼痛常用的鎮(zhèn)痛藥有非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥、中樞性非阿片類鎮(zhèn)痛藥以及阿片類鎮(zhèn)痛藥。舒芬太尼是 μ受體激動藥，現(xiàn)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，其用于靜脈鎮(zhèn)痛的作用機制是直接作用于脊髓、延髓和中腦等痛覺傳導(dǎo)區(qū) μ阿片受體，并與之相結(jié)合，從而產(chǎn)生確切的鎮(zhèn)痛效果[7]，但劑量過大會引起呼吸抑制、鎮(zhèn)靜過度及惡心嘔吐等副作用，并且難以完全消除內(nèi)臟痛。羥考酮為純阿片 μ和κ受體的雙重激動藥，是阿片類生物堿的半合成蒂巴因衍生物，有學(xué)者研究認為對于軀體和內(nèi)臟疼痛具有良好的鎮(zhèn)痛作用[8]。

本研究結(jié)果顯示，兩組拔管后即刻及拔管后1、2、8、24 h安靜時的VAS疼痛評分無明顯差異，但羥考酮組拔管后4、6 h安靜時的VAS疼痛評分較舒芬太尼組滿意，原因可能為單次靜脈注射舒芬太尼作用時間約為60 min，羥考酮的作用時間約為3～5 h，較舒芬太尼能在體內(nèi)維持一個長時間、穩(wěn)定的血藥濃度；同時，由于其有對κ受體的激動作用，使得它對內(nèi)臟痛有更好的鎮(zhèn)痛作用，所以在本研究中表現(xiàn)為羥考酮組患者的鎮(zhèn)痛時間更長，鎮(zhèn)痛效果更好，該組的滿意度也更高。羥考酮組拔管后即刻Ramsay鎮(zhèn)靜評分較舒芬太尼組低，但未發(fā)現(xiàn)術(shù)后煩躁的病例，可能是因為舒芬太尼可以產(chǎn)生一定的鎮(zhèn)靜作用，與劉禮勝等[9]的研究結(jié)果接近。兩組患者在術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率上基本一致，但恢復(fù)室內(nèi)呼吸抑制發(fā)生率上舒芬太尼組高于羥考酮組。羥考酮雖然具有呼吸抑制的作用，有研究表明其呼吸抑制作用較輕，而Amri等[10]的研究則表明羥考酮存在著劑量依賴性的呼吸抑制作用，本研究表明我們選擇的劑量較低，是安全有效的。

綜上所述，靜注0.1 mg/kg的羥考酮可以較長時間地減少術(shù)后疼痛，對患者呼吸系統(tǒng)的影響小，而且術(shù)后清醒度更好，是一種較為理想的臨床用藥。

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Clinical observation of oxycodone hydrochloride injection in laparoscopic cholecystectomy

CHEN Zu-qi，ZHANG Ke,YU Xue-ying,QI Lei,WU Ling,XIAO Tian-ke

2016-02-23；

2016-03-31)