綜合療法治療透明質(zhì)酸注射隆鼻后局部壞死的療效分析

管連斌，劉金超，范東良，史景輝，于 新

（沈陽(yáng)友誼整形美容醫(yī)院整形外科 遼寧 沈陽(yáng) 110016）

?

綜合療法治療透明質(zhì)酸注射隆鼻后局部壞死的療效分析

管連斌，劉金超，范東良，史景輝，于 新

（沈陽(yáng)友誼整形美容醫(yī)院整形外科 遼寧 沈陽(yáng) 110016）

［摘要］目的：總結(jié)并評(píng)價(jià)綜合療法治療透明質(zhì)酸注射隆鼻后局部壞死的療效。方法：采用綜合療法包括透明質(zhì)酸酶溶解、切開(kāi)減壓、保溫、換藥、擴(kuò)張血管、抗感染藥物應(yīng)用及高壓氧治療等。結(jié)果：本組96例，20例完全康復(fù)，63例遺留色素沉著，13例遺留瘢痕。結(jié)論：綜合療法治療局部注射透明質(zhì)酸后鼻壞死的療效確切，值得在臨床廣泛推廣。

［關(guān)鍵詞］透明質(zhì)酸；隆鼻術(shù)；鼻壞死；綜合療法

筆者采用綜合療法對(duì)2013年10月至2015年10月間我院收治的因局部注射透明質(zhì)酸而致不同程度鼻壞死的96例患者進(jìn)行了及時(shí)救治，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

本組96例，均為女性，年齡18～47歲，平均（25±3）歲?；颊邅?lái)源：來(lái)自美容院83例，來(lái)自個(gè)人工作室13例。發(fā)病時(shí)間：發(fā)生在局部注射透明質(zhì)酸后72～96h者68例，48～72h者20例，在48h之內(nèi)者8例?；颊呔駹顟B(tài)：大部分表情憂(yōu)慮不安，或者激動(dòng)、躁狂，個(gè)別有自殺傾向。

2　治療方法

所有病例均經(jīng)過(guò)一定的心理疏導(dǎo)及精神安慰后，在患者積極配合下，采用了綜合療法，具體步驟如下：①溶解：所有病例在確定為局部注射透明質(zhì)酸后，均經(jīng)皮試確定患者對(duì)透明質(zhì)酸酶不過(guò)敏后［1］，病變部位注射透明質(zhì)酸酶，劑量為15～30U，使病變處的透明質(zhì)酸盡快地被溶解；通常透明質(zhì)酸被溶解時(shí)間為30～60min，溶解后可觸及鼻背張力明顯減低；②切開(kāi)減壓：筆者采用假體隆鼻切口，找到注入透明質(zhì)酸的層次，去除被溶解的透明質(zhì)酸，放入負(fù)壓引流，充分減壓；③保溫：使病房溫度保持在23℃～25℃；④高壓氧治療：每日2次，每次90min；⑤用改善微循環(huán)及擴(kuò)血管的藥物：如山莨菪堿，每日10mg，肌注，連用1周，低分子右旋糖酐500ml，每日1次，靜點(diǎn)，連用5d；前列地爾注射液10μg，每日1次，靜注，連用2周；⑥抗感染治療：靜點(diǎn)抗生素，預(yù)防感染的擴(kuò)散；⑦術(shù)后護(hù)理與治療：加強(qiáng)換藥，早期可用東莨菪堿和硝酸甘油交替濕敷，出現(xiàn)感染征像時(shí)可用75%酒精紗布濕敷，后期可外用促進(jìn)表皮再生的藥物；⑧如有瘢痕形成，治療瘢痕。

3　結(jié)果

有8例在局部注射透明質(zhì)酸后48h之內(nèi)來(lái)診者完全康復(fù)，有40例在48～72h來(lái)診者12例完全康復(fù)，28例遺留輕度色素沉著。有48例48～72h來(lái)診者反應(yīng)均較重，35例遺留有不同程度的色素沉著，13例遺留不同程度的瘢痕，但均避免了鼻部皮膚全層壞死而需鼻再造的后果。也避免了感染擴(kuò)散，向顱內(nèi)發(fā)展的危險(xiǎn)。見(jiàn)圖1。

4　討論

隨著社會(huì)生活節(jié)奏的加快，注射美容因損傷小、恢復(fù)快，即使不滿(mǎn)意過(guò)半年至1年后可完全恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)越來(lái)越受到愛(ài)美人士的青睞。目前注射填充物最常用的是透明質(zhì)酸，使用正規(guī)途徑的透明質(zhì)酸，找專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生，注入正確的層次，正確的劑量，一般較少出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。但在微整形市場(chǎng)紅火的今天，一些美容院請(qǐng)一些不具備資質(zhì)的人員進(jìn)行注射，甚至用一些沒(méi)有批準(zhǔn)文號(hào)的產(chǎn)品，結(jié)果出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥如鼻部皮膚紅腫，疼痛，破潰，流膿，甚至出現(xiàn)鼻尖，鼻翼全層壞死，也有注射致失明的報(bào)道［2］。

圖1　鼻尖部皮膚壞死治療前后對(duì)比

注射隆鼻致鼻壞死的原因大部分為缺血性壞死，因?yàn)樽穯?wèn)病史，患者大都有一個(gè)突然出現(xiàn)的注射部位疼痛及皮膚發(fā)白的過(guò)程。分析缺血的原因：①注入血管：大部分注入鼻外側(cè)動(dòng)脈，內(nèi)眥動(dòng)脈；②注入速度過(guò)快，壓力過(guò)大，致血管閉塞而缺 血；③缺血后再灌注損傷，進(jìn)一步加重了損傷；④壞死物堵塞淋巴致淋巴回流障礙；⑤異物分子刺激機(jī)體產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)使?jié)B出物增多。此觀點(diǎn)也通過(guò)了動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的證實(shí)［3］。

預(yù)防鼻壞死的措施：首先注射者要準(zhǔn)確掌握鼻部血管的走行。鼻部的血供主要來(lái)自于面動(dòng)脈及眼動(dòng)脈的分支［4］。鼻背部血供主要來(lái)自鼻背動(dòng)脈、眶下動(dòng)脈的側(cè)方分支及側(cè)鼻動(dòng)脈；鼻尖部血供主要來(lái)自面動(dòng)脈的口角動(dòng)脈分支、篩前動(dòng)脈外鼻支的分支及鼻小柱動(dòng)脈；鼻翼部血供主要來(lái)源于鼻翼動(dòng)脈及鼻翼下緣動(dòng)脈。注射時(shí)要避開(kāi)這些主要的動(dòng)脈體表投影及層次。筆者一般于注射前給予鼻背部適當(dāng)?shù)谋螅⑷牒I上腺素的利多卡因，使鼻背血管預(yù)先收縮，然后從鼻尖部進(jìn)鈍針，層次位于鼻背軟骨和鼻骨骨膜淺層，鼻背筋膜間隙，進(jìn)針時(shí)以左手夾捏鼻背皮膚，感覺(jué)并控制注射層次，速度及量，先進(jìn)針，然后邊退針邊注射。

綜合療法的治療原理分析：①透明質(zhì)酸酶溶解可使堵塞血管的透明質(zhì)酸栓子盡快被溶解掉，促使血管再通，恢復(fù)供血；要及時(shí)應(yīng)用透明質(zhì)酸酶，如果24h后應(yīng)用則不能阻止皮膚的壞死［5］，但也有研究表明透明質(zhì)酸注射4周后進(jìn)行透明質(zhì)酸酶治療，仍會(huì)對(duì)缺血皮膚的恢復(fù)有所改善；②減壓和應(yīng)用擴(kuò)血管藥物：減壓后可以降低局部的壓力，減輕對(duì)血管的壓迫作用，達(dá)到恢復(fù)血供的目的；擴(kuò)血管藥物分外用和靜點(diǎn)，外用主要是東莨菪堿和硝酸甘油交替濕敷，可以起到擴(kuò)張毛細(xì)血管、解除血管痙攣、改善微循環(huán)的目的［6］；靜點(diǎn)藥物主要應(yīng)用低分子右旋糖酐和前列地爾注射液，低分子右旋糖酐可以有效地?cái)U(kuò)充血容量，降低血液的粘稠度，而前列地爾注射液是一種靶向的擴(kuò)血管藥物，且有抑制血小板聚集和防止缺血再灌注損傷作用［7］，其廣泛用于下肢動(dòng)脈閉塞癥，糖尿病足，心腦血管疾病，療效確切，筆者用于改善鼻部的血液循環(huán)也取得了不錯(cuò)的效果；③保溫可以防止血管痙攣性收縮，但也不能溫度過(guò)高，以免增加鼻背皮膚的代謝需求；④應(yīng)用高壓氧治療的目的是使殘存的鼻背皮膚組織細(xì)胞盡快恢復(fù)供氧，而恢復(fù)細(xì)胞的活力，還可以刺激細(xì)胞增殖分化及毛細(xì)血管的生長(zhǎng)，利于血液循環(huán)的建立［8］；⑤抗感染治療是預(yù)防組織壞死以后，堵塞毛孔，使?jié)摬卦谄つw毛孔內(nèi)的細(xì)菌進(jìn)一步繁殖擴(kuò)散；⑥加強(qiáng)換藥的目的也是盡快清除壞死組織，讓新鮮的組織及表皮細(xì)胞盡快生長(zhǎng)。

經(jīng)過(guò)綜合治療，使大部分患者避免了鼻背皮膚的全層壞死，也避免了皮瓣移植和鼻再造手術(shù)的痛苦。當(dāng)然，由于時(shí)間和臨床例數(shù)的限制，還缺少多個(gè)治療中心大樣本的治療對(duì)比研究，比如做高壓氧和未做高壓氧，應(yīng)用擴(kuò)血管和未用擴(kuò)血管藥物，應(yīng)用表皮生長(zhǎng)因子和未用表皮生長(zhǎng)因子的最終治療效果對(duì)比分析，還有是否可以應(yīng)用一些防止缺血后再灌注損傷的藥物及其它新的療法，還有待進(jìn)一步的探討和嘗試。

［參考文獻(xiàn)］

［1］Cavallini M，Gazzola R，Metalla M，et al.The role of hyaluronidase in the treatment of complications rrom hyaluronic acid dermal fillers［J］. Aesthet Surg J，2013，33（8）:1167-1174.

［2］李靜.面部注射填充術(shù)血管栓塞致失明并發(fā)癥分析［J］.中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2015，23（1）:77.

［3］黃明歡，宋建星，杜振峰.透明質(zhì)酸注射后組織壞死機(jī)制的實(shí)驗(yàn)研究［J］.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，33（5）:488-492.

［4］余平，董迪鋒，康雅斌，等.鼻部血供的解剖學(xué)測(cè)量以及臨床意義研究［J］.中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2015，33（4）:95.

［5］Kim DW，Yoon ES，Ji YH，et al.Vascular complications of hyaluronic acid fillers and the role ofhaluronidase in management［J］.J Plast Reconstr Aesthet Surg，2011，64（12）:1590-1595.

［6］張吉，王晉煌.透明質(zhì)酸鼻部注射致血管栓塞的臨床治療［J］中國(guó)美容整形外科雜志，2015，26（10）:630-631.

［7］畢英，付曉成，閆悅，等.凱時(shí)注射液治療突發(fā)性耳聾的觀察［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2006，22（11）:1704.

［8］Goldman RJ.Hyperbaric oxygen therapy for wound healing and limd salwage:s systematic review［J］.PMR，2009，1（5）:471-489.

編輯/張惠娟

The curative effect analysis of combined therapy on local necrosis of nose after rhinoplasty by injecting hyaluronic acid

GUAN Lian-bin，LIU Jin-chao，F(xiàn)AN Dong-liang，SHI Jing-hui，YU Xin
（Department of Plastic Surgery，Shenyang Youyi Medical Hospital，Shenyang 110016，Liaoning，China）

Abstract:Objective To summarize and evaluate the curative effect of combined therapy on local necrosis of nose after rhinoplasty by injecting hyaluronic acid. Methods We applied combined therapy，including the dissolution of hyahurondase，incising decompression，keeping warm，changing the dressing， expanding blood vessel and using anti-infective drugs and high pressure oxygen. Results 96 cases in total， there were 20 patients fully recovered，63 with chromatosis，and 13 with scar. Conclusion The curative effect of combined therapy on local necrosis of nose after rhinoplasty by injecting hyaluronic acid is accurate. It is worthy of clinical popularization.

Key words:hyaluronic acid； rhinoplasty； local necrosis of nose； combined therapy

［中圖分類(lèi)號(hào)］R622

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］A

［文章編號(hào)］1008-6455（2016）05-0012-02

［收稿日期］2016-02-23 ［修回日期］2016-04-19