Q開關(guān)1?064nm激光聯(lián)合中藥口服治療黃褐斑療效觀察

穆美君，李 澄，錢雪華，朱 菁

（上海光博士醫(yī)療美容門診部 上海 200020 ）

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Q開關(guān)1?064nm激光聯(lián)合中藥口服治療黃褐斑療效觀察

穆美君，李 澄，錢雪華，朱 菁

（上海光博士醫(yī)療美容門診部 上海 200020 ）

［摘要］目的：對比觀察三種不同方法治療黃褐斑的臨床療效。方法：分別用強脈沖光、波長1 064nmQ開關(guān)激光、波長1 064nmQ開關(guān)激光+桃紅四物湯加減三種方法治療黃褐斑患者，每組各30例，然后對比各組的臨床療效。結(jié)果：強脈沖光組治療黃褐斑的總有效率為63.33%，波長1 064nmQ開關(guān)激光組治療黃褐斑的總有效率為83.33%，波長1 064nmQ開關(guān)激光+桃紅四物湯加減組治療黃褐斑的總有效率為93.33%。對比三組方法治療結(jié)果，綜合療法治療黃褐斑比強脈沖光、波長1 064nmQ開關(guān)激光在臨床療效上具有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。結(jié)論：綜合療法治療黃褐斑比單一療法治療黃褐斑具有明顯的療效優(yōu)勢，可臨床推廣應(yīng)用。

［關(guān)鍵詞］黃褐斑；綜合治療；強脈沖光；波長1 064nm；Q開關(guān)激光；桃紅四物湯

黃褐斑是一種多見于中青年女性面部的色素沉著性皮膚病。目前臨床治療方法多樣，但療效均不甚理想，因影響容貌美，給患者的日常生活及精神均帶來很大的困擾［1］。本研究采用1 064nmQ開光Nd：YAG激光結(jié)合中藥桃紅四物湯加減治療黃褐斑患者，旨在評價綜合療法治療黃褐斑的臨床療效是否優(yōu)于單一療法，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料

黃褐斑患者共90例，均為女性，年齡30～50歲，平均為40.285歲，病程1～3年。將患者隨機分為強脈沖光組、波長1 064nmQ開關(guān)激光組和波長1 064nm Q開關(guān)激光+中藥桃紅四物湯加減治療組，每組各30例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病專業(yè)委員會2003年修訂稿［2］。中醫(yī)癥候診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)皮膚科常見病診療指南》（2012 版）［3］、《中醫(yī)外科學(xué)》（2002 版）［4］分為：氣滯血瘀證，肝腎陰虛證，脾虛濕蘊證，肝郁氣滯證四個證型。1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①50歲≥年齡≥30歲的女性；②患者知情同意、自愿參加，簽署知情同意書；③治療期間同意不接受醫(yī)生設(shè)定的意外的其他治療方法（包括藥物）。

1.4剔除標(biāo)準(zhǔn)

①佩帶心臟起搏器者，心肺及腎功能嚴(yán)重衰弱，惡性腫瘤，各種出血性疾病，急性傳染病，發(fā)熱性疾病，婦女妊娠期，心臟病手術(shù)后恢復(fù)期等；②正在采用其他藥物治療的患者；③正參加其他臨床研究的患者。

2　治療方法

2.1儀器和參數(shù)

采用調(diào)Q開關(guān)Nd：YAG1 064nm激光治療儀（賽諾秀公司），光斑直徑3～4mm，頻率為5～10Hz，能量為2.8～3.5J/cm2；IPL強脈沖光治療儀（以色列飛頓公司），波長570nm，脈寬12ms，能量密度12～15J/cm2；CR-13小型色度計［柯尼卡美能達（中國）投資有限公司生產(chǎn)］，每次測量前先用白色校正板校正，然后再開始測量。為了減小測量誤差，先對皮損中心區(qū)顏色最重處測量3次，取3次測量的平均色度值；再對皮損邊緣顏色較淺處測量3次，取3次測量的平均色度值；然后再將皮損中心區(qū)和皮損邊緣區(qū)的色度值相加后取其平均值，做為本次測量的最終測量數(shù)值。色度值a代表紅色，b代表黃色，l代表亮度即白色。一般情況下，皮損顏色越深越重，則a值、b值越大，l值越小。相反則a值、b值越小，l值越大；Nikon D7100 2410萬像素數(shù)碼相機，治療前后拍照統(tǒng)一在拍照室內(nèi)專人拍攝，取同樣的曝光強度、拍攝角度和高度。

2.2方法

2.2.1強脈沖光治療組：治療前清潔面部皮膚、拍照、色度儀檢測皮損色度、測量皮損面積、色素程度評分、計算治療前皮損總積分。均勻涂抹2～4mm厚冷凍耦合劑，戴好防護眼罩，采用強脈沖光治療儀治療，波長570nm，單脈沖，脈寬12ms，能量密度15～17J/cm2。治療前先作試驗性治療，手柄垂直照射，然后開始皮損區(qū)治療，治療終點為皮損區(qū)微紅，治療后冷敷20min。囑患者注意防曬、保濕，治療間隔4周，共治療6次或6次以上。

2.2.2波長1 064nm Q開關(guān)激光治療組：術(shù)前清潔面部皮膚、拍照、色度儀檢測皮損色度、測量皮損面積、色素程度評分、計算治療前皮損總積分，然后應(yīng)用波長1 064nm Q開關(guān)Nd：YAG激光治療，能量2.8～3.5J/cm2，頻率5～10Hz，光斑3～4mm，治療后皮損區(qū)噴灑含有促表皮生長因子的氣霧劑保濕，并冷敷10～30min。勿用刺激性化妝品及護膚品，注意防曬、保濕。治療間隔4周，共治療6次或6次以上。

2.2.3波長1 064nm Q開關(guān)激光+中藥桃紅四物湯加減治療組：根據(jù)中醫(yī)辨證論治，將樣本病例分為氣滯血瘀證、肝腎陰虛證、脾虛濕蘊證、肝郁氣滯證四種癥候類型，以桃紅四物湯為基礎(chǔ)方，氣滯血瘀證加郁金、延胡素、丹參，肝腎陰虛證加枸杞子、女貞子、墨旱蓮，脾虛濕蘊證加黨參、白術(shù)、茯苓、薏苡仁，肝郁氣滯證加柴胡、香附、佛手、玫瑰花。

服藥方法：每次月經(jīng)后開始服藥，每日l劑，水煎，分早晚2次服用，連服20劑后停服，下次月經(jīng)后再服。服藥期間忌食生冷、飲酒、熬夜等，連續(xù)3個月為1個療程，共服藥觀察兩個療程，每月隨訪1次。激光治療方法同前。

2.3療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病專業(yè)委員會2003年修訂稿。基本治愈：肉眼觀色素斑片面積消退＞90%，基本恢復(fù)正常膚色。評分法計算治療后下降指數(shù)≥0.8；顯效：肉眼觀色素斑片面積消退＞60%、顏色明顯變淡。評分法計算治療后下降指數(shù)≥0.5；有效：肉眼觀色素斑片面積消退＞30%、顏色變淡；評分法計算治療后下降指數(shù)≥0.3；無效：肉眼觀色素斑片面積消退＜30%、顏色無明顯變化；評分法計算治療后下降指數(shù)＜0.3；加重：肉眼觀色素斑片顏色加深或面積擴大。評分下降指數(shù)計算方法：下降指數(shù)=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分，皮損面積以cm2為單位記錄（評分方法和標(biāo)準(zhǔn)見表1）。

表1　黃褐斑皮損積分評分方法和標(biāo)準(zhǔn)

2.4統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計學(xué)分析軟件采用SPSS19.0。計量資料采用t檢驗，方差分析，計數(shù)資料采用秩和檢驗。單組治療前后對比采用配對t檢驗、兩組之間對比采用成組t檢驗；多組比較采用方差分析；多組間療效的對比及可能影響療效因素的評價分析采用秩和檢驗；當(dāng)P＜0.05時，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3　結(jié)果

3.1三組治療前后療效對比，見表2～4。

3.2可能影響療效的因素，見表5。

3.3大光斑低能量波長1 064nmQ開關(guān)激光+中藥桃紅四物湯加減治療組服中藥前后患者內(nèi)分泌指標(biāo)改善情況，見表6。

4　討論

4.1不同方法治療黃褐斑的優(yōu)勢與不足

4.1.1強脈沖光治療黃褐斑的優(yōu)勢與不足：強脈沖光治療黃褐斑是基于選擇性光熱作用原理，但強脈沖光是寬光譜的非相干光，本質(zhì)上屬于普通光而不是激光，可覆蓋多種靶色基，除了治療色斑外，還能收縮毛孔，改善細(xì)小皺紋，去除紅血絲，提亮膚色，達到綜合治療的目的。但其能量難以達到瞬時爆破色素顆粒的程度，對深部皮膚的黑素小體也達不到很好的破壞，一般用于治療表皮性疾?。?］。因其不良反應(yīng)少而輕，故患者樂于接受。

表2　三組治療前后色度儀指標(biāo)均數(shù)對比?。ā纒）

表2　三組治療前后色度儀指標(biāo)均數(shù)對比?。ā纒）

注：三組治療后分別與治療前比較，P＜0.05；三組之間療效比較，P＜0.05；強脈沖光治療組與波長1064nmQ開關(guān)激光治療組比較，P＜0.055；波長1064nmQ開關(guān)激光治療組與波長1064nmQ開關(guān)激光+中藥桃紅四物湯加減治療組比較，P＜0.05

組別 　 例數(shù) 　 治療前 　 治療后a b l 　 a+b 　 a b 　 l 　 a+b強脈沖光組 30 10.86±1.11 19.02±1.59 57.48±1.62 9.88±2.02 9.95±1.34 18.08±1.42 8.46±1.60 28.07±2.09波長1 064nmQ開關(guān)激光組 30 10.64±1.49 19.03±1.61 58.35±2.31 29.67±1.58 9.13±1.44 17.10±1.69 59.87±2.38 26.23±2.10波長1 064nmQ開關(guān)激光組 30 10.24±1.35 18.81±1.68 58.51±2.30 29.05±2.34 8.24±1.29 16.13±1.34 61.29±2.55 24.37±2.04+桃紅四物湯加減組

表3　三組治療前皮損總積分比較和治療后評分下降指數(shù)對比?。ā纒）

表3　三組治療前皮損總積分比較和治療后評分下降指數(shù)對比?。ā纒）

注：治療前三組皮損總積分比較，P＞0.05；治療后三組評分下降指數(shù)比較，P＜0.05；強脈沖光治療組與波長1064nm Q開關(guān)激光治療組比較，P＜0.05；波長1064nmQ開關(guān)激光治療組與波長1064nmQ開關(guān)激光+中藥桃紅四物湯加減治療組比較，P＜0.05

組別 　 例數(shù) 　 治療前皮損總積分 　 治療后評分下降指數(shù)強脈沖光組 　 30 　 4.37±1.00 0.25±0.18波長1 064nmQ開關(guān)激光組 　 30 　 4.33±0.99 0.35±0.15波長1 064nmQ開關(guān)激光+中藥桃紅四物湯加減組 30 4.73±0.91 0.46±0.18

表4　三種不同方法治療黃褐斑后療效比較?。劾?）］

表5　年齡、治療次數(shù)、皮損類型、性激素水平與療效的相關(guān)性分析?。劾?）］

表6　綜合療法治療黃褐斑前后患者內(nèi)分泌指標(biāo)改善情況?。劾?）］

4.1.2波長1 064nm Q開關(guān)激光治療黃褐斑的優(yōu)缺點：波長1 064nm Q開關(guān)激光治療黃褐斑，也是基于選擇性光熱作用原理，激光的熱能僅對靶色基皮膚內(nèi)的成熟黑素顆粒進行摧毀而不對周圍正常組織產(chǎn)生損傷或僅產(chǎn)生輕微損傷，故不良反應(yīng)極輕。該激光波長對于皮膚的穿透力最強，因此波長1 064nm Q開關(guān)激光常被用來治療深在的色素增生性皮膚病，是色素性皮膚病治療的一線選擇［5］。波長1 064nm Q開關(guān)激光結(jié)束治療后也存在復(fù)發(fā)的現(xiàn)象，可能與沒有在激光治療結(jié)束后聯(lián)合其他藥物治療有關(guān)，或者保濕、防曬等日常防護沒有做好，也可能和機體內(nèi)分泌的不穩(wěn)定性有關(guān)。

4.1.3桃紅四物湯加減治療黃褐斑的優(yōu)缺點：黃褐斑屬于中醫(yī)學(xué)的“黧黑斑”，發(fā)病原因與氣血、陰陽、臟腑、經(jīng)絡(luò)的失調(diào)相關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為黃褐斑的發(fā)生與肝、脾、腎三臟密切相關(guān)。肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，均會導(dǎo)致氣血郁滯，不能上榮于面，顏面失養(yǎng)而為斑。選用桃紅四物湯加減口服，以活血養(yǎng)血，祛瘀生新為法，標(biāo)本兼治，以期達到惡血去而新血生的目的。桃仁、紅花為君藥，具有活血祛瘀的功效，是治療瘀血阻滯性疾病的常用藥。針對黃褐斑“無瘀不成斑”的特點，以活血祛瘀為主，化瘀消斑。當(dāng)歸、熟地滋陰養(yǎng)血，輔助君藥增強治療作用，共為臣藥。川芎功善活血化瘀，為“血中氣藥”。白芍善于養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，可治肝血虧虛，月經(jīng)不調(diào)。全方以活血化瘀為核心，佐以養(yǎng)血行氣，使瘀血去而新血生。

從服中藥前后內(nèi)分泌指標(biāo)異常的患者人數(shù)對比來看，中藥可以調(diào)節(jié)患者的內(nèi)分泌。故從理論上推測中藥對預(yù)防黃褐斑的復(fù)發(fā)有一定的作用。同時中藥治療黃褐斑不用擔(dān)心會出現(xiàn)色素沉著、色素脫失等激光治療的弊端，而且還可以改善患者的體質(zhì)。但其不足之處是起效慢，藥物難直達病所，療程較長。

4.1.4綜合療法治療黃褐斑的優(yōu)勢：雖然黃褐斑和多種因素有著一定的關(guān)系，黃褐斑的治療過程主要是抑制酪氨酸酶（Tyrosinase，TYR）活性。酪氨酸在體內(nèi)經(jīng)過一系列的氧化和抗氧化過程來調(diào)節(jié)機體內(nèi)黑素的增加或減少［6］。自由基損傷是黃褐斑發(fā)病的重要原因之一，正常人群體內(nèi)的自由基水平保持穩(wěn)定平衡水平，但當(dāng)自由基平衡狀態(tài)被破壞，則會對細(xì)胞起到氧化劑的作用而造成機體損傷，誘發(fā)色素沉著性皮膚病［7］?，F(xiàn)代藥理研究證明：當(dāng)歸有抗脂質(zhì)過氧化作用，拮抗自由基對組織的損害，有效抑制酪氨酸酶的活性。川芎中的川芎嗪能明顯降低黃褐斑患者脂質(zhì)過氧化物（Lipid peroxide， LPO）含量，升高超氧化物歧化酶（Superoxide dismutase， SOD）含量，川芎嗪可有效抑制黑素細(xì)胞增殖，降低酪氨酸酶活性，從而減少黑素合成。赤芍總甙可顯著降低腦組織、腎組織中丙二醛（Malondialdehyde，MDA）水平，并顯著提高腦組織中SOD的活性。熟地黃多糖能顯著提高血SOD、過氧化物酶（Peroxidase，POD）活力，降低血漿LPO水平。紅花通過降低全血粘度、血漿粘度、紅細(xì)胞壓積等指標(biāo)，改善血瘀狀況、桃仁有明顯的抗脂質(zhì)過氧化，緩解機體的氧化損傷作用［8］。郁金、延胡索、丹參、枸杞子、女貞子、墨旱蓮、黨參、白術(shù)、薏苡仁、柴胡、玫瑰花等中藥亦具有不同程度增強超氧化物歧化酶（SOD）活性、擴張血管、降低血液粘度、改善血流狀況、消除氧自由基、抗脂質(zhì)過氧化等作用。有學(xué)者報道黃褐斑與卵巢、垂體、甲狀腺等內(nèi)分泌紊亂有關(guān)，化妝品、日光、種族、遺傳、營養(yǎng)和代謝、神經(jīng)精神因素均是本病的誘因［6］。人體內(nèi)具有激素分泌功能的器官分泌的激素均可直接或間接作用于黑素細(xì)胞，從而影響黑素產(chǎn)生和代謝的過程，激素水平的異常是造成黃褐斑的最直接原因。因此，在治療上調(diào)理患者的內(nèi)分泌紊亂就顯得尤為重要?，F(xiàn)代激光治療黃褐斑重在治標(biāo)，顯效快，長時間激光治療有一定副作用，皮膚可能會變得敏感，易于反復(fù)。且光電技術(shù)無法干預(yù)患者的內(nèi)分泌，而黃褐斑患者的皮損表現(xiàn)多和內(nèi)分泌有很大關(guān)聯(lián)。中醫(yī)藥治療黃褐斑不僅療效持久、副作用小、費用低廉、治療方式豐富，而且可以調(diào)理患者的內(nèi)分泌，達到治本。中西醫(yī)綜合療法可以克服光電治療帶來的副反應(yīng)，內(nèi)外同治，標(biāo)本兼顧，療效明顯。

4.2年齡、治療次數(shù)、性激素水平等因素與療效的相關(guān)性分析對于黃褐斑患者的年齡、治療次數(shù)、性激素水平等因素是否會影響到臨床療效的問題，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，結(jié)果說明年齡與療效沒有明顯的相關(guān)性。而治療次數(shù)、性激素水平對療效卻有著明顯的影響，即隨著治療次數(shù)的增加，療效明顯提高。性激素水平正常的患者比性激素水平異常的患者療效相對要好。同時經(jīng)統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，結(jié)果說明治療次數(shù)、性激素水平和療效有著明顯的相關(guān)性。

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編輯/李陽利

Clinical research of chloasma's comprehensive treatment

MU Mei-jun， LI Cheng， QIAN Xue-hua， ZHU Jing
（Guang Boshi Medical Beauty Clinic of Shanghai， Shanghai 200020，China）

Abstracts: Objective Observing and analysising the clinical curative effect of chloasma's comprehensive treatment， in order to determine which therapy is the best. Methods Separately in intense pulsed light， laser wavelength of 1 064nm Q switch， laser wavelength of 1 064nm Q switch and traditional Chinese medicine to treat 30 chloasma cases，then compare the therapeutic effect between groups. Results The total effective rate of Intense pulsed light was 63.33%. The total e ffective rate of laser wavelength of 1 064nm Q switch was 83.33%. The total effective rate of laser wavelength of 1 064nm Q switch and traditional Chinese Medicine was 93.33%. Compared the treatment results of three groups， laser wavelength of 1 064nm Q switch and traditional Chinese Medicine group had an obvious curative effects（P＜0.05）. Conclusion Chloasma's comprehensive treatment has an obvious advantage in curative effect. It is worthy of popularization and application in clinic.

Key words:chloasma；comprehensive treatment； clinical research； intense pulsed light； laser wavelength of 1 064nm Q switch；Traditional Chinese Medicine Siwu soup

［中圖分類號］R758.4+2

［文獻標(biāo)志碼］A

［文章編號］1008-6455（2016）05-0082-04

［收稿日期］2016-03-25 ［修回日期］2016-4-30