飲食干預結合吞咽訓練對腦卒中吞咽障礙患者康復的對照研究

樓巍敏，邢　歡，林　堅

(浙江醫(yī)院，浙江杭州　310013)

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飲食干預結合吞咽訓練對腦卒中吞咽障礙患者康復的對照研究

樓巍敏，邢歡，林堅

(浙江醫(yī)院，浙江杭州310013)

摘要：目的對照研究飲食干預結合吞咽訓練對腦卒中吞咽障礙康復的療效。方法選擇腦卒中后吞咽障礙患者48例，按隨機抽簽分為對照組和觀察組各24例。在常規(guī)治療、護理、飲食宣教基礎上，對照組予單純吞咽訓練，觀察組予吞咽訓練結合飲食干預，8周后使用洼田飲水試驗、誤吸率及白蛋白指標作為評價標準，觀察兩組的干預效果。結果干預后觀察組患者洼田飲水試驗評分較干預前顯著下降(P<0.05)，且觀察組洼田飲水評分顯著低于對照組(P<0.05)；對照組患者洼田飲水試驗評分亦有下降，但較觀察組下降不明顯；干預后觀察組白蛋白指標無明顯變化，對照組白蛋白指標明顯下降；觀察組發(fā)生誤吸3例(3次)，對照組發(fā)生誤吸5例(8次)。結論腦卒中吞咽障礙患者行飲食干預結合吞咽訓練較單純吞咽訓練的康復作用更明顯。

關鍵詞：腦卒中；吞咽障礙；吞咽訓練；飲食干預；康復

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.05.004

隨著我國人口老齡化進程不斷加快,腦卒中發(fā)病率逐年上升。腦卒中患者除了肢體功能癱瘓以外，吞咽功能障礙也是常見并發(fā)癥，發(fā)生率約為22%～65%，臨床上多表現(xiàn)為飲水嗆咳、誤吸、進食困難等癥狀[1]。腦卒中患者吞咽功能障礙如不能得到及時緩解將會出現(xiàn)肺部感染、營養(yǎng)不良，甚至窒息等危及生命，嚴重影響腦卒中患者的康復，影響生活質量，增加病死率。目前臨床上采用飲食護理干預(改變飲食的種類形狀、進食的一口量、體位的代償?shù)?、鼻飼管飲食及吞咽訓練[2]。飲食干預已被證實可降低吞咽障礙患者的誤吸率及營養(yǎng)不良的發(fā)生，而吞咽障礙康復訓練亦有相同作用，為探究結合上述兩種治療方案可否產生更大效益，筆者運用飲食干預與吞咽訓練相結合的方式對腦卒中吞咽功能障礙患者進行康復訓練并與單純吞咽訓練行對照研究，現(xiàn)報告如下。

1對象與方法

1.1對象入選標準：符合1995年中華醫(yī)學會第四次全國腦血管病學術會議修訂的診斷要點[3]；經CT或MRI確診，首次發(fā)病或有腦卒中病史，無既往吞咽障礙后遺癥；意識清楚，生命體征平穩(wěn)，無肺部感染；能理解和配合醫(yī)護人員的指令；本次腦卒中病程不超過1個月。排除標準：經檢查證實有腦腫瘤、肌病及運動神經元性疾病等所致的吞咽障礙患者，有心、肝、腎、造血系統(tǒng)嚴重并發(fā)癥者及精神病患者。選擇2014年7月至2015年7月入住本院康復科符合入選標準的腦卒中后吞咽障礙患者48例。由不參與康復護理的護士隨機抽簽分組，分為觀察組和對照組各24例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1　兩組患者一般資料比較

1.2干預方法兩組患者均接受常規(guī)神經營養(yǎng)藥物治療和肢體功能、吞咽功能的康復訓練及常規(guī)飲食宣教。

1.2.1對照組對患者進行吞咽訓練，包括吞咽功能訓練和代償功能訓練。吞咽功能訓練：主要是與吞咽活動相關的口咽部肌肉、舌肌、咽反射等訓練。代償功能訓練：主要是轉頭吞咽、空吞咽、點頭樣吞咽、聲門上吞咽及聲門閉合訓練等。該訓練每次持續(xù)30 min，每天2次，通常為中餐及晚餐時?；颊唢嬍匙o理由護士對患者或家屬進行一次性常規(guī)宣教(如進食體位、食物形態(tài)的選擇、一口量等)。

1.2.2觀察組吞咽訓練(同對照組)結合飲食干預。根據(jù)吞咽障礙發(fā)生在口期或者咽期的不同，選擇相應的進食體位、不同的食物形態(tài)和種類，以及攝食一口量的掌握。干預措施以進食和體位改變?yōu)橹鳎瑢Σ荒芙浛讷@得足夠的水和食物時首先以鼻飼胃腸營養(yǎng)為主，經過基礎訓練產生一定的吞咽能力后再進行進食訓練，每天2次，每次20 min。

1.2.2.1進食體位因人而異，由護士在床旁指導。半臥位：一般取仰臥，床頭搖高30～45°，頭略前屈，患側肩部墊枕，使食塊易于向舌根運送，口中不易漏出食物，以減少向鼻腔及氣管誤咽的可能。健側臥位：床頭搖高30～45°，通過重力使食物停留在口腔健側，減少患側的殘留。坐位：頭稍前屈，肩背可墊枕，進食后保持坐位0.5 h可減少胃食管反流。

1.2.2.2食物形態(tài)和種類的選擇根據(jù)吞咽障礙的不同程度進行選擇。開始階段選擇厚糊狀、有一定粘稠度、密度均勻、不易松散、易于吞咽的食物，由營養(yǎng)師對患者的食物進行合理的營養(yǎng)配比，隨著吞咽功能的改善，食物的形狀逐漸轉變?yōu)橐拙捉赖闹酄钍澄?，最后逐漸過渡到正常食物的形狀。

1.2.2.3一口量即適合患者吞咽，不引起嗆咳及殘留的入口量。先以3 ml開始，根據(jù)訓練情況逐漸增加，每次進食一口，完全咽下后再進第二口。開始階段餐具不選擇吸管，采用定量的刻度匙從健側喂食，把食物放在舌根便于吞咽。對于稀薄的液狀食物加入增稠劑后調成厚糊狀利于吞咽，在進食過程中吞咽和代償性吞咽動作(點頭、仰頭、轉頭至患側或健側等)交互進行，將食物全部送入食管，進食后認真檢查、清潔口腔，防止食物殘留口腔內造成誤咽而發(fā)生繼發(fā)性肺部感染。

1.3評價方法干預8周后再次行洼田飲水試驗及主要營養(yǎng)指標(白蛋白)評定，同時統(tǒng)計患者吸入性肺炎的發(fā)生情況。洼田飲水試驗：囑患者飲30 ml溫水，能順利1次無嗆咳、無停頓咽下，時間在5 s內計1分；1次咽下但超過5 s，或分2次飲完但無嗆咳、無停頓計2分；能1次咽下,但有嗆咳計3分；要分2次及以上咽下，且有嗆咳計4分；不能全部咽下,有嗆咳計5分。得分越低，表示吞咽功能恢復越好。誤吸是指胃內容物受重力作用或因腹內壓、胃內壓增高導致胃內容物逆流進入咽喉及氣管內，通常是自主進食或鼻飼過程中出現(xiàn)的癥狀，或鼻飼后2 h吸痰發(fā)現(xiàn)痰液中有殘留食物，排除痰堵等呼吸系統(tǒng)的病情變化[4]。

2結果

2.1兩組干預前后洼田飲水試驗評分比較見表2。

表2　兩組干預前后洼田飲水試驗評分比較±s)

2.2兩組干預前后白蛋白指標比較見表3。

表3　兩組干預前后白蛋白指標比較±s)

2.3兩組干預8周中誤吸情況觀察組發(fā)生誤吸3例(3次)，對照組發(fā)生誤吸5例(8次)。

3討論

3.1腦卒中后易引起吞咽障礙的機制腦卒中后引起的上運動神經元受損，表現(xiàn)出的真性或假性球麻痹, 是造成吞咽功能障礙的主要原因[5]。在上運動神經元損傷中，無論是大腦皮質損傷，還是腦干、丘腦損傷，均可導致吞咽障礙，可以說吞咽障礙是腦卒中的主要并發(fā)癥。其主要機制為：腦卒中后相關吞咽的肌肉如咽肌、舌肌的痙攣性癱瘓干擾吞咽運動的序列發(fā)生，部分顱神經如迷走神經、舌下神經等病損導致吞咽肌肉不能精確協(xié)調[6]。

3.2飲食干預結合早期吞咽訓練對提高吞咽功能效果更優(yōu)腦卒中的恢復機制依賴于中樞神經系統(tǒng)的可塑性，針對吞咽障礙患者早期進行適當?shù)耐萄士祻陀柧歔7]，通過重復訓練，反復刺激中樞神經系統(tǒng)，充分發(fā)揮腦組織的殘存功能，重新建立運動的反射，通過運動再學習，促進了中樞神經系統(tǒng)通路的恢復，加速吞咽障礙口期、咽期相關肌肉肌力及協(xié)調能力的恢復，改善吞咽功能[8-9]。目前WHO對腦卒中康復治療原則是采取綜合康復措施[6]。文獻報道[7]，飲食干預可有效減少誤吸、肺部感染、營養(yǎng)不良及患者的心理負擔等并發(fā)癥。飲食干預能根據(jù)患者吞咽障礙的恢復情況，通過調整食物形態(tài)、性狀確定安全吞咽，又不影響營養(yǎng)成分的吸收；同時飲食干預對不同時期的吞咽障礙肌肉也是一種訓練，根據(jù)口期、咽期的不同特點，通過飲食體位改變，調整進食姿勢，控制一口量和吞咽時間及呼吸的瞬間暫停，最大限度保證吞咽的順利進行。本研究結果顯示，干預后觀察組、對照組吞咽功能評分與干預前比較均有下降，對照組分數(shù)雖有下降，但差異無統(tǒng)計學意義，說明飲食干預結合吞咽訓練對腦卒中吞咽障礙康復是一種更有效的方法。

3.3飲食干預結合早期吞咽訓練可改善營養(yǎng)指標雖然營養(yǎng)不良與吞咽障礙之間無明顯相關性[10],但吞咽障礙造成飲食和營養(yǎng)攝入不足會引起營養(yǎng)狀況繼續(xù)惡化。研究[11]顯示，營養(yǎng)不良是影響腦卒中預后不良的獨立危險因素；而血清白蛋白與卒中患者預后呈正相關，是引起卒中患者死亡的獨立危險因素[12]。前期研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后1個月，吞咽障礙患者的血清白蛋白指標下降明顯高于無吞咽障礙的患者[13]。本研究發(fā)現(xiàn)對照組白蛋白指標較干預前有明顯下降，而觀察組白蛋白指標無明顯變化，甚至干預后稍高于干預前，說明吞咽障礙可能會加重營養(yǎng)不良，但在早期進行吞咽訓練結合飲食干預可改善患者進食狀況，改善營養(yǎng)不良，從而促進疾病的恢復。

3.4飲食干預結合早期吞咽訓練可降低誤吸發(fā)生率吞咽障礙引起的誤吸是腦卒中吞咽障礙嚴重的并發(fā)癥，其中吞咽障礙患者約有1/3會發(fā)生誤吸[14]。誤吸可導致急性氣道阻塞，也是腦卒中后肺炎的主要原因[15]。本研究結果顯示，觀察組發(fā)生誤吸3次，而對照組發(fā)生誤吸8次。觀察組中對患者進行吞咽訓練的基礎上合并飲食干預，選擇合適的食物形態(tài)，減少誤吸的發(fā)生率，便于患者出院后的營養(yǎng)支持，提高了患者的生活質量。

參考文獻：

[1] Anna M,Zeng ISL,Helen ML,et al.Cough reflex testing in dysphagia following stroke:a randomized controlled trial[J].Clinical Medicine Research,2013,5(3):222-233.

[2] 劉穎,韓雪梅.護理干預對中風后吞咽障礙患者康復的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2012,50(1):113-115.

[3] 中華神經病學會.各類腦血管病診斷要點[J].中華神經科雜志,1996,29(6):379-381.

[4] 高艷紅,王志燕,楊麗,等.鼻飼管理流程在預防老年鼻飼患者誤吸中的應用與效果[J].護理管理雜志,2010,10(2):125.

[5] 何璨.中風后吞咽障礙的康復研究進展[J].中國醫(yī)藥指南,2013,11(22):451-453.

[6] 中國吞咽障礙康復評估與治療專家共識組.中國吞咽障礙康復評估與治療專家共識[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志,2013,35(12):917.

[7] 姜喆.中風后吞咽障礙患者康復護理的療效觀察[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2012,9(32):71-72.

[8] Jalal B,Payam S,Noureddin NA,et al.Effects of early intervention of swallowing therapy on recovery from dysphagia following stroke[J].Iranian Journal of Immunology,2015,14(3):119-124.

[9] 湯繼芹,賈紅玲,吳培香,等.康復訓練治療腦中風后吞咽障礙40例臨床研究[J].中醫(yī)藥導報,2015,21(15):23-26.

[10] Grary MA,Carnby-Mann GD,Miller L,et al.Dysphagia and nutritional status at the time of hospital admission for ischemic stroke[J].J Stroke Cerebrovas Dis,2006,15(4):164-171.

[11] Food Trial Collaboration.Poor nutritional status on admission predicts poor outcome after stroke:observational data from the FOOD trial[J].Stroke,2003,34(6):1450-1455.

[12] Brynningsen PK,Damsgaard EM,Husted SE.Improved nutritional status in elderly patients 6 months after stroke[J].Nutr Health Aging，2007,11(1):75-79.

[13] Smithard DG,O’Neill PA,Parks C,et al.Complications and outcome after acute stroke.Does dysphagia matter[J].Stroke,1996,27(7):1200-1204.

[14] 王擁軍.卒中單元[M].北京:科學技術出版社,2004:153-158.

[15] Warnecker T,Teismann I,Meimann W,et al.Assessment of aspiration risk in acute ischaemic stroke-evaluation of the simple swallowing provocation test[J].Neurol Neurosurg Psychiatry,2008,79(3):312-314.

Comparative study of diet intervention combined with deglutition training for rehabilitation of patients with deglutition disorders after stroke//

Lou Weimin, Xing Huan, Lin Jian//

Zhejiang Hospital, Hangzhou Zhejiang 310013, China

Abstract:ObjectiveTo make comparative study on diet intervention combined with deglutition training for rehabilitation of patients with deglutition disorders after stroke. MethodDivide 48 patients with deglutition disorders after stroke into observation group (n=24) and control group (n=24) randomly. All patients receive routine treatment, nursing care and diet education. Patients in control group receive single deglutition training. Patients in observation group receive diet intervention combined with deglutition training. Observe the intervention effect of two groups by bedside water-swallowing test, aspiration rate and albumin index 8 weeks later. ResultScore on bedside water-swallowing test of patients in observation group is significantly reduced after intervention (P<0.05). Score on bedside water-swallowing test is obviously lower in observation group than in control group (P<0.05). Score on bedside water-swallowing test of patients in control group is reduced, which is not significant. Albumin index in observation group has no obvious change after intervention, which is changed obviously in control group. There are 3 cases (3 times) of aspiration in observation group and 5 cases (8 times) in control group. ConclusionDiet intervention combined with deglutition training has better rehabilitation effect than single deglutition training for patients with deglutition disorders after stroke.

Key words:stroke; deglutition disorder; deglutition training; diet intervention; rehabilitation

作者簡介：樓巍敏(1977-),女,本科,主管護師,護士長.

收稿日期：2015-11-05

中圖分類號：R493

文獻標識碼：A

文章編號：1671-9875(2016)05-0413-04

浙江省衛(wèi)計委適宜技術成果轉化計劃，編號：2015ZHA002