超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯聯(lián)合氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛在腹腔鏡膽囊切除術(shù)的鎮(zhèn)痛效果觀察

董　敏，吳文春，曹雅軍，鄧孝楨，呂宏偉

湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬襄陽市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科(湖北 襄陽 441000)

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超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯聯(lián)合氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛在腹腔鏡膽囊切除術(shù)的鎮(zhèn)痛效果觀察

董敏，吳文春，曹雅軍，鄧孝楨，呂宏偉

湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬襄陽市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科(湖北 襄陽 441000)

【摘要】目的研究超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯(TAPB)聯(lián)合氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛在腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)的鎮(zhèn)痛效果。方法擇期行LC的38例患者隨機(jī)分為聯(lián)合組和對(duì)照組，每組各19例，兩組全麻誘導(dǎo)后超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)TAPB，手術(shù)開始前聯(lián)合組靜脈推注氫嗎啡酮10 μg/kg，對(duì)照組注射等量生理鹽水，記錄兩組患者拔管后1 h時(shí)Price-henry疼痛評(píng)分、躁動(dòng)分級(jí)以及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，觀察補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛藥的需要例數(shù)以及術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛(PICA)的按壓次數(shù)。結(jié)果聯(lián)合組患者Price-henry疼痛評(píng)分、躁動(dòng)評(píng)分明顯降低，PICA按壓次數(shù)明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；聯(lián)合組補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛藥的使用率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論TAPB聯(lián)合氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛有助于減輕LC患者圍術(shù)期疼痛，不影響鎮(zhèn)靜深度，安全性高、不良反應(yīng)較少，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】超聲引導(dǎo)；氫嗎啡酮；腹橫肌平面阻滯；腹腔鏡膽囊切除術(shù)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholesystectomy，LC)具有創(chuàng)傷輕、對(duì)全身臟器功能干擾小等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后鎮(zhèn)痛不足容易影響患者恢復(fù)，延長住院時(shí)間。圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛方案是聯(lián)合阿片類鎮(zhèn)痛藥、非甾體類抗炎藥以及區(qū)域阻滯等不同的鎮(zhèn)痛藥物和方法，通過多種機(jī)制獲得最佳止痛效果，減少單一藥物和方法的不良反應(yīng)[1]。超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯(transverses abdominis plane block，TAPB)能有效阻斷腹壁前側(cè)的感覺神經(jīng)，達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的；氫嗎啡酮是嗎啡的衍生物，主要作用于μ受體，鎮(zhèn)痛效力是嗎啡的8～10倍，不良反應(yīng)少，能達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果[2]。本研究觀察LC患者TAPB聯(lián)合氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬襄陽市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科2014年12月—2015年8月擬行LC的患者38例， ASAI～I(xiàn)II級(jí)，年齡25～66歲，平均(45.7±11.6)歲，平均體質(zhì)量指數(shù)19.3～30.7 kg/m2，排除注射部位感染、既往有阿片類/NSAIDS 藥物應(yīng)用史、精神類疾病史，隨機(jī)分為聯(lián)合組和對(duì)照組，其中聯(lián)合組19例，男13例，女性6 例，年齡28～66歲，平均(45.9±11.9)歲，體質(zhì)量指數(shù)(22.9±5.1)kg/m2，平均手術(shù)時(shí)間(59.7±9.1)min，術(shù)中輸液量(1 210.2±114.9)mL；對(duì)照組19例，男11 例，女性 8例，年齡25～65歲，平均(46.3±12.8)歲，平均體質(zhì)量指數(shù)(23.5±4.7)kg/m2，平均手術(shù)時(shí)間(63.2±9.8)min，術(shù)中輸液量(1 179.4±125.3)mL，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或者家屬簽署知情同意書，兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1麻醉方法常規(guī)禁食禁飲8 h，術(shù)前不用藥，入手術(shù)室后開放外周靜脈，監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓(NIBP)、心率(HR)、心電圖(ECG)以及血氧飽和度(SpO2)。采用統(tǒng)一靜脈誘導(dǎo)方案：咪唑安定(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)1140501)0.04 mg/kg ，丙泊酚(西安立邦制藥有限公司，批號(hào)1407111) 2.5 mg/kg，芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)1140412)4.0 μg/kg，羅庫溴銨(浙江仙居制藥股份有限公司，批號(hào)140603) 0.6 mg/kg。插管成功后機(jī)控通氣，保持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35～45 mmHg。術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚以及瑞芬太尼，間斷推注羅庫溴銨，維持BP及HR波動(dòng)不超過基礎(chǔ)值20%，術(shù)后均給予靜脈鎮(zhèn)痛：舒芬太尼100 μg加入生理鹽水至100 mL，背景劑量2 mL/h，患者自控鎮(zhèn)痛2 mL。

1.2.2TAPB采用Simens ACUX300超聲診斷儀，線陣探頭，頻率5～10 MHz。按照Hebbard等[3]介紹的方法進(jìn)行雙側(cè)TAP阻滯：患者仰臥位，常規(guī)消毒，超聲探頭用無菌保護(hù)套包裹，操作者戴無菌手套，超聲探頭與身體長軸垂直，放置于第12肋與髂嵴之間的側(cè)腹壁，掃描后由淺入深可顯示腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌三層肌肉(圖1)以及深部的腹腔內(nèi)容物影像，腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的筋膜間隙即為TAP，采用平面內(nèi)穿刺(圖2)，先注射2 mL生理鹽(肌層分離)，如見腹橫肌平面被撐開，則注射部位正確，回抽無血液，注射0.25% 羅哌卡因(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)1140702)20 mL，注藥過程中觀察到腹橫肌逐漸被藥液壓迫凸向腹腔方向，對(duì)照組采用同樣定位技術(shù)，注射等量生理鹽水。聯(lián)合組患者手術(shù)開始前15 min靜脈推注10 μg/kg 氫嗎啡酮(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)1140402)，對(duì)照組給與等量生理鹽水[4]。

1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn)所有患者手術(shù)結(jié)束后進(jìn)入麻醉后監(jiān)測(cè)治療室(postanesthesia care unit，PACU)，觀察拔管后1 h 時(shí)Price-henry 疼痛評(píng)分，0分：咳嗽時(shí)無疼痛；1分：咳嗽時(shí)有疼痛；2分：安靜時(shí)無痛，深呼吸有痛；3分：安靜狀態(tài)下有輕微疼痛，可以忍受；4分：安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受。躁動(dòng)評(píng)分，0分：安靜合作，無躁動(dòng)；1分：輕度煩躁，間斷呻吟；2分：中度煩躁，持續(xù)呻吟，需固定上肢；3分：中度躁動(dòng)及叫喊，試圖拔出引流管，需外力按壓四肢；Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，1分：不安靜，焦慮；2分：安靜合作，定向良好；3分：僅對(duì)指令有反應(yīng)；4分：輕叩眉間或強(qiáng)刺激反應(yīng)靈敏；5分：輕叩眉間或強(qiáng)刺激反應(yīng)遲鈍；6分：輕叩眉間或強(qiáng)刺激無反應(yīng)[5]。對(duì)鎮(zhèn)痛不足的患者靜脈注射曲馬多(佳木斯多多藥業(yè)有限公司，批號(hào)1405211211)50 mg/次，記錄需要進(jìn)行補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛治療的例數(shù)以及術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)按壓次數(shù)。

2結(jié)果

2.1相關(guān)鎮(zhèn)痛指標(biāo)比較與對(duì)照組相比，聯(lián)合組患者Price-henry疼痛評(píng)分、躁動(dòng)評(píng)分明顯降低，PICA按壓次數(shù)明顯減少(P<0.05)；對(duì)照組14例(73.7%)使用曲馬多，聯(lián)合組2例(10.5%)使用曲馬多，聯(lián)合組補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛藥的使用率明顯低于對(duì)照組(χ2=15.14，P<0.05)；兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1　兩組患者Price-henry疼痛評(píng)分、躁動(dòng)評(píng)分、

注：與對(duì)照組比較，*：P<0.05。

2.2不良反應(yīng)對(duì)照組中有1例患者因鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)較多出現(xiàn)頭暈、惡心等不適，停用后好轉(zhuǎn)；聯(lián)合組患者未見明顯不良反應(yīng)。

3討論

多模式鎮(zhèn)痛通過作用于疼痛病理生理機(jī)制的不同時(shí)相和不同靶位來達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，近年來在臨床上得到廣泛關(guān)注[6]。在LC術(shù)中，理想的鎮(zhèn)痛技術(shù)應(yīng)該阻斷包括軀體痛、內(nèi)臟痛在內(nèi)的所有傷害性刺激以及防治痛覺敏化等不良反應(yīng)。臨床上可以采用神經(jīng)阻滯、使用阿片類藥物以及非甾體類抗炎藥等措施達(dá)到以上目的。

外周神經(jīng)阻滯阻斷手術(shù)時(shí)傷害性刺激的傳導(dǎo)，避免中樞神經(jīng)敏化的形成，有助于防止痛覺過敏以及感覺異常的發(fā)生[7]。TAPB是將局麻藥注入腹壁外側(cè)腹橫肌和腹內(nèi)斜肌之間的神經(jīng)筋膜層，阻斷T 7～T12以及L1脊神經(jīng)根的終末枝，可用于所有腹部手術(shù)的麻醉與鎮(zhèn)痛[8]，對(duì)呼吸循環(huán)以及交感系統(tǒng)影響小，安全性高，作用確切，超聲引導(dǎo)可以清晰顯示腹壁各層組織結(jié)構(gòu)，動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)穿刺路徑，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)局麻藥物擴(kuò)散，提高阻滯的成功率和安全性，同時(shí)TAPB作為多模式鎮(zhèn)痛重要的組成成分，羅哌卡因等長效局麻藥的使用有助于獲得更穩(wěn)定、連續(xù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。諸多研究顯示，使用以羅哌卡因?yàn)橹鞯腡APB，在結(jié)腸癌、子宮切除等手術(shù)后均獲得可靠的鎮(zhèn)痛效果[9]。

氫嗎啡酮作為新型部分合成阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有起效快、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、鎮(zhèn)痛效果不封頂、代謝產(chǎn)物無活性、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)[10]，本研究手術(shù)開始前15 min靜脈推注氫嗎啡酮，其達(dá)峰值時(shí)間30～90 min，作用時(shí)間4～5 h，完全覆蓋腔鏡手術(shù)全程。氫嗎啡酮的這一藥理學(xué)特性可以起到良好的蘇醒期鎮(zhèn)痛作用，彌補(bǔ)術(shù)中所用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥物在蘇醒期的作用減弱或者消失后導(dǎo)致的不良后果。

本研究中，聯(lián)合使用TAPB以及氫嗎啡酮的患者蘇醒期Price-henry評(píng)分、躁動(dòng)評(píng)分明顯降低，對(duì)補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛藥的需求以及PICA按壓次數(shù)明顯減少，說明聯(lián)合使用可以減輕LC術(shù)后的疼痛不適，增加患者舒適度，不影響鎮(zhèn)靜程度，安全性高，為LC的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛提供新的模式。

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責(zé)任編輯：艾茜

Preemptive Analgesic of Ultrasound-guided Transverses Abdominis Plane Block Combined with Hydromorphone in Patients Undergoing Laparoscopic Cholesystectomy

Dong Min,Wu Wenchun,Cao Yajun,Deng Xiaozhen,Lyu Hongwei

(DepartmentofAnesthesia,XiangyangHospitalofTraditionalChineseMedicine,Xiangfan441000,China)

【Abstract】Objective To assess the clinical effect of ultrasound-guided transverses abdominis plane block(TAPB) combined with hydromorphone in patients undergoing laparoscopic cholesystectomy(LC).Methods Totally 38 patients who underwent LC were assinged into control group and combine group randomly (n=19).Ultrasound-guided TAPB was practiced after general anesthesia induction and 10 μg/kg hydromorphone was injected before surgery in combine group;The normal saline was injected in control group.The Price-henry pain score,postoperative agitation score and Ramsay score were recored 1h after extubation;The number of postoperative rescue analgesic and compressin number of PICA were recorded as well.Results The Price-henry pain score, postoperative agitation score and compressin number of PCIA in combine group were less than those of control group(P<0.05);Compared with control group,the number of postoperative rescue analgesic in combine group was decreased obviously(P<0.05);But there was no significant difference in the Ramsay score between the two groups(P>0.05).Conclusion The preemptive analgesic of ultrasound-guided TAPB combined with hydromorphone can meet the needs of patients, enhance the comfort after surgry and improve patient's satisfaction.

【Key words】ultrasound-guided; Hydromorphone; TAPB；LC

作者簡(jiǎn)介董敏(1977- )，女，湖北天門人，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：臨床麻醉。

【中圖分類號(hào)】R657.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1008-8164(2016)01-0032-03

收稿日期：2015-10-24