藥品零差率在醫(yī)院的實(shí)施及成效

金萍妹

摘要：ZJ省自2014年4月1日起實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院改革全覆蓋，同步推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度、財(cái)政投入保障政策、醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制“五環(huán)聯(lián)動(dòng)”改革。本文分析了省級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整情況、“藥品零差率”改革的實(shí)施情況及成效，提出了要進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)類收費(fèi)價(jià)格，降低藥品特別是進(jìn)口藥品與衛(wèi)生材料的價(jià)格，并在各環(huán)節(jié)加強(qiáng)監(jiān)督管理的建議。

關(guān)鍵詞：藥品零差率 醫(yī)院 實(shí)施 成效

2011年9月，ZJ省啟動(dòng)以實(shí)施藥品零差率、破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制為切入點(diǎn)的縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革，同步推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度、財(cái)政投入保障政策、醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制“五環(huán)聯(lián)動(dòng)”改革，經(jīng)過兩年半的改革試點(diǎn)，于2014年4月1日零時(shí)正式啟動(dòng)，這標(biāo)志著ZJ省成為全國(guó)范圍內(nèi)第一個(gè)實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院改革全覆蓋的省份。經(jīng)過兩年的省級(jí)公立醫(yī)院改革運(yùn)行，取得了較好的成效。

通過醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整，提高了醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值，優(yōu)化了醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)；通過醫(yī)療保險(xiǎn)支付與服務(wù)價(jià)格調(diào)整的聯(lián)動(dòng)，確保不增加患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)；通過財(cái)政的激勵(lì)獎(jiǎng)補(bǔ)政策確保醫(yī)院在醫(yī)療調(diào)價(jià)不能彌補(bǔ)原藥品差價(jià)的情況下根據(jù)考核財(cái)政給予一定的補(bǔ)償，提高了財(cái)政對(duì)醫(yī)院的保障水平，確保醫(yī)院的可持繼發(fā)展；通過衛(wèi)生行政部門的綜合監(jiān)管，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院的各項(xiàng)管理，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)；通過醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理，進(jìn)一步提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力和病人的滿意度。

一、省級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整情況

ZJ省級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整依據(jù)浙價(jià)醫(yī)[2014]63號(hào)精神，堅(jiān)持總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、綜合配套、同步實(shí)施、統(tǒng)一政策、適當(dāng)兼顧的基本原則，以達(dá)到患者負(fù)擔(dān)不增、醫(yī)保資金保障、醫(yī)院健康運(yùn)行的最終目的。

為了不增加患者實(shí)際醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，要求同步推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，因?qū)嵭兴幤妨悴盥识{(diào)整的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，按規(guī)定納入醫(yī)保基金支付范圍的，醫(yī)院按政策即時(shí)更新醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保參保人員醫(yī)療費(fèi)用按時(shí)結(jié)算。

（一）調(diào)價(jià)總體情況

省級(jí)公立醫(yī)院銷售的所有藥品（中藥飲片除外）實(shí)行按進(jìn)價(jià)“零差率”銷售，同時(shí)調(diào)整診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、病理服務(wù)價(jià)格。

根據(jù)調(diào)整價(jià)格政策，公立醫(yī)院實(shí)行藥品零差率銷售后，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整與醫(yī)保、衛(wèi)生、財(cái)政政策同步，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整總量不超過藥品綜合差價(jià)的90%，通過調(diào)整體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價(jià)值的項(xiàng)目?jī)r(jià)格，彌補(bǔ)約90%的藥品差價(jià)，其他10%通過醫(yī)院加強(qiáng)精細(xì)化管理進(jìn)行內(nèi)部消化。對(duì)就醫(yī)影響較大的血液透析治療、血液濾過、連續(xù)性血液凈化等項(xiàng)目?jī)r(jià)格不做調(diào)整，體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性，提高群眾滿意度。在省級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的價(jià)格調(diào)整中，手術(shù)費(fèi)根據(jù)手術(shù)類別（1-5類）分別按0%、10%、23%、35%、50%幅度調(diào)整，肝、腎、心臟移植手術(shù)按100%幅度調(diào)整，口腔手術(shù)按15%幅度調(diào)整，中醫(yī)診療按35%幅度調(diào)整。

（二）具體調(diào)價(jià)情況

（1）診查費(fèi)（含掛號(hào)費(fèi)、藥事服務(wù)成本）：普通門診診查費(fèi)（門急診留觀診查費(fèi)）10元/次，住院診查費(fèi)15元/日。

（2）護(hù)理費(fèi)：等級(jí)護(hù)理費(fèi)20元/日，特級(jí)護(hù)理費(fèi)5元/小時(shí)，精神病護(hù)理35元/日，其他護(hù)理費(fèi)相應(yīng)調(diào)整，按次計(jì)費(fèi)的按特級(jí)護(hù)理費(fèi)調(diào)整幅度調(diào)整。

（3）治療費(fèi)（包括病理檢查、精神心理衛(wèi)生檢查、康復(fù)檢查評(píng)定收費(fèi)）：按平均30%幅度調(diào)整，其中口腔科治療、物理治療與康復(fù)項(xiàng)目按10%幅度調(diào)整；介入治療按25%幅度調(diào)整；放射治療、血液透析、血液濾過、連續(xù)性血液凈化、血液及淋巴系統(tǒng)治療、血液病毒滅活等項(xiàng)目?jī)r(jià)格不做調(diào)整。

（4）手術(shù)費(fèi)：平均按30%幅度調(diào)整，其中口腔手術(shù)按15%幅度調(diào)整，中醫(yī)及民族醫(yī)診療類項(xiàng)目按35%幅度調(diào)整。

（5）病理費(fèi)：平均按30%幅度調(diào)整。實(shí)施藥品零差率后，筆者所在醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)價(jià)后與調(diào)價(jià)前比較，診查費(fèi)增長(zhǎng)218%，護(hù)理費(fèi)增長(zhǎng)110.9%，治療費(fèi)增長(zhǎng)6.8%，手術(shù)費(fèi)增長(zhǎng)32%，病理費(fèi)增長(zhǎng)30%，根據(jù)2014年數(shù)據(jù)分析，總體補(bǔ)償率在80%左右。

二、各相關(guān)部門聯(lián)動(dòng)積極推進(jìn)、保證目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)

（一）衛(wèi)生主管部門

（1）加強(qiáng)藥品、材料的采購(gòu)和使用管理，藥品實(shí)行集中采購(gòu)，并從2015年下半年開始在集中采購(gòu)的基礎(chǔ)上根據(jù)各醫(yī)院采購(gòu)量情況進(jìn)行二次詢價(jià)，開展用藥陽光公示；對(duì)介入、骨科耗材、高分子材料等進(jìn)行集中采購(gòu)，放射膠片等材料實(shí)施陽光采購(gòu)，2016年又著手對(duì)外科的吻合器、防粘連材料等實(shí)行集中采購(gòu)。

（2）對(duì)各醫(yī)院的門診及住院均次費(fèi)用進(jìn)行考核，從2010年開始將均次費(fèi)用納入單位考核。

（3）推進(jìn)臨床路徑，實(shí)行各大醫(yī)院檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)等管理措施。

（4）開展對(duì)各大醫(yī)院的巡察工作，加大對(duì)各醫(yī)院在人、財(cái)、物管理的監(jiān)管力度。

（二）財(cái)政部門

（1）財(cái)政加大對(duì)公立醫(yī)院的投入力度。筆者所在醫(yī)院2014、2015兩年財(cái)政投入較2013年分別增長(zhǎng)91.15%、84.48%，其中因?qū)嵤┧幤妨悴盥识度氲募?lì)獎(jiǎng)補(bǔ)資金分別為905萬元、702萬元。

（2）制定綜合改革補(bǔ)償辦法，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的考核。2014年與省衛(wèi)計(jì)委聯(lián)合印發(fā)《ZJ省省級(jí)醫(yī)院綜合改革財(cái)政補(bǔ)償調(diào)節(jié)辦法》（浙財(cái)社[2014]69號(hào)），對(duì)省級(jí)醫(yī)院實(shí)施藥品零差率、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革形成的政策性凈減收部分，納入財(cái)政補(bǔ)償和調(diào)節(jié)范圍，同時(shí)建立績(jī)效考核機(jī)制，實(shí)施激勵(lì)獎(jiǎng)補(bǔ)，激勵(lì)獎(jiǎng)補(bǔ)與工作量、藥品、衛(wèi)生材料、檢查、檢驗(yàn)占醫(yī)療收入比的控制與管理掛鉤（考核期限2014年-2016年）。

（三）醫(yī)保部門

H市醫(yī)保從2010年開始對(duì)醫(yī)院實(shí)行總額預(yù)算管理，采取均次費(fèi)用與人次人頭比控制相結(jié)合的控費(fèi)政策，對(duì)因?qū)嵤┧幤妨悴盥识{(diào)整的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格全部納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。從2015年開始將易瑞沙、赫賽汀等8種貴重腫瘤治療藥納入大病保險(xiǎn)支付范圍，減輕醫(yī)保病人的負(fù)擔(dān)。2016年將對(duì)部分病種實(shí)行按病種付費(fèi)試點(diǎn)。

（四）醫(yī)院管理部門

（1）對(duì)各業(yè)務(wù)科室實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，將平均住院日、藥占比、衛(wèi)生材料占比、均次費(fèi)用、病人滿意度等考核指標(biāo)下達(dá)到各科室，并將考核結(jié)果在院內(nèi)網(wǎng)公示，與績(jī)效獎(jiǎng)掛鉤。

（2）加大醫(yī)院的信息化投入，將物價(jià)及醫(yī)保政策轉(zhuǎn)化為計(jì)算機(jī)語言，將信息化管控手段前移到醫(yī)師診間系統(tǒng)，明確違反物價(jià)及醫(yī)保政策的行為通過信息化管控措施予以杜絕或減少。加大對(duì)臨床合理用藥的信息化管理力度，共設(shè)置8級(jí)限制134條規(guī)則，6級(jí)提醒153條規(guī)則，對(duì)于超藥品說明書及腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南（中國(guó)版）適應(yīng)癥范圍用藥的設(shè)置8級(jí)限制，通過信息鎖定避免臨床醫(yī)師的不合理用藥現(xiàn)象。

（3）藥師深入病區(qū)參與查房指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理用藥，定期進(jìn)行處方及醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)等。

三、醫(yī)院的改革成效

根據(jù)省衛(wèi)計(jì)委2010年核定筆者所在醫(yī)院的門診、住院均次費(fèi)用考核指標(biāo)，筆者所在醫(yī)院近三年相關(guān)數(shù)據(jù)完成情況如表1所示。

根據(jù)省財(cái)政廳與省衛(wèi)計(jì)委2014年核定的每百元醫(yī)療收入中藥品收入、衛(wèi)生材料收入、檢查收入、檢驗(yàn)收入及四項(xiàng)合計(jì)收入占比考核指標(biāo)，筆者所在醫(yī)院近三年相關(guān)數(shù)據(jù)完成情況如表2所示。

（一）醫(yī)院的服務(wù)能力得到了快速的提升

門診人次較2013年分別增長(zhǎng)10.34%、14.95%；出院人次較2013年分別增長(zhǎng)14.48%、30.09%；手術(shù)人次較2013年分別增長(zhǎng)30.74%、43%。

（二）各項(xiàng)考核指標(biāo)得到了較好的完成

近兩年來，四項(xiàng)考核指標(biāo)除衛(wèi)生材料較2013年有一定的增長(zhǎng)沒能完成省財(cái)政廳與省衛(wèi)計(jì)委核定的考核要求外，其余三項(xiàng)指標(biāo)及四項(xiàng)合計(jì)指標(biāo)均較2013年下降并完成既定的考核目標(biāo)，近兩年通過財(cái)政考核給予醫(yī)院1607萬元的專項(xiàng)激勵(lì)獎(jiǎng)補(bǔ)資金。

（三）均次費(fèi)用增長(zhǎng)得到了較好的控制

2014年和2015年，門診均次費(fèi)用分別較2013年增長(zhǎng)5.20%、12.14%，較2010年制定的控制目標(biāo)分別增長(zhǎng)7.8%、14.95%；出院均次費(fèi)用分別較2013年增長(zhǎng)2.36%、6.42%，較2010年制定的控制目標(biāo)分別增長(zhǎng)5.69%、9.88%。

（四）病人滿意度持續(xù)保持在較高的水平

近兩年的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，病人滿意度持續(xù)保持在95%以上。

材料近兩年在每百元醫(yī)療收入中占比提高的主要原因是由于手術(shù)病人的快速增長(zhǎng)。門診及出院均次費(fèi)用較2013年有一定增長(zhǎng)的主要原因：一是由于從2014年開始醫(yī)院為了減輕病房壓力，引導(dǎo)病人在門診開展化療，導(dǎo)致門診和出院均次費(fèi)用同時(shí)增長(zhǎng)；二是醫(yī)保政策調(diào)整的影響，2015年ZJ省醫(yī)保將易瑞沙、赫賽汀等8種貴重腫瘤治療藥納入大病保險(xiǎn)支付范圍，使原來沒有條件而放棄治療的病人得到了及時(shí)的治療，根據(jù)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2015年因該政策的實(shí)施而導(dǎo)致每人次門診、出院費(fèi)用分別較2014年增加了40.63元、417.25元。

四、存在的問題與建議

（一）實(shí)施中存在的主要問題

（1）本次改革的標(biāo)準(zhǔn)以彌補(bǔ)藥品差價(jià)為主要依據(jù)，未能充分考慮物價(jià)水平，人力成本上漲，以及醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目的推廣和應(yīng)用等因素，醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值還未能得到較好的體現(xiàn)。

（2）藥品、衛(wèi)生材料在流通領(lǐng)域的改革涉及不深，特別是進(jìn)口藥品、衛(wèi)生材料價(jià)格還是太高。

（二）建議

（1）不斷探索完善藥品、材料定價(jià)與采購(gòu)機(jī)制，并逐步建立藥品、耗材從出廠價(jià)（到岸價(jià)）到最終銷售價(jià)的跟蹤監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，來降低藥品與衛(wèi)生材料（特別是進(jìn)口藥品、材料）價(jià)格。

（2）不斷完善醫(yī)保支付制度，通過對(duì)支付范圍、支付比例的差異化管理來控制輔助藥品、材料在臨床的不合理使用。

（3）建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，并鼓勵(lì)新技術(shù)及新項(xiàng)目的開展。

（4）加強(qiáng)醫(yī)保、物價(jià)、衛(wèi)生主管部門、醫(yī)院的信息共享，利用信息化手段，積極有效監(jiān)控參保人員住院自費(fèi)率、藥占比、均次費(fèi)用、平均住院日，復(fù)診率、人次人頭比、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、手術(shù)和擇期手術(shù)率等相關(guān)指標(biāo)，為完善各項(xiàng)政策和加強(qiáng)管理提供依據(jù)。

（作者單位：浙江省腫瘤醫(yī)院）